IMAGERIE DE L’INFERTILITE MASCULINE - guidekt.netguidekt.net/TRANSFERTS/UCAD/URO 2015/INFERTILITE MASCULINE.pdf · Spermogramme + examen clinique: 1ère étape Imagerie rôle accessoire

IMAGERIE DE L’INFERTILITE MASCULINE

Dr MOHAMET SALL

Dr GERAUD AKPO

Objectif

Montrer la place de l’imagerie dans le bilan d’infertilité du partenaire masculin.

Connaitre les principales pathologies retrouvées dans le bilan d’infertilité.

Plan

Introduction

I. Rappels

II. Moyens d’exploration

III. Résultats

Conclusion

Introduction

Infertilité masculine = 40 à 50% des causes d’infertilité du couple

Spermogramme + examen clinique: 1ère étape

Imagerie rôle accessoire

Rappels

Infertilité = incapacité de conception après 12 mois de sexualité

normale (2 à 3 fois/semaine) sans contraception.

Primaire: pas de notion de gestation reconnue

Secondaire: s'il y a déjà eu fécondation, qu’elles qu'en aient été l'issue et la durée de la grossesse

Sécrétoire: défaut dans la spermatogénèse (ô testiculaire)

Excrétoire: défaut de migration des sptz dans la filière génitale (ô post testiculaire)

Mixte: sécrétoire + excrétoire

Représentation anatomique de l’appareil génital masculin

. 1.Ampoules déférentielles ; 2. canaux éjaculateurs ; 3. prostate ; 4. urètre ;

5. épididyme (tête) ; 6. épididyme (corps) ; 7. épididyme (queue)

; 8.canal déférent ; 9. vésicules séminales ; 10. rete testis ;

11. testicule.

Données de l’examen+++

Recherche d’ATCD pathologiques:

Maladies endocriniennes, infections génitales, risques professionnels (Rx, expositions chimiques…)

Appréciation du morphotype général (Σd klinefelter)

Examen des organes génitaux externes:

Aspect des testicules: malpositions, varicocèles, tuméfaction (masse)…

Spermogramme

Normal Anormal

Volume du sperme: entre 2 et 6 ml

Hypospermie ou hyperspermie

Numération: > à 20 millions/ml

Oligo ou azoospermie

Mobilité: + de 80% à l’émission et 60% après 4h

Asthénozoospermie

Morphologie: - de 50% de formes anormales

Tératozoospermie

Dosages hormonaux sanguins

• La FSH: régule la spermatogenèse et son taux augmente généralement en cas d’infertilité sécrétoire.

• L’inhibine B : Son taux est fortement corrélé à la concentration de spermatozoïdes dans le sperme et aux anomalies de la spermatogenèse

• La LH : régule le taux sanguin de testostérone

Autres

La spermoculture doit normalement comporter :

moins de 104 bactéries ml–1

moins de 106 leucocytes ml–1.

Dosages biologiques:L-carnitinemarqueurs épididymaires

Fructose vésicules séminales

Phosphatases acides, zincprostate

Moyens d imagerie

Echographie ++

IRM

Déférentographie

TEP SCANNER; ELASTOGRAPHIE; ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE EN COURS D’EVALUATION

Echographie

Examen de la quasi-totalité de l’appareil génital masculin hormis le canal déférent

Examen du contenu scrotal:

Sonde haute fréquence 7-10MHz

Examen de l’appareil génital sous vésical

Voie sus pubienne et endorectale

Contenu scrotal

TesticuleH = 35 à 55mm

e = 20 à 40mm

l = 30 mm

Volume: 10 à 16 cc

Echostructure homogène, symétrique

Forme ovoïde

Contours réguliers

Capsule hyper échogène: albuginé

Contenu scrotal

EpididymeEchostructure homogène, idem

testicule

Tête 8-10mm

Corps < 5mm

Queue 5-6mm

• Les canaux déférents:

structures tubulaires prolongeant les épididymes dont l’echostructure est proche.

