PANCREATITES PANCREATITES AIGUESAIGUES

C’est un syndrome abdominal aigu déterminé par C’est un syndrome abdominal aigu déterminé par l’auto-digestion de la glande pancréatiquel’auto-digestion de la glande pancréatique

- aboutissant à la constitution de - aboutissant à la constitution de foyers foyers nécrotico-hémorragiquesnécrotico-hémorragiques

- avec épanchement de la cavité péritonéale - avec épanchement de la cavité péritonéale d’un d’un liquide séro-hématique toxiqueliquide séro-hématique toxique et et

- une atteinte des viscères nobles par une - une atteinte des viscères nobles par une véritable véritable toxémie enzymatiquetoxémie enzymatique

Rares en pathologie d’urgences abdominales, elles se Rares en pathologie d’urgences abdominales, elles se caractérisent par:caractérisent par:

la gravité du pronostic des formes nécrosantesla gravité du pronostic des formes nécrosantes

CAUSES CAUSES ET ET

MECANISMESMECANISMES

A l’état physiologique, A l’état physiologique, les enzymes du suc les enzymes du suc

pancréatique sont présentes dans la cellule pancréatique sont présentes dans la cellule acinaireacinaire sous forme inactivesous forme inactive (le TRYPSINOGENE (le TRYPSINOGENE étant contenu dans les grains de zymogène).étant contenu dans les grains de zymogène).

Ces enzymes deviennent seulement actives dans Ces enzymes deviennent seulement actives dans la lumière intestinale lorsque le trypsinogène est la lumière intestinale lorsque le trypsinogène est activé en TRYPSINE sous l’effet de l’entérokinase.activé en TRYPSINE sous l’effet de l’entérokinase.

Dans les pancréatites aigues, Dans les pancréatites aigues, l’alcool et la lithiase l’alcool et la lithiase biliaire se comportent comme des facteurs biliaire se comportent comme des facteurs déclenchant.déclenchant.

L’alcoolL’alcool, en augmentant la viscosité du suc , en augmentant la viscosité du suc pancréatique, entraînerait la formation de pancréatique, entraînerait la formation de bouchons protéiques avec comme bouchons protéiques avec comme conséquence une inflammation localeconséquence une inflammation locale et une et une augmentation des pressions en amontaugmentation des pressions en amont

Le calculLe calcul en augmentant la pression intra- en augmentant la pression intra-canalaire et en favorisant la rétro-diffusion du canalaire et en favorisant la rétro-diffusion du suc pancréatiquesuc pancréatique

La conséquence est l’activation prématurée La conséquence est l’activation prématurée du trypsinogène en trypsinedu trypsinogène en trypsine

alcool

Calcul

Ainsi:Ainsi:

1.1. L’alcool L’alcool et et le calculle calcul augmenterait la augmenterait la pressionpression intra-canalaireintra-canalaire

2.2. Avec Avec activation du trypsinogène en activation du trypsinogène en trypsinetrypsine

3.3. Issue des sucs pancréatiquesIssue des sucs pancréatiques hors des hors des canaux excréteurs et leur activationcanaux excréteurs et leur activation

4.4. Entraînant une Entraînant une autodestructionautodestruction par par digestion enzymatique d’une partie plus ou digestion enzymatique d’une partie plus ou moins importante du pancréasmoins importante du pancréas

DIAGNOSTIC POSITIFDIAGNOSTIC POSITIF

1. DOULEUR:1. DOULEUR:

- - abdominale aigue, épigastrique, avec abdominale aigue, épigastrique, avec irradiation dorsale soulagée par l ’anté-irradiation dorsale soulagée par l ’anté-flexionflexion (chien de fusil) (chien de fusil)

- accompagnée de nausées et vomissements- accompagnée de nausées et vomissements

- l’examen abdominal souvent pauvre mais - l’examen abdominal souvent pauvre mais discordant +++discordant +++

2. BIOLOGIE:2. BIOLOGIE:

- - amylasémie amylasémie (précoce), (précoce), amylasurie +++amylasurie +++

- - lipasémielipasémie et trypsine sérique et trypsine sérique

Une amylasémie très élevée est en faveur d’une Une amylasémie très élevée est en faveur d’une origine biliaireorigine biliaire

