Initiation à l’échographie -...

Initiation à l’échographie

pelvienne

Les lésions gynécologiques que vous

ne devez pas rater lors d’une

échographie abdominale

Emmanuelle ANGLADE ICO Angers

Rappels anatomiques

L’excavation pelvienne

est à l’état normal située

en dessous d’un plan

passant par le promontoire

et le bord supérieur de la

symphyse pubienne

ANATOMIE

Toute lésion à point de départ pelvien peut

lorsqu’elle devient volumineuse faire saillie

dans la cavité abdominale

Toute lésion d’origine pelvienne découverte

par voie sus pubienne doit faire l’objet d’un

complément par voie endo-vaginale

ANATOMIE

Rappels anatomiques

Le contenu de l’excavation pelvienne est un

espace sous péritonéal.

Le feuillet viscéral du péritoine constitue le

toit du pelvis.

Il forme des récessus:

Le cul de sac de Douglas

Le cul de sac vésico utérin

Péritoine viscéral

CDS de Douglas

CDS vésico utérin

Rappels anatomiques

CDS de Douglas:

Point le plus déclive de la cavité péritonéale

Siège des épanchements intra péritonéaux

Discret épanchement physiologique au

moment de l’ovulation et pendant les règles

ANATOMIE

L ’appareil génital féminin est à l ’état

normal entièrement situé dans le pelvis, en

dessous d ’un plan passant par le

promontoire et le bord supérieur de la

symphyse pubienne.

Epanchement dans le CDS de Douglas dans le cadre d’ GEU rompue

Rappels

Echographie endo-vaginale

2ème temps de l’exploration pelvienne

Réalisée vessie vide

Sonde haute fréquence

5 à 7,5 MHz

Une seule CI: virginité

Découverte d’une masse pelvienne

Détection : diagnostic de masse pelvienne

Echographie par voie sus pubienne + Doppler couleur

Caractérisation : sémiologie échographique élémentaire

Echographie par voie endo-vaginale + Doppler couleur

Connaître les limites échographiques

Indication d’examens complémentaires ? TDM ou IRM

Découverte d’une masse pelvienne

1ère question à se poser :

Masse à point de départ ovarien ou extra ovarien ?

Parenchyme ovarien normal ?

Rapports anatomiques ?

Contexte clinique

Douleurs ?

Syndrome infectieux ?

DDR

Atcd ?

Lésions gynécologiques

de découverte fortuite

Kystes ovariens

Kystes fonctionnels

Kystes organiques

Rappels

Kystes ovariens

Kystes fonctionnels

Correspondent à la croissance excessive

d’un follicule ou d’un corps jaune

Kystes folliculaires

Kystes lutéiniques

Kystes folliculaires :

Liquidien pur, sans portion solide (voie EV indispensable)

À paroi fine

Sans cloison ni végétation

De taille variable: 3 à 8 cm de diamètre

Doit régresser puis disparaitre spontanément ou sous traitement progestatif en 1 à 3 mois

Diagnostic différentiel: cystadénome séreux

Kystes ovariens

Volumineux kyste folliculaire

Kystes folliculaires

Surveillance:

Contrôle écho 2 à 3 mois plus tard réalisé

impérativement dans les 8 premiers jours du cycle

En cas de régression incomplète: ponction

échoguidée avec analyse cyto-chimique du liquide

En cas de récidive ou de résultat suspect :

coelioscopie

Kystes lutéiniques

Kystisation du corps jaune post ovulation

Kyste :

Moins volumineux

Centro Ŕovarien

Paroi souvent épaisse et crenelée

Contient souvent des échos internes

Néo-vascularisation dans la paroi du kyste en Doppler couleur

Hémorragie intra- kystique fréquente

Kystes organiques de l’ovaire

Masse annexielle qui n’apparaît pas

physiologique en raison de son caractère

morphologique

L’individualisation de l’ovaire en dehors de la

masse permet d’éliminer son caractère ovarien

Kystes endométriosiques

Endométriose: pathologie fréquente qui touche 5 à 20% des femmes en période d’activité génitale

Touche l’ovaire dans 80% des cas:

Kyste le plus souvent uniloculaire ,finement échogène homogène, à paroi épaisse, absence de signal Doppler

Bilatéraux dans 20% des cas

Remaniements hémorragiques fréquents donnant des aspects atypiques

Régressent sous traitement médical

Surveillance écho

Kyste endométriosique

Kystes organiques de l’ovaire

Echographie EV indispensable pour analyser les caractéristiques du kyste

Caractères suspects:

Composant solide: élément le plus discriminatif bénin/malin

Caractère multiloculaire

Septa épais et irréguliers

Parois épaisses et irrégulières

Végétations: formations solides faisant saillie dans la cavité d’un kyste à partir de sa paroi

Épanchement intra-péritonéal

Kyste de l'ovaire droit

Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec des

végétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et

exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire)

Masse latéro utérine multi-loculée comportant des septa épais vascularisés

Kystes organiques de l’ovaire

CAT devant une masse ovarienne suspecte à l’échographie

IRM pelvienne pour

Caractériser la lésion

Préciser l’extension loco-régionale

Rechercher des ADP

Rechercher des signes de carcinose péritonéale (+/- TDM)

Laparotomie exploratrice si suspiçion de cancer ovarien

Lésions gynécologiques

découvertes dans un contexte

de symptomatologie

douloureuse aigue

Complications des kystes

Hémorragie intrakystique

Rupture du kyste

Torsion d’annexe

Contexte de douleur abdomino-pelvienne

aigue

Hémorragie intra-kystique

Souvent associés à une symptomatologie aigue

douloureuse (90% des cas)

