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Echo-Doppler du greffon hépatique
Surveillance et dépistage des complications
Mathilde Gayet, M-France Bellin
Université Paris-Sud 11, Hôpital Bicêtre
Introduction
► La transplantation hépatique est le traitement de choix de l’insuffisance hépatique au stade terminal
►Survie globale : 80% à 5 ans, en amélioration constante
► Progrès significatifs attribués à l’amélioration des techniques chirurgicales et de la surveillance post-opératoire, qui se fait essentiellement par écho-doppler
Evolution du nombre de transplantations hépatiques en France
833 TH en 2003 : 54.9% des 1518 candidats
environ 1000 TH/an en 2009 en France
132
237
405
579
658
697681
659
624646
625 621
693 699
806 803
882
833
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Plan
I. Transplantation hépatique: rappels
II. Échographie –doppler du greffon :
1. Principes de la surveillance
2. Aspects normaux
III.Complications de la transplantation hépatique
1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres
Principales indications de TH ►Cirrhose alcoolique (27% des TH)
2% ont accès à la TH Sevrage: 6 mois minimum, rechute: 20-30% Co-morbidités : décès sur liste, cancer post-TH
►Cirrhose VHC (20% des TH)
Ré-infection 95-100%, cirrhose : 10-40 % à 5 ans FDR cirrhose : 1b, CV pré-op> 10 6 (mais pas seuil pr TH),
ttt rejet aigu
►Cirrhose VHB (10% des TH)
Réinfection 100% sans TTT, cirrhose > 30% à 3 ans Traitement anti viral post TH Co-infection VIH : n’est plus une CI si contrôlé
Principales indications de la TH
►TH pour cancer (11% des TH)
Carcinome hépato cellulaire critères de Milan: 1 nodule < 5 cm ou < 3 nodules < 3 cm Autres tumeurs: CHC fibro-lamellaire,
hémangioendothéliome épithélioïde, MH carcinoïde, cholangioK hilaire
Moins bons résultats ( 30-40% survie à 5 ans)
►TH pour hépatite fulminante (6% des TH)
Étiologie : VHA, VHB, paracétamol, amanite ph, AINS…
Super urgence (24-48h), greffon auxiliaire partiel?
►Cirrhose biliaire primitive (5% des TH)
Principales indications de la TH
►Cholangite sclérosante primitive
CI: cholangiocarcinome Résection complète de la VBP, anastomose bilio-digestive Récidive maladie 10-15 %
►TH chez l’enfant
Atrésie des voies biliaires: 80%, anastomose bilio-digestive
►Autres: cirrhoses ( Wilson, hémochromatose, HAI, PPE), Budd-Chiari, polykystose hépato-rénale, maladies métaboliques: neuropathie amyloïde familiale, hyperoxalurie primitive
►Elargissement des indications
►Pénurie de greffons +++
10% de décès sur liste d’attente
Délai d’attente moyen 7,3 mois en fonction du groupe sanguin et de la région
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
Meilleurs résultats Expansion des indications
Pénurie d’organe
SPLIT DONNEUR VIVANT
DONN. MARGINAUX DOMINO
FOIE ENTIER CADAVERIQUE
Techniques de transplantation ►Donneurs cadavériques - Foie total +++
Le plus souvent réalisée en France Foie prélevé sur un patient en état de mort
encéphalique
► Split - Foie partiel (5% des TH)
Lobe G pour enfant (ou adulte si > 1% pds corporel) Lobe D pour adulte
► Domino - TH séquentielle (1,7% des TH) Neuropathie amyloïde héréditaire: reçoivent un
foie sain Don de leur foie à un patient en attente de greffe
avec indication limite Apparition des signes neuro après 10 ans
d’évolution.