- l’hyperleucocytose neutrophyle- l’hyperleucocytose neutrophyle

3. ASP + Radiographie THORACIQUE:3. ASP + Radiographie THORACIQUE:

- - Iléus réflexeIléus réflexe régional régional- CalcificationsCalcifications dans la région pancréatique dans la région pancréatique- Absence de pneumo-péritoine+++Absence de pneumo-péritoine+++- Parois Parois épanchement pleural de la base gaucheépanchement pleural de la base gauche

4. L’ECHOGRAPHIE:4. L’ECHOGRAPHIE: (diagnostic et étiologie) (diagnostic et étiologie)

- souvent gênée par la distension gazeuse, peut - souvent gênée par la distension gazeuse, peut montrermontrer

- une - une lithiase biliaire+++lithiase biliaire+++

- un épanchement péritonéal- un épanchement péritonéal

Poussée de pancréatite aigue sur pancréatite chronique, dilatation Poussée de pancréatite aigue sur pancréatite chronique, dilatation moniliforme du Wirsung, thrombose portalemoniliforme du Wirsung, thrombose portale

5. TDM:5. TDM: (angio-scan) valeur diagnostic et pronostic,(angio-scan) valeur diagnostic et pronostic,

il est surtout indiqué en urgence en cas de doute, il est surtout indiqué en urgence en cas de doute, sinon, réalisé à la 48sinon, réalisé à la 48èmeème heure ++ heure ++

- - il montre:il montre: . PO: augmentation de volume, hypodense. PO: augmentation de volume, hypodense

. PANH: la nécrose. PANH: la nécrose (zone ne se rehaussant (zone ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste, + 3cm ou pas après injection de produit de contraste, + 3cm ou

+ 30% du parenchyme)+ 30% du parenchyme) . Des coulées de nécroses extra-. Des coulées de nécroses extra-

pancréatiques et rétro-péritonéalespancréatiques et rétro-péritonéales . Une infection de la nécrose. Une infection de la nécrose (présence de (présence de

bulles d’air en son sein)bulles d’air en son sein)

- - il permet: il permet: . d’évaluer le %. d’évaluer le % de nécrose de nécrose et la et la stadificationstadification

Pancréatite oedémateuse

P. aigue nécrotico-hémorragique

Pancréatite aigue avec nécrose surinfectée

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ETIOLOGIQUE

Les 2 principales causes de pancréatites Les 2 principales causes de pancréatites sont sont l’alcooll’alcool et la et la lithiase biliairelithiase biliaire: elles : elles

représentent 90% des causes de représentent 90% des causes de pancréatites aigues en France…pancréatites aigues en France…

1.1. LA LITHIASE BILIAIRE:LA LITHIASE BILIAIRE: 50% 50%- c’est volontiers une femme, plus de 50 ans- c’est volontiers une femme, plus de 50 ans

- ALAT: augmentation précoce et transitoire- ALAT: augmentation précoce et transitoire

- PAL et bilirubine augmentées- PAL et bilirubine augmentées

- - Amylasémie et amylasurie très élévéesAmylasémie et amylasurie très élévées

- - rechercher et traiter immédiatement une rechercher et traiter immédiatement une lithiase de la voie biliaire principale +++lithiase de la voie biliaire principale +++

(écho, TDM, écho-endoscopie, (écho, TDM, écho-endoscopie,

bili-IRM puis CPRE)bili-IRM puis CPRE)

Calcul cholédocien enclavé avec reflux cholédocien majeur

Lithiase du bas cholédoque, dilatation wirsungienne avec calcifications

2. L’ALCOOLISME CHRONIQUE2. L’ALCOOLISME CHRONIQUE: : 40%40%

Il s’agit le plus souvent de poussées de Il s’agit le plus souvent de poussées de pancréatite aigue sur pancréatite chroniquepancréatite aigue sur pancréatite chronique

La PA survient donc sur un pancréas déjà La PA survient donc sur un pancréas déjà malade (voire très « fatigué »)malade (voire très « fatigué »)

Poussée de PA sur PC: calcifications intra- et extra-canalaire

3. 3. LA PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE:LA PANCREATITE AIGUE IDIOPATHIQUE: 10%10%- lorsque la cause est indéterminée, il faut se méfier - lorsque la cause est indéterminée, il faut se méfier d’une d’une petite tumeur intra-canalairepetite tumeur intra-canalaire, répéter les , répéter les examens et surveiller les nouveaux épisodes de PA. examens et surveiller les nouveaux épisodes de PA. - le diagnostic est habituellement celui - le diagnostic est habituellement celui d’une micro-d’une micro-lithiase.lithiase.

