INFERTILITE ET DESIR DE GROSSESSE A 40 ANS:...

R.Cabry, P.Merviel

Médecine de la Reproduction

CHU Amiens

DIAGNOSTIC PRE-IMPLANTATOIRE, Quand la génétique et l’ AMP se rencontrent à la pointe des avancées scientifiques

« Diagnostic biologique à partir des cellules prélevées sur un embryon in vitro »

Article L.2131-4 CSP

DEFINITION DU DPI

HISTORIQUE DU DEVELOPPEMENT DU DPI ET DISPOSITIONS REGLEMENTAIRES EN FRANCE

Les premiers DPI, Equipe anglaise d’Handyside

1990

Détermination du sexe embryonnaire

par amplification de fragments

spécifiques du chr Y

(maladie liée à l’X)

1992

Première naissance dans le cadre

d’une mucoviscidose

Autorisation du DPI en France

Loi de bioéthique du 29 juillet 1994

relative « au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal »

a autorisé en France la pratique du diagnostic préimplantatoire dans des conditions strictes (Code de la Santé Publique)

En France, la loi définie strictement le DPI (1)

1. Diagnostic réservé aux couples ayant « une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

2. Attestation de ce risque par un médecin exerçant son activité dans un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal (CPDPN).

3. Identification préalable chez l’un ou chez les deux membre(s) du couple de la ou des anomalie(s) responsables de la maladie en cause.

4. Recherche de l’anomalie génétique susceptible d’être transmise, ainsi que les moyens de la prévenir ou de la traiter, excluant tout dépistage en matière de DPI.

5. Information du couple du déroulement de la procédure et du degré de fiabilité des analyses.

6. Recueil du consentement écrit des deux membres du couple à la réalisation de ce diagnostic.

En France, la loi définie strictement le DPI (2)

7. Réalisation dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet, autorisation délivrée par la Commission Nationale de Médecine et de Biologie de la Reproduction et du Diagnostic Prénatal, commission qui sera incluse dans l’Agence de la Biomédecine à partir de la révision du 6 août 2004 de la loi.

8 Présentation d’un rapport annuel d’activité par les établissements autorisés.

En France, la loi définie strictement le DPI (3)

« L’homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, et consentir préalablement au transfert des embryons »

Les conditions légales de recours au DPI sont les mêmes que celles pour l’AMP

HISTORIQUE DU DPI EN France (1)

• Loi du 29 juillet 1994

• Décret d’application paru en 1998

• 2 centres autorisés en France en 1999

Antoine Béclère/ Necker et CHU Strasbourg

• 1 centre autorisé en 2000: CHU Montpellier

• Nouveau centre (2013, 2014?): CHU NANTES

HISTORIQUE DU DPI EN France (2)

Première naissance française par DPI

en 2000

Risque familial de déficit en OCT (Ornithine Carbamyl Transférase, enz du cycle de l’urée)

De nouvelles indications apparaissent… Extension du typage HLA au DPI

« Bébés Médicaments »

« Bébés double espoir »

2001

Première naissance par DPI avec typage HLA des embryons dans le cadre d’un risque de

transmission d’anémie de Fanconi

(Verlinsky, Etat-Unis)

Or en France…

La loi du 29 juillet 1994 stipule que le DPI

« ne peut avoir d’autre objet que de rechercher la maladie génétique à risque au sein du couple »,

excluant donc la recherche de toute caractéristique non pathologique comme la compatibilité tissulaire.

La loi française évolue…

• Légalisation du DPI avec extension de typage HLA par la révision du 6 août 2004 de la loi de Bioéthique du 29 juillet 1994 (Article L.2131-461 CSP).

• Le décret d’application 2006-1661 de cette loi est paru le 22 décembre 2006.

• La détermination du typage HLA est depuis autorisée dans les conditions suivantes :

Couples ayant donné naissance à un enfant atteint d’ « une maladie génétique entraînant la mort dans les premières années de vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic » mais dont « le pronostic vital peut-être amélioré de façon décisive par l’application sur celui-ci d’une thérapeutique ne portant pas atteinte à l’intégrité du corps de l’enfant né du transfert in utero ».