Aspect écho dépend de l’importance du

saignement et du temps écoulé depuis

l’hémorragie (formation d’un caillot,

rétraction, lyse)

Aspects écho très variables

Hémorragie intra-kystique

Pathologie fréquente

Kyste du corps jaune hémorragique dans 98% des cas

Echographie:

Aspect de masse solide ou mixte

Piqueté intra-kystique non uniforme

Pseudo septa

Caillot intra kystiques non vascularisés

+/- épanchement du Douglas si rupture

Piqueté homogène

Rétraction du caillot avec

travées fibrineuses

Rétraction du cailot .Aspect de pseudo végétations

Hémorragie intra-kystique

Doppler:

Vascularisation péri kystique riche

Absence totale de vascularisation dans la

partie échogène du kyste ou dans les pseudo

septa

Intérêt contrôle écho: modification progressive

du contenu

Aucun signal vasculaire

Kyste hémorragique du corps jaune

Complication fréquente car paroi du corps

jaune très vascularisée

Forme pseudo-mucineuse

Kyste fonctionnel de l’ovaire avec hémorragie intra-kystique simulant une végétation

Caillot sanguin

Forme pseudo-végétante

Hémorragie intra-kystique

Diagnostic différentiel:

Kyste dermoide

Kyste endométriosique

Kyste organique compliqué: vascularisation

en Doppler

Cancer ovarien

Rupture kystique

Echographie:

Kyste hémorragique + épanchement péritonéal

Contexte de torsion, trauma

Torsion d’annexe

Diagnostic clinique souvent difficile

Douleur abdomino-pelvienne brutale

Favorisée par masse ovarienne kystique ou pleine

Echographie:

Augmentation rapide du volume de l’ovaire: gros

ovaire avec œdème du stroma + kyste périphérique

souvent échogène

Douleur ++ au passage de la sonde

Peu ou pas de vascularisation

Douleurs aigues: torsion d’un volumineux kyste ovarien

Douleur abdominale aigue chez jeune fille de 15 ans

« masse » pelvienne de 8 cm de diamètre, rétro-vésicale, médiane,

d’échostructure hétérogène, non vascularisée en doppler, isolée,

contenant des kystes Épanchement du Douglas

TDM abdomino-pelvienne

Chirurgie

Torsion annexe droite qui est d’aspect nécrosé ► annexectomie droite

Pathologie tubaire inflammatoire

Diagnostic difficile

Tableau clinique souvent vague

Douleurs, fièvre, pertes purulentes

Contexte : DIU

Rôle de l’imagerie ++

Pathologie tubaire inflammatoire

Echographie:

Au début: trompe enflammée épaissie+/-

hydrosalpinx

Au stade de pyosalpinx: paroi épaisse,

plissement muqueux épais, contenu échogène

Mobilisation douloureuse de la trompe par la

sonde

Trompe dilatée++, plissement épaissi, contenu liquidien

Trompes dilatées prolabées dans le Douglas

Epanchement péritubaire

Bulles d’air intra tubaires

Pathologie tubaire inflammatoire

Complication: l’abcès tubo ovarien

Echographie:

ovaire indissoçiable de la trompe

Graisse péri tubaire échogène

Épanchement du Douglas

Bulles d’air intra et péri-tubaire

Abcès tubo-ovarien

Abcès tubo-ovarien

Scanner utile si diagnostic incertain ou si non

réponse au traitement médical

Masse uni ou bilarérale serpigineuse

Réhaussement des parois

Bulles d’air extra-tubaire

Pyosalpinx

Bulles d’air péri-tubaires

Grossesse extra-utérine

Premier diagnostic à évoquer en cas de

douleur abdomino-pelvienne chez la femme

en période d’activité génitale

Interrogatoire: contraception ? Oubli de pilule?

DDR?

Clinique: douleurs +/- métrorragies, retard de

règle, absence de syndrome infectieux

Grossesse extra-utérine

Echographie

Masse échogène extra-utérine, latéro ou rétro-utérine

correspondant à l’hématosalpinx

Absence de sac ovulaire intra-utérin

Œuf embryonné extra-utérin dans 20% des GEU

Hémopéritoine inconstant (CDS de Douglas++) par érosion

des vaisseaux tubaire, massif si GEU rompue

Dosage des B HCG plasmatiques en urgence +++

Grossesse extra-utérine

2% des grossesses

Facteurs de risque

ATCD de GEU

ATCD de chirurgie tubaire

DIU

Siège:

Ampullaire 80%

Interstitielle, isthmique 10%

Ovarienne 0,5%

Grossesse extra-utérine

Post opératoire ou post partum

Hématome ou abcès pelvien

contexte: ATCD récent de chirurgie pelvienne

ou de césarienne

ATCD récent d ’hystérectomie

Collections abcédées

Hématomes

Abcès

Causes digestives

Appendicite

Variations topographiques de l ’appendice

Appendicite pelvienne

Signes échographiques:

Parois épaissies > 3mm

appendice non dépréssible

douleur élective

hyperéchogénicité de la graisse Appendice pathologique

Appendicite pelvienne

Voie EV

Causes digestives

Abcès pelvien sur diverticulite

Conclusion

Explorer le pelvis en cas de douleur

abdominale aigue

Contexte clinique ++

Toujours penser à la GEU chez la femme en

période d ’activité génitale

Importance de le voie endo-vaginale pour

caractériser une masse pelvienne

Intérêt de l ’IRM en seconde intention