INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ / GESTION DES …...– intérêt des équipes = porte d’entrée...

INSTAURER UNE DYNAMIQUE QUALITÉ /

GESTION DES RISQUES

CENTRE HOSPITALIER DE NARBONNE

Dr Magali BERNARD

Hygiéniste

Coordinatrice des risques associés aux soins

Dr Alain PERET

Urgentiste

Président de CME

Mme Marie-Thérèse GANTNER

Coordinatrice Générale des Soins

Directeur Qualité

… au plus près des professionnels

Rencontre régionale de la certification

des établissements de santé

Occitanie 26/01/2018

LE CONTEXTE

Présentation de la Haute Autorité de Santé

2

Centre Hospitalier de Narbonne

1. Activité MCO, Psy, USLD, SSR et EHPAD

2. Environ 520 lits et places

Par an :

– plus de 40 000 passages aux Urgences

– 800 accouchements

– plus 167 000 journées d’hospitalisation

3. GHT Aude-Pyrennées (Perpignan, Port la

Nouvelle, Prades et Lézignan-Corbières)

Présentation de la Haute Autorité de Santé

3

Contexte de la visite de Certification

Non fonctionnement des instances délibératives

pendant environ 2 ans

MAIS :

1. Outils qualité opérationnels : Politique Qualité/Gestion des

Risques, PAQSS, cartographie des risques mais sans

validation par les instances

2. Participation autant que possible des professionnels de

terrain

3. Réunions de sous-commissions non institutionnelles,

réunions médicales

Présentation de la Haute Autorité de Santé

4

• Implication de l’encadrement paramédical

• Prise de conscience de la majorité des médicaux

dans un deuxième temps

• Travail de fond réalisé mais pas de visibilité

institutionnelle et de « cadre »

Présentation de la Haute Autorité de Santé

5

Contexte de la visite de Certification

Décodage du langage HAS !

Présentation de la Haute Autorité de Santé

6

LES OUTILS

Présentation de la Haute Autorité de Santé

7

Les outils de l’amélioration

8

Action corrective

Action préventive

FEI

Situations à risque

onglet Processus associé Pilotage et coordination Objectifs stratégiques Objectifs opérationnelsOrigine de l'action/source

documentaire

Date d'inscription au

PAQSSLevier (7M) Plan d’actions

Entités concernées (CAC,

service support)

Pôle / Direction

concerné

Responsable de

l'action

Participants / Groupe de

travail

Date prévisionnelle de

réalisation (max)Indicateur de suivi / livrable Etat d'avancement Commentaires

Date dernière

mise à jour

Inscription au

programme d'AUDIT

INTERNE

Objectif CPOMDECISION HAS -

INSPECTIONSRP Référence HAS manuel2 type risque Risques identifiés

A intégrer

compte

qualité

Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT

QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC

2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire

RDD 2013 31/01/2014

Management &

communication

Elaboration d'une cartographie des processus + réalisation de

"fiches processus"CAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

Resp. Qualité

Laboratoire28/02/14

Etat du document "cartographie des

processus"EC

19/04/2016 Faire évoluer vers la cartographie institutionnelle

afin d'harmoniser les modèles . 30/08/16 fait pour 3

processus métiers reste à valider avec les pilotes de

processus.

17/01/17 Cartographie OK dans le manuel qualité + fiches

21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,

défaut d'évaluation des risques, …)FAUX

Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME

D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC

2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire

RDD 2014 31/01/2015

Matériel &

infrastructures

Analyse conjointe des anomalies rencontrées avec le logiciel

ARMURE et étudier la proposition d'une nouvelle versionCAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

CS LaboratoireDirection des Systèmes

d’Information

30/06/16 Décision d'achat ou non EC

En attente d'installation (en cours au SI)

21b Risque_achats_approvisionnements Défaut de commande FAUX

Labo accréditation M- Biologie Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire

RDD 2014 31/01/2015

Matériel &

infrastructures

Prendre contact avec la pédiatrie pour une phase de test des

examens de biologie décentraliséeCAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

Responsable CAC

laboratoire31/12/17 Projet formalisé et transmis ND

Reporté à 2017 (non prioritaire)

21b Risque_examens_laboratoire FAUX

Labo accréditationB- PROCESSUS MANAGEMENT

QUALITE/GDRCopil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC

2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire Audit 2015

processus pré-analytique

Main d'œuvre &

compétences

Sensibiliser le coursier au dispositif d’évènement indésirable (pour

la déclaration des incidents) et à la consultation de documents

qualité (pôle documentaire et logiciel),

CAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

Responsable service

qualité01/10/15 Taux de personnel sensibilisé ND

RDv à planifier.