Extension du typage HLA au DPI Loi du 6 aout 2004

Extension du typage HLA au DPI Loi du 6 aout 2004

Notion d’incurabilité

Notion de gravité

Amélioration du pronostic vital d’un enfant atteint par réalisation d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques

Absence d’autre alternative thérapeutique

Recommandations du conseil d’orientation de l’ABM Avis du 9 juin 2006

1. Interdiction de procéder à un nouveau cycle de FIV tant que sont disponibles des embryons indemnes, même si ceux-ci ne sont pas HLA compatibles, l’objectif de compatibilité devant rester secondaire dans le souhait du couple d’avoir un enfant.

2. Nécessité de donner aux couples une information médicale renforcée concernant les alternatives thérapeutiques, les techniques d’AMP, les modalités du diagnostic génétique et le degré de fiabilité des analyses réalisées.

Première naissance française en DPI-HLA en France en 2011 (contexte de drépanocytose)

De nouvelles indications apparaissent… Les pathologies à révélation tardive

BRCA1, BRCA2

DPI d’exclusion ou le droit de ne pas savoir

« Dans les cas de pathologies gravement invalidantes, à révélation tardive, et mettant prématurément en jeu le pronostic vital », le DPI chez une personne à risque sans que soit déterminé le statut génétique de cette personne est autorisé (Article L.2131-4-1 du CSP).

Loi du 6 aout 2004

Principes du DPI d’exclusion

DPI LES INDICATIONS

. Mucoviscidose . B thalassémie . Amyotrophie spinale . Maladie de Tay-Sachs . Drépanocytose . Anémie de Fanconi

DPI moléculaire Les maladies autosomiques récessives

. Chorée de Huntington . Myotonie de Steinert . Rétinoblastome héréditaire . Charcot Marie-Tooth

DPI moléculaire Les maladies autosomiques dominantes

. Myopathie de Duchenne . Myopathie de Becker . Syndrome de l’X fragile . Hémophile A

DPI moléculaire Les maladies liées à l’X

. (Sexage) . Translocations Robertsoniennes: t(14;22)

DPI cytogénétique

. Translocations Réciproques: t(14;12)

DPI cytogénétique

. Maladies mitochondriales

Certaines indications ne sont pas accessibles au DPI…

. Age maternel

. Fausses-couches à répétitions

. Mauvaise implantation . Choix de sexe

Certaines indications ne sont pas autorisées en France…

Dépistage associé de la trisomie 21?

Loi du 29 juillet 1994

« Le DPI ne peut avoir d’autre objet que de rechercher la maladie génétique à risque au sein du couple »

L’autorisation du dépistage de la T21 permettrait :

- D’augmenter les chances d’implantation

- De limiter les taux de fausses-couches

- D’annuler les risques d’IMG pour T21

Attente d’autorisation

Dépistage associé de la trisomie 21?

DPI: PROCEDURE ET ASPECTS TECHNIQUES Un parcours éprouvant…

DPI: procédure

Couple à risque de transmettre une maladie génétique

Fécondation in vitro par ICSI

Analyse génétique

Biopsie embryonnaire, Prélèvement 1 ou 2 blastomères

ouPCR: FISH:

Avant de commencer… Les conditions légales de l’AMP Le couple doit répondre aux conditions légales

de l’AMP en France:

- Un homme et une femme

- Vivants

- En âge de procréer

(Etre mariés ou vie commune deux ans)

Avant de commencer… Le bilan d’infertilité versant féminin • Bilan de réserve ovarienne

Echog pelvienne endovaginale J2/J3 avec compte des follicules antraux

Dosages hormonaux: FSH, LH, estradiol, AMH

• Bilan utérin

(Echographie pelvienne)

Hystéroscopie

• Sérologies virales: HIV 1 et 2, HB, HC, Syphilis

Importance de la réserve ovarienne

Nombreux follicules antraux

Bonne réserve ovarienne

DPI envisageable

Importance de la réserve ovarienne

Peu de follicules antraux

Altération réserve ovarienne

DPI non réalisable

• Analyse spermatique:

Spermogramme

Spermocytogramme

Spermoculture

• Sérologies virales: HIV 1 et 2, HB, HC, Syphilis

Avant de commencer… Le bilan d’infertilité versant masculin

Avant de commencer… Analyses génétiques préalables • Prélèvements sanguins de chaque membre du

couple +/- cas index si possible

Exemple

d’une maladie liée à l’X

L’étude génétique doit être informative

Avant de commencer… Analyses génétiques préalables

Une limitation au DPI le manque d’informativité des marqueurs

VALIDATION PAR UNE EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

• Généticiens

• Gynécologues

• Psychologue

• Biologiste de la reproduction

LES CAUSES DE REFUS

ASPECTS TECHNIQUES

- Manque d’informativité des marqueurs

ASPECTS GYNECOLOGIQUES

- Altération de la réserve ovarienne

- Age maternel

- Sérologies positives

DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE

Stimulation ovarienne par injections quotidiennes

(10 à 15 jours)

DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE

Monitorage échographique et hormonal de l’ovulation

DPI, 1ère ETAPE STIMULATION ET PONCTION OVARIENNE

Ponction ovarienne au bloc sous anesthésie

OBJECTIF DE LA 1ère ETAPE = RECUEIL DES OVOCYTES

DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI

DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI

DPI, 2ème ETAPE FIV avec ICSI

DPI, 3ème ETAPE CULTURE EMBRYONNAIRE >J3

Embryon J1 (2PN)

Embryon J2 (4C)

Embryons J3 (8C)

Ouverture ZP

(Laser)

Prélèvement d’1

ou 2 blastomères

DPI, 4ème ETAPE BIOPSIE EMBRYONNAIRE à J3

ICSI et Biopsie embryonnaire sont réalisés sur un microscope inversé

Deux questions se posent…

Pourquoi une ICSI?

Pourquoi 2 blastomères?

Deux questions se posent…

Pourquoi une ICSI?

Pour permettre la réalisation de la biopsie embryonnaire sans contamination par les spermatozoides en FIC classique

Pourquoi 2 blastomères?

Pour permettre une analyse en double contrôle

DPI, 5ème ETAPE L ’ ANALYSE GENETIQUE

DPI CYTOGENETIQUE (FISH) DPI MOLECULAIRE (PCR)

• Amplification de l’ADN

• PCR

• Eclatement de la cellule

• Marqueurs spécifiques

APPLICATION DPI CYTOGENETIQUE (FISH)

APPLICATIONS DPI MOLECULAIRE (PCR)

Exemple d’une maladie liée à l’X

APPLICATIONS DPI MOLECULAIRE (PCR)

Ex d’une maladie autosomique récessive

Embryon porteur

Embryon porteur

Embryon sain

DPI, 6ème ETAPE LE TRANSFERT DES EMBRYONS

Transfert J5/J6, stade blastocyste

Transfert des embryons sains ou porteurs sains

Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?

« Pour »

Embryons non atteints

Augmentation des chances de grossesse

Pas d’attitude eugénique

Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?

« Pour »

Embryons non atteints

Augmentation des chances de grossesse

Pas d’eugénisme

« Contre »

Risque génération suivante

Mais

Diminution des chances de grossesse

Attitude eugénique

Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?

« Pour »

Embryons non atteints

Augmentation des chances de grossesse

Pas d’eugénisme

« Contre »

Risque génération suivante

Mais

Diminution des chances de grossesse

Attitude eugénique

Une nouvelle question… Transfert ou non des embryons porteurs sains?

Consensus actuel = Transfert des embryons porteurs sains

LE DPI A SES LIMITES…

RESULTATS DU DPI

Toutes indications confondues

Ponction dans 82% des tentatives débutées

Biopsie embryonnaire dans 75% des tentatives ponctionnées

Transfert dans 57% des tentatives avec biopsie embryonnaire

Grossesse évolutive dans 28% des tentatives avec transfert

COMPLICATIONS DU DPI

• Les complications de la FIV

- Echec de stimulation

- Hyperstimulation ovarienne

- Complications liées à la ponction (hémorragies, infections)

- Absence d’ovocytes recueillis

- Absence d’embryons obtenus

- Grossesses multiples et complications associées

COMPLICATIONS DU DPI

• Les complications spécifiques au DPI

- Absence d’embryons sains ou porteurs sains transférables

- Erreur de diagnostic

Peu de matériel biologique disponible pour analyse

Peu de temps pour établir le diagnostic

Risques de contamination

Proposition systématique d’une amniocentèse

LES ALTERNATIVES AU DPI

- Grossesse spontanée et diagnostic prénatal

Risque d’IMG

LES ALTERNATIVES AU DPI

- Grossesse spontanée et diagnostic prénatal

Risque d’IMG

- Don de gamètes Don de sperme

Don d’ovocytes

Accueil d’embryons