Techniques de transplantation ►Donneur vivant intra familial ( 5% des TH)
Lobe G pour enfant ou Foie D pour adulte Volume greffon > 0,8% pds receveur et < 70% foie total
donneur Pour donneur : morbidité 13-25%, mortalité 2/1000
►TH auxilliaire Hépatite fulminante (objectif arrêt IS, explanter greffon) Foie natif laissé en place et greffe d’un foie partiel
►Donneurs marginaux Âge > 60 ans Stéatose VHC + ( receveur VHC+) Donneur cœur arrêté
Donneurs cadavériques et TH donneur vivant en Europe
Taux annuel p.m.p. (2000)
Canary islands
13 0,7%
15,5 0,5%
16,2
25,2 8,2%
10,9
13,2 4,9%
33,6 0,4% 19,1
0,2%
14,4 1,5%
13,7 0,2%
12,1 1,8%
16,5
8,1 20.8%
25,9 0,4%
14,2 1,1%
11,6
2,5%
Principes de l’intervention
►TH orthotopique
3 anastomoses vasculaires
► Veine cave
► Veine porte
► Artère hépatique
1 anastomose biliaire
Cholécystectomie
Ajay K. Sigh, « Post-operative imaging in liver transplantation, what radiologists should know », Radiographics 2010
Anastomose cave
► 1ère anastomose réalisée
►Anastomose cavo-cave termino-latérale
►« Piggy-back »: accroché tel un sac à dos
Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC
Anastomose porte
►Anastomose termino-terminale
►2ème anastomose réalisée par le chirurgien
Tronc porte du donneur
Veine splénique du receveur
Veine mésentérique supérieure du receveur
Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC
Anastomose artérielle
►Anastomose termino-terminale: artère hépatique propre du receveur / AHP du donneur
►Multiples montages possibles qui dépendent: Anatomie du donneur
Etat artériel du receveur
►Schéma+++
Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC
receveur
Anastomose biliaire
► Anastomose cholédoco-cholédocienne
► Termino-terminale
► Protégée par un drain de Kehr ► Anastomose hépatico-jéjunale
avec anse montée
Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC
Donneur vivant
► Prélèvement chez le donneur d’un foie droit (segments V, VI, VII, VIII)
►3 anastomoses vasculaires
► 1 ou plusieurs anastomoses biliaires en fonction de l’anatomie du donneur
►Canaux de petit calibre: technique plus difficile
Scatton et al. Reconstruction vasculaire et transplantation hépatique. EMC
Plan I. Transplantation hépatique: rappels
II. Échographie –doppler du greffon :
1. Principes de la surveillance
2. Aspects normaux
III.Complications de la transplantation hépatique
1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres
Principes de la surveillance
►Matériel
Echographe portatif
Sonde convexe basse fréquence (3 MHz)
Mode B
Mode Doppler couleur
Mode Doppler pulsé
Principes de la surveillance
►Systématique
►Au lit du patient (réanimation)
►Rythme :
Post opératoire : tous les jours pendant 3 jours, puis 2/semaine, puis 1/semaine
A moyen et long terme: mensuelle, puis semestrielle, puis annuelle.
►Devant toute anomalie clinique ou biologique
►Echo Doppler prédictif des complications vasculaires précoces avant l’apparition des signes cliniques et biologiques
►Index de résistance intra parenchymateux hépatiques significativement plus bas en cas de complication vasculaire du greffon
Principes de la surveillance
►Dépistage des complications post-TH
►En cas d’anomalie:
indication d’un ANGIOSCANNER hépatique pour confirmer la suspicion échographique avant toute reprise chirurgicale ou geste invasif
Eléments à surveiller
Parenchyme hépatique
Epanchements et
collections Voies biliaires
Vaisseaux hépatiques
+++ DOPPLER
Aspect morphologique normal
Parenchyme hépatique
► ASPECT NORMAL
► identique à celui du foie natif
► Homogène
► si greffon réduit, bande hypoéchogène sur la tranche de section, foie droit ou foie gauche