21b Risque_management_qualité_sécurité_soinsDéfaut de culture Qualité/GdR (défaut de signalement,

défaut d'évaluation des risques, …)FAUX

Labo accréditation F- GESTION RH Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire Audit 2015

processus pré-analytique

Méthodes &

procéduresElaborer une fiche de poste pour les coursiers CAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

DIRECTEUR FINANCES

ACHATS ET LOGISTIQUE Service Achats et

prestations

31/12/15Fiche de poste &Fiche d'habilitation

formalisées et renseignéesND

19/04/2016 A voir avec Me Durant Petit

21b Risque_ressources_humaines Défaut de compétences FAUX

Labo accréditation G- GESTION FINANCIERE Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire Audit 2015 :

Processus achat et appros

Méthodes &

procédures

Formalisation d'une procédure "réception des commandes"

applicable au laboratoireCAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

Resp. Qualité

LaboratoireDirection des Finances,

des Achats et de la

Logistique(DIFAL)

31/12/15 Document formalisé EC 17/02/17 : Vu avec Mme Durand et O.Chaignon. Les

procédures sont en cours d'intégration dans Intraqual (les

modifs nécessaires ont été réalisées sur Visio)

21b Risque_financier Défaut lors de la liquidation FAUX

Labo accréditationE- GESTION DU SYSTEME

D’INFORMATION Copil accréditation labo Axe2_QUALITE_ET_SECURITE_PEC

2-16 Sécurisation du circuit de traitement des

examens de laboratoire

RDD 2015 31/01/2016

Matériel &

infrastructuresDemande d'un PC supplémentaire pour le secrétariat CAC laboratoire

POLE MEDICOTECHNIQUE

CS Laboratoire 28/02/16 demande formalisée R

Un PC et une imprimante code barre ont été demandés au SI

19/04/2016 Devis validé par Mr Lahoz. Relance du service

informatique pour savoir où en est la commande et le

regroupement de hexagone + synergie sur le PC accueil

externe.

21b Risque_coordination_organisation_soins Attente excessive, retard de prise en charge FAUX

PAQSS

du risque

REX, RMM,

Analyse de

cause CEI

Cartographie des dangers

Indicateurs

Audits,

Enquêtes,

Patients

traceurs

Compte qualité

La cartographie des risques

• COLLEGIALE : Etablie avec les médecins et

l’encadrement dès 2013, diffusée dans les services

• OPERATIONNELLE :

• 2 niveaux : Risques transversaux / Risques spécifiques

à une activité clinique

• Alimente le PAQSS

• Alimentée par les risques issus des EI, les résultats

d’inspections …

• VIVANTE : Mise à jour entre 2016-2017

Présentation de la Haute Autorité de Santé

9

Rencontre régionale de la certification des

établissements de santé - Occitanie 26/01/2018 10

Les patients traceurs : déploiement

1. FORMATION

– Formation externe pour Ingénieur Qualité et

CoRAS

– Formation interne pour Médecins et Cadres de

Santé en ayant au moins un référent par pôle/CAC :

– 33 professionnels formés dont 10 médecins

– Formation théorique 2h et exercice fictif lors de la

formation action

Nom de l’établissement

Les patients traceurs : déploiement

Présentation de la Haute Autorité de Santé

11

2. MISE EN OEUVRE

– 1 patient traceur par type d’activité : Psychiatrie,

Pédopsychiatrie, USLD, SSR, Chirurgie,

Gynécologie, Obstétrique, Chimiothérapie,

Ambulatoire

– Objectif à réaliser entre le mois d’octobre 2016 et

septembre 2017

Patient traceur : conclusions

AVANTAGES :

– méthode facile à mettre en œuvre

– intérêt des équipes = porte d’entrée vers la

démarche qualité car méthode proche des soins

BEMOL :