4. 4. LES PANCREATITES IATROGENES:LES PANCREATITES IATROGENES: 2% 2%- aziathropine, furosémide, tétracyclines, - aziathropine, furosémide, tétracyclines, érythromycine, cimétidineérythromycine, cimétidine- (- (+++) post-instrumentales (CPRE), post-opératoires+++) post-instrumentales (CPRE), post-opératoires

5. 5. LES PANCREATITES METABOLIQUES:LES PANCREATITES METABOLIQUES:- hypercalcémie et hypertriglycéridémie++ - hypercalcémie et hypertriglycéridémie++

6.6. LES PANCREATITES INFECTIEUSES:LES PANCREATITES INFECTIEUSES:- - oreillonsoreillons, rubéole, ascaris MICI, rubéole, ascaris MICI

7. 7. LES PANCREATITES OBSTRUCTIVES:LES PANCREATITES OBSTRUCTIVES:- penser à l’- penser à l’ampullomeampullome et aux et aux tumeurs intra-tumeurs intra-canalairescanalaires papillaires ou mucineuses, cancer papillaires ou mucineuses, cancer

8. 8. IL RESTEIL RESTE::

- les P A génétiques- les P A génétiques

- les P A dysimmunitaires- les P A dysimmunitaires

Résumons-nous:Résumons-nous:

Clinique: Clinique: douleur pancréatique typiquedouleur pancréatique typique

Biologie: Biologie: AmylasémieAmylasémie, , amylasurieamylasurie, , lipasémielipasémie

Imagerie: importance du Imagerie: importance du scanner scanner (48(48èmeème H) H)

Étiologie dominée par la Étiologie dominée par la lithiaselithiase et et l’alcooll’alcool

Gravité de la PA sur PCGravité de la PA sur PC par rapport à la par rapport à la pancréatite lithiasiquepancréatite lithiasique

LES CRITERESLES CRITERES DE GRAVITE DE GRAVITE

1. Le terrain et les défaillances viscérales1. Le terrain et les défaillances viscérales2. CRP élevée (+15O) à 48H2. CRP élevée (+15O) à 48H3. Le score bio-clinique de RANSON à 48H3. Le score bio-clinique de RANSON à 48H4. La classification TDM de BALTHAZAR, 4. La classification TDM de BALTHAZAR,

à 48H à 48H

Le score de RANSON:Le score de RANSON:

à l’admissionà l’admission pendant les 48Hpendant les 48H G G glycémie sup 11mM glycémie sup 11mM BB chute des bases sup 4mM chute des bases sup 4mM

A A âge + 55 âge + 55 OO PaO2 inf 6O PaO2 inf 6O

LL leucocytes + 16OOO leucocytes + 16OOO UU urée sup 1,8 mM urée sup 1,8 mM

L L LDH sup 350 U/L LDH sup 350 U/L CC calcémie inf 2 mM calcémie inf 2 mM

AA SGOT sup 250 U/L SGOT sup 250 U/L H H chute hématocrite sup 10%chute hématocrite sup 10%

EE eau séquestrée sup à 6 L eau séquestrée sup à 6 L

= pancréatite aigue grave si 3 critères ou = pancréatite aigue grave si 3 critères ou plus sont réunis… plus sont réunis…

le risque de décès est = à 33%le risque de décès est = à 33%

La classification de BALTHAZARLa classification de BALTHAZAR (gravité D et E) (gravité D et E)

Basée sur le TDM abdominal avec injection de produit de contraste durant Basée sur le TDM abdominal avec injection de produit de contraste durant 48H.48H.

- Il permet de suivre l’évolution de la PA,Il permet de suivre l’évolution de la PA,- De différencier oedème et nécrose (défaut de rehaussement du De différencier oedème et nécrose (défaut de rehaussement du

parenchyme après injection)parenchyme après injection)- De préciser l’extension de la nécroseDe préciser l’extension de la nécrose- De mettre en évidence une collection, et de De mettre en évidence une collection, et de - Guider la ponction pour découvrir une surinfection de la nécroseGuider la ponction pour découvrir une surinfection de la nécrose

A = Pc normalA = Pc normal

B = Pc élargie (diffus ou localisé) B = Pc élargie (diffus ou localisé)

C = B+ inflammation de la graisse péri-pancréatiqueC = B+ inflammation de la graisse péri-pancréatique

D = 1 coulée péri-pancréatiqueD = 1 coulée péri-pancréatique

E = + d’1 coulée avec bulle de gaz (infection) E = + d’1 coulée avec bulle de gaz (infection)