► ASPECT HABITUEL en post op récent: hyperéchogénicité péri portale
► = Oedème lymphatique péri-portal
► Régresse rapidement
Epanchements liquidiens
►ASPECT HABITUEL en post-opératoire récent
► Péri hépatique: ligament rond, lit vésiculaire, diffus…
►Epanchement pleural droit +++
►Splénomégalie peut persister
Voies biliaires ►Voies biliaires fines
►ASPECT HABITUEL:
►Aérobilie: images
hyperéchogènes avec cônes
d’ombres postérieurs
(anastomose bilio-dig)
►Discrète dilatation de la VBP
(<12mm) et visibilité des
VBIH
Artère hépatique
►Comment ? ►DOPPLER COULEUR
►DOPPLER PULSE
Aspect du spectre
Temps d’ascension systolique (TAS)
Index de résistance (IR)
Vitesses (V)
►Où ? Hile hépatique
Branche droite
Branche gauche
Focale
Angle doppler
Echelle doppler
Aspect normal du spectre
►Spectre bi-phasique avec pic systolique et diastole positive
►Fenêtre sombre sous systolique
►TAS < 80 msec
► IR entre 0.6 et 0.8
►Vitesses : tronc cœliaque = 100 à 160 cm/sec artère hépatique = 60 cm/sec > 48 cm/sec (hile) variables en intra-hépatique
Fenêtre sombre sous systolique
Vmax
TAS
IR
Veine porte
► Mesure tronc + branches D et G
► +/- branches segmentaires
► Toujours mesurer aussi la veine splénique (sens du flux)
Veine porte
► Flux hépatopète
► Linéaire, parfois un peu fluctuant avec la respiration (augmente à l’inspiration)
► Vitesse normale à l’anastomose = 40 cm/sec
►Aspect HABITUEL : augmentation des vitesses dans les 1ers jours suivant le TH (transitoire)
► (Rq : tronc porte normal = 12 à 20 cm/sec)
Anastomose cavo-cave termino-latérale
Veines hépatiques
Veines hépatiques
► Hépatofuge
► Spectre triphasique
Plan I. Transplantation hépatique: rappels
II. Échographie –doppler du greffon :
1. Principes de la surveillance
2. Aspects normaux
III.Complications de la transplantation hépatique
1. Vasculaires 2. Biliaires 3. Autres
1. Vasculaires
Complications artérielles
Complications artérielles
► Les plus sevères et les plus fréquentes
►Risque pour la vitalité du greffon hépatique
►De survenue précoce ou tardive
►Echographie est un examen de dépistage
►Toute suspicion d’une anomalie vasculaire doit faire l’objet d’une cartographie par angio scanner
Causes de sténose et thrombose
►Discongruence entre l’artère du donneur et celle du receveur
►Temps prolongé de l’ischémie froide
►Trouble de l’hémostase
► Incompatibilité ABO
►Rejet aigu
►Traumatismes intimaux per op
Thrombose artérielle
►60% des complications vasculaires ►Cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité ►4-12%
► +++1er mois
►Thrombose aigue : IHC, fistule biliaire, abcès
hépatique, nécrose du parenchyme
►Thrombose sub-aigue: collatéralité : asymptomatique,
sténose biliaire, abcès
Thrombose artérielle
►Echo-doppler : Thrombus échogène dans l’artère hépatique Absence total de flux artériel intrahépatique Attention : flux artériel intrahépatique persistant
par développement d’une circulation collatérale => flux anormal avec tardus parvus
►TDM pour évaluation du lit d’aval et l’éventuelle
reprise en charge par le réseau sous capsulaire
Sténose artérielle
►5 à 11% des TH
► ++Précoce: 3 premiers mois post-op
►Anastomotique :70 %
►Facteurs favorisants
vaisseaux de petit calibre
angulation ou plicature de l’artère
anastomoses multiples
Sténose artérielle
►Echo doppler : Sténose visible le long de l’artère hépatique A l’anastomose : vitesses > 150 – 200 cm/sec Aliasing en aval de la sténose Tardus parvus
►FN ►FP : post-op précoce => répéter doppler thrombose VSH ou tronc porte
Tardus parvus
►TAS > 80 msec et IR < 0.5 VPP = 38% FP = 11.2%
►Ajout de la Vmax < 48 cm/sec : VPP = 88% FP = 1%