Appareil génital sous vésical

ProstateContours

Volume: env. 20cc

Echostructure (anat. zonale)

Appareil génital sous vésical

Vésicules séminalesDimension: L = 3cm ± 0,5 ; e = 1,5 ± 0,4

Echo structure: homogène ou avec logettes anéchogènes

Canaux éjaculateursDiamètre = 2mm

Echo structure: hypo échogène par rapport à la prostate

Déférentographie

Acte invasif

Per opératoire après cathétérisme du canal déférent

Indication:

- Patient suspect d’infertilité excrétoire où examen clinique et échographique non concluant

Inconvénient:

- Risque de sténose iatrogène

IRM

Analyse carrefour urogénital++

prostate ,canal déférent et vésicules

• Il faut utiliser une antenne de surface(soit une petite antenne;soit antenne

abdominopelvienne de type TORSO (antenne de surface en réseau phasé)

T1, T2, FS +/- gadolinium

• La prostate apparaît hyperintense en T2 de façon diffuse chez l’homme jeune( qui ne possède que

de la zone centrale et de la zone périphérique)

• chez le sujet plus âgé apparait la zone de transition qui est hypo-intense en T2

• Les vésicules séminales et les canaux déférents sont aussi hyperintenses en T2(

puisqu’ils contiennent du liquide séminal dans leur lumière)

• T1: hyposignal du parenchyme

prostatique

• T2: hypersignal du contingent

glandulaire

hyposignal du contingent stromale

hyposignal de la pseudocapsule

chirurgical

hypersignal de la zone périphérique

IRM

Résultats

A. Atteintes testiculaires

(Infertilité sécrétoire)

B. Atteintes post testiculaires

(Infertilité excrétoire)

INFERTILITE SECRETOIRE

Causes des infertilités sécrétoires• cryptorchidie, ectopie testiculaire ;• hypogonadisme hypogonadotrope ;• anomalie chromosomique : syndrome de Klinefelter ;• infection : orchite ;• toxique : chimiothérapie, irradiation, autres thérapies : kétoconazole,

sulfasalazine, spironolactone, inhibiteurs calciques, allopurinol, colchicine, nitrofurane,érythromycine, gentamicine, cimétidine etc.

• traumatisme ;• maladie systémique : insuffisance rénale, insuffisance hépatique etc. • cancer du testicule ;• varicocèle.

Atteintes testiculaires

Anomalie de volume:Atrophie: vol < 3cc/e< 10mm

Hypotrophie: v< 10cc/e<20mm


Anomalie de position: (cryptorchidie)


Anomalie de position: (cryptorchidie)


Anomalies parenchymateuses:

a) Tumeurs testiculaires:

1 à 2 % des Kc chez l’homme

Kc le + fréquent chez les 15 à 44 ans

Responsable à 50 % d OATS (oligoasthenoteratospermie)

Mais seulement 10% histoire d’infertilité

Tumeurs testiculaires

• Facteurs de risques :

• cryptorchidie +++

• autres:

• atrophie testiculaire

• ATCD personnel ou familial

• dysgénésie gonadique

• syndrome de Klinefelter


• Tumeurs malignes

– Tumeurs malignes primitives

» Tumeurs germinales (90-95%)

• Tumeurs séminomateuses

• Tumeurs non séminomateuses

» Tumeurs non germinales

– Tumeurs malignes secondaires

• Tumeurs bénignes

Adénome du rété testis, kyste épidermoïde…


Caractéristiques communes aux tumeurs malignes:

– Masse de taille variable

– Souvent bien limitée

– Hypoéchogène par rapport au parenchyme environnant

– Echostructure = non spécifique (homogène voire hétérogène)

– Vascularisation intra tumorale anarchique surtout pour les tumeurs dont le diamètre est > 16mm

Quelques exemples de tumeurs

Séminomes:Nodule hypoéchogène

Arrondi ou polylobé

Calcif ±

Vasc +++

Se développent le plus souvent au centre du testicule

Séminomes:

Tumeurs germinales non seminomateuses

• Aspect plus hétérogène : zones hyper et hypoéchogènes

• Moins hypervasculaires

• Zones kystiques

• Calcifications

• Zones nécrotico-hémorragiques

Choriocarcinome

Rare• Moins de 1% des cas dans la forme pure• 20 à 40 ans• Très agressive, métastases parfois révélatrices (voie

hématogène)– Poumon– Foie– Tractus digestif– Cerveau• Caractère hémorragique• βHCG élevées, gynécomastie (10% des cas)• Mauvais pronostic

choriocarcinome

Lésion hétérogène avec des composantes kystiques et hémorragiques Lésion hypovasculaire