Morbidité et mortalité élevée pour les stades D et E +++Morbidité et mortalité élevée pour les stades D et E +++

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

se voient dans les formes sévèresse voient dans les formes sévères

la mortalité globale est de 10%:la mortalité globale est de 10%:

- 1% dans les formes oedémateuses - 1% dans les formes oedémateuses - 40% des les formes nécrotique graves - 40% des les formes nécrotique graves

LES COMPICATIONS GENERALESLES COMPICATIONS GENERALES

1.1. État de choc et CIVDÉtat de choc et CIVD

2.2. Les défaillances multi-viscérales: SDRA, Les défaillances multi-viscérales: SDRA, insuffisance rénale, pulmonaire, hépatiqueinsuffisance rénale, pulmonaire, hépatique

3.3. Dénutrition (protéolyse musculaire)Dénutrition (protéolyse musculaire)

4.4. Installation d’un diabète en cas de nécrose étendue Installation d’un diabète en cas de nécrose étendue (insulino-dépendant)(insulino-dépendant)

LES COMPLICATIONS LOCALESLES COMPLICATIONS LOCALES1. L’infection de la nécrose +++1. L’infection de la nécrose +++

- suspectée devant - suspectée devant l’aggravation du tableaul’aggravation du tableau (fièvre, baisse (fièvre, baisse EG, choc), et la montée de l’hyper-leucocytose et CRPEG, choc), et la montée de l’hyper-leucocytose et CRP

- le diagnostic est porté par la - le diagnostic est porté par la ponction sous TDM des ponction sous TDM des coulées de nécrose avec étude microbiologiquecoulées de nécrose avec étude microbiologique

- elle impose - elle impose drainage + ATBdrainage + ATB

2. Les abcès pancréatiques:2. Les abcès pancréatiques:- suspectés sur un syndrome de suppuration profonde- suspectés sur un syndrome de suppuration profonde

3. Complications rares:3. Complications rares:

- fistules pancréatiques, hémorragies- fistules pancréatiques, hémorragies

4. L’apparition des pseudo-kystes4. L’apparition des pseudo-kystes est plus est plus tardive (3tardive (3èmeème semaine) semaine)

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

Éliminer une affection médicale:Éliminer une affection médicale:

- IDM +++- IDM +++

- embolie pulmonaire- embolie pulmonaire

Éliminer une affection chirurgicale:Éliminer une affection chirurgicale:

- une occlusion haute du grêle- une occlusion haute du grêle

- une perforation d’ulcère- une perforation d’ulcère

- un infarctus mésentérique- un infarctus mésentérique

TRAITEMENTTRAITEMENT

1 - 1 - ne peut se concevoir qu’en centre ne peut se concevoir qu’en centre spécialisé ou USIspécialisé ou USI

2 - nécessite une surveillance 2 - nécessite une surveillance pluriquotidienne pour déceler et pluriquotidienne pour déceler et traiter une complicationtraiter une complication

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

1. Des désordres généraux:1. Des désordres généraux:- lutter contre le choc et l’hypovolémie- lutter contre le choc et l’hypovolémie- lutter contre la douleur (AINS et salicylés - lutter contre la douleur (AINS et salicylés contre-indiqués)contre-indiqués)- lutter contre l’infection (ATB)- lutter contre l’infection (ATB)

2. Des problèmes locaux:2. Des problèmes locaux: - mise au repos du tube digestif (jeune+SG)- mise au repos du tube digestif (jeune+SG)- lutter contre la dénutrition grâce à une - lutter contre la dénutrition grâce à une nutrition artificiellenutrition artificielle (entérale +++ ou (entérale +++ ou parentérale)parentérale)

TRAITEMENT INTERVENTIONNELTRAITEMENT INTERVENTIONNEL

1. Si surinfection de la nécrose pancréatique:1. Si surinfection de la nécrose pancréatique:- drainage per-cutané sous écho ou chirurgical- drainage per-cutané sous écho ou chirurgical

2. Si confirmation de PA biliaire:2. Si confirmation de PA biliaire:- sphinctérotomie endoscopique en urgence +++- sphinctérotomie endoscopique en urgence +++

- cholécystectomie 6 semaines après- cholécystectomie 6 semaines après

3. Si apparition d’un pseudo-kyste compliqué:3. Si apparition d’un pseudo-kyste compliqué: - drainage interne par voie endoscopique ou chirurgicale - drainage interne par voie endoscopique ou chirurgicale