► Park YS et al. Radiology sept 2011
Sténose
Sténose artérielle
B
Angioscanner artériel
Reconstructions MIP
Traitement endovasculaire
Thrombose
Infarctus parenchymateux, absence de flux artériel
Thrombose aigue
►Absence de flux artériel en intra hépatique et au hile
►Faux positifs (artère grêle, hypotension, obèse)
► Peut s’accompagner de plage d’infarctus parenchymateux
Autres complications artérielles
► Pseudo anévrysme Généralement mycotique ou secondaire à un geste percutané Fréquemment à l’anastomose artérielle Rarement distal
►Dissection Iatrogène lors des traitements par angioplastie Parfois en rapport avec la pauvreté du lit artériel du greffon
► Plicature En rapport avec la longueur du greffon artériel Peut être associée à une sténose anastomotique
J23 TH, tests hépatiques perturbés
- image hypoéchogène au contact de l’AH
- remplissage vasculaire bidirectionnel en doppler couleur
-Doppler intra-hépatique: chute de l’IR, ascension du TAS
- anévrysme en TDM à la phase artérielle
Pseudo anévrysme artériel
1. Vasculaires
Complications portales
Complications portales
►Peu fréquentes 1% à 3%
►Sténose ou thrombose
►Causes : Anastomose serrée
Incongruence entre la veine porte du donneur et du receveur
►Traitement : dilatation au ballonnet, stent ou chirurgie
Sténose porte
►Vitesse max > 80 cm/sec et
►Gradient de part et d’autre de l’anastomose > 60 cm/sec
►=> sens = 100% / spé = 84% pour sténoses > 50%
►Vpost = 58 cm/sec
►Vmax = 170 cm/sec
(> 80 cm/sec)
►Grad = 112 cm/sec (> 60 cm/sec)
►Sténose porte
Thrombose portale
Matériel endoluminal hyperéchogène dans la BPD et le tronc porte
1. Vasculaires
Complications veineuses hépatiques
Sténose ou thrombose
•Perte du spectre triphasique •Accélération des vitesses au niveau de la sténose •Inversion du sens de circulation
Sténose ou thrombose
► Le Doppler oriente :
Perte de l’aspect triphasique
Inversion du flux
►Examen de référence = scanner
►Traitement = dilatation
Sténose ou thrombose
2. Biliaires
Complications biliaires
►Sténose anastomotique biliaire Favorisée par une sténose de l’artère du greffon
Traitement : dilatation percutanée
►Bilome +/- fistule biliaire
► Ischémie biliaire: pathologie diffuse des voies biliaires, secondaire à une sténose ou une thrombose artérielle
► Cas particulier : récidive de cholangite sclérosante primitive sur le greffon
Sténose biliaire anastomotique
► Cholestase +/- ictère
► Échographie :
dilatation des VBIH inconstante
rechercher des signes de thrombose artérielle
► Complications
angiocholite
abcès
Cholangio IRM
• Cathétérisme biliaire voie percutanée •Anastomose bilio-digestive avec anse montée • Sténose anastomotique
Dilatation au ballonnet d’angioplastie
Bilome du hile hépatique secondaire à une fistule biliaire
Echo-doppler: rechercher une sténose ou une thrombose artérielles
Fistule biliaire
Cholangite ischémique
Cholangiographie par drain de kehr
Cholangio IRM: Sténoses biliaires proximales
Cholangite ischémique avec bilomes (nécrose
biliaire)
Autres complications
► Ischémie hépatique ►Généralement en rapport avec les complications
artérielles et la durée de l’ischémie froide en per opératoire
►CAT: surveillance, notamment au doppler
►Hématome ►Abcès, bilome ►Fistule artério-porte iatrogène( post-ponction)
Récidive de la maladie causale
►Hépatite virale B et C
►CHC ou cholangiocarcinome
►CSP (20%)
Conclusion
► Complications Vasculaires au 1er plan des complications post transplantation
► ECHO-DOPPLER++ joue un rôle clef dans leur dépistage
► Permet une prise en charge précoce afin d’améliorer le pronostic du greffon/ patient
► Angioscanner hépatique et cholangio-IRM