Tumeurs stromales:

(T à cellules de Sertoli, de Leydig)

Similitude avec les séminomes:Nodule intra testiculaire, hypoéchogène,

discrètement inhomogène, bien limité

Forme iso et hyper échogène possible

>1cm vascularisation typique en couronne avec quelques vaisseaux pénétrants dans la tumeur

Par ailleurs, taille + grande idem séminome

Tumeurs à cellules de Leydig

1 à 3% des tumeurs des tumeurs testiculaires• À tout âge• Manifestations endocriniennes chez 30% des cas– Androgènes ou oestrogènes– Puberté précoce– Gynécomastie– Troubles de la libido• Petite masse solide hypoéchogène• Parfois zones kystiques/hémorragiques/nécrotiques• Identique à un séminome de petite dimension

Aspectsuperposable auséminome

Tumeurs à cellules de Sertoli

• Moins fréquentes (< 1% des tumeurs testiculaires)

• Moins de signes endocriniens, parfois gynécomastie

• Masse ronde ou lobulée bien limitée



b) Micro-lithiases: 03 stades

= Spot hyper échogène, < 2mm sans vide acoustique postérieur

Stade I: rare, périphérique ++

Stade II: 10-20 lésions par champs d’exploration

Stade III: plus de 20 par champs d’exploration



c) Séquelles: – Traumatiques

– Infectieuses

– Ischémiques (torsion)…

Aspect hétérogène du testis

Un cas particulier: « les varicocèles »

= Dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique

40% dans la population des sujets infertiles

Relation entre varicocèle et infertilité encore sujette à débat

02 mécanismes retenus actuellement:– ↗ t° testiculaire par rapport à la t° corporelle

– Reflux par la veine gonadique vers le testicule de métabolites issus des reins et des surrénales qui pourraient perturber la spermatogénèse

réduction de la mobilité et de la concentration des sptz, ↗ du nombre d’anomalie morphologique

Varicocèle

Classification clinique des varicocèles

- grade 1 : varicocèle palpable pendant la manœuvre de Valsalva

- grade 2 : varicocèle palpable au repos mais non visible

- grade 3 : varicocèle visible et palpable au repos.

- Grade 0 correspondant à la varicocèle infraclinique

Varicocèles

Imagerie 02 volets

Diagnostic

Echographie doppler+++

Thérapeutique

Embolisation

Varicocèles

Aspect écho:

Structures tubulaires anéchogènes (veines dilatées), tortueuses, situées le long du cordon spermatique

Ø > 3mm

Reflux significatif si signal spectral inversé > 2 sec

Aspect thérapeutique

Atteintes post testiculaires

obstacle sur les voies spermatiques

Malformations

Infections

Kyste du carrefour urogénital

Lithiase des canaux éjac.



Malformations

Agénésie ou atrésie partielle d’une partie de l’épididyme



Malformations

Agénésie déférentielleSouvent bilatérale

Vésicules sém.+ canaux éjaculateurs également absents

02 types:

• Type I seul la tête de l’épid. présente

• Type II épididyme présent en totalité



Malformations kystiques

Kyste vrai ≠ spermatocèle



Séquelles infectieuses:

Germes en cause: chlamydia trachomatis, Uréaplasma…

Épididymes:



Séquelles infectieuses:

Vésicules séminales

Séquelles de prostatite: calcif+++


Kyste du carrefour urogénital

obstruction distale des canaux éjaculateurs

Siègent au niv de la confluence des canaux

Conclusion

Infertilité masculine sous estimé dans nos pays, étude rare

PEC multidisciplinaire et spécialisé

Examens radiologiques orientés et réfléchis avec au préalable un bon examen clinique et des tests biologiques

Echographie = presque complet, seul utile pour examen morpho dans le bilan d’infertilité

Merci pour votre attention

Documents

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