– appropriation encore incomplète de la démarche

pour certaines équipes donc recours à la CoRAS

ou au service qualité Gestion des risques

– objectif de certification mais pas que… donc à

pérenniser en 2018

Présentation de la Haute Autorité de Santé

12

Patient traceur : exemple de la psychiatrie

1. PT en psychiatrie adulte secteur fermé et

ouvert, en pédo-psychiatrie

2. Appropriation plus importante de la

démarche pour ce secteur

3. Réalisation d’un PT en autonomie

Présentation de la Haute Autorité de Santé

13

Parcours patient

a minima 1 parcours patient formalisé pour chaque

secteur : Gynécologie-Obstétrique, Réanimation, SSR, Psychiatrie,

CSG…

– Travail pluridisciplinaire (médical + paramédical + GdR)

– Identification de l’enchaînement des activités et d’éventuelles

étapes sans valeur ajoutée ou de tâches redondantes

– Analyse et sécurisation des interfaces entre les parcours (ex :

Chirurgie PTH et PEC en SSR gériatrique)

Base de travail pour l’identification des risques a priori

– Brainstorming en équipe à partir des parcours patient

– Identification des risques spécifiques au parcours

Présentation de la Haute Autorité de Santé

14

Le compte Qualité

Inscription dans le compte qualité si

• Actions inscrites au PAQSS

• Risques identifiés comme critiques (Cartographie des

risques)

Collaboration des pilotes et co-pilotes des processus

Utilisation des échelles de criticité CHN (explicatif pour

la correspondance des échelles fourni à l’HAS)

Présentation de la Haute Autorité de Santé

16

LES ACTEURS

Présentation de la Haute Autorité de Santé

17

LE PILOTAGE QUALITE

Présentation de la Haute Autorité de Santé

18

Service qualité / gestion des risques

• 1 à 2 réunions préparatoires avec cadres + médecins :

• création ou MAJ parcours patient

• MAJ cartographie des risques et PAQSS

• Bilan des EPP / CREX / Actions en santé / Gestion documentaire

• Relecture et validation des documents (sur la forme)

• Tableau de synthèse des actions menées par CAC

• Préparation des acteurs à la visite (juillet à

septembre) :

• Contexte et enjeux

• Déroulement

• Quizz « êtes vous prêts pour la certif ? »

Présentation de la Haute Autorité de Santé

19

Appui méthodologique aux pilotes des

thématiques

– Formation de l’ensemble des pilotes et copilotes de

processus

– Réalisation d’un classeur pour chaque thématique +

chaque CAC (déclinaison parcours patient)

reprenant tous les éléments de preuve par

thématique

– Aide à l’élaboration d’un diaporama de présentation

pour chaque thématique (documents, ressources,

objectifs, indicateurs …)

Présentation de la Haute Autorité de Santé

20

Les pilotes / copilotes de processus

1. Sélection :

– Concordance avec des missions existantes

– Volontariat

2. Rôle :

– En continu : Coordonner l’amélioration de la

thématique

– Lors de la visite : Présenter aux experts visiteurs leur

processus (objectifs, ressources affectées, acteurs,

documentation, indicateurs, audits réalisés …)

Présentation de la Haute Autorité de Santé

21

Le coordonnateur de la Gestion des

Risques

Double casquette : Responsable de la

thématique risque infectieux / CoRAS

Relais important auprès des médecins

– Facilitateur de dialogue

– Information en CME ou en réunion médicale

– Information synthétique

Présentation de la Haute Autorité de Santé

22

Les usagers

1. Implication au quotidien dans la démarche de

l’établissement

– CDU

– semaine sécurité patient, missions mains propres…

2. Réunion où ont été abordés les thèmes « droit

et place du patient », « dispositif d’accueil »,

« information, participation et consentement du

patient »

3. Bilan de la précédente certification, de l’existant

et des actions en cours

Présentation de la Haute Autorité de Santé

23

Mme Alice Auvray

Représentant des usagers

Focus : l’apport de l’Expert-Visiteur

1. Lien avec la HAS : bonne lecture des exigences,

compréhension de la procédure de certification, retours

d’information (réunions et formations des experts)

2. Partage d’expérience « indirect » avec d’autres

établissements

3. Validation/ajustement des outils déjà déployés en

regard des exigences HAS (MAQ, PAQSS, Cartographie

des risques…)

De plus regard « neuf » car arrivée … en sept 2016 soit 1

an avant la visite

Présentation de la Haute Autorité de Santé

24

CONCLUSION

1. Faire preuve de Leadership

2. Impliquer médicaux et paramédicaux

3. Penser risque

4. Occuper le terrain

5. Vulgariser : décoder la certification

Présentation de la Haute Autorité de Santé

25

Merci de votre attention

Présentation de la Haute Autorité de Santé

26