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Capacité de Gériatrie10/05/2019
INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ
Définitions• Syndrome clinique caractérisé par la présence de
– Symptômes caractéristiques :• Dyspnée• Gonflement des chevilles• Asthénie
– Signes cliniques :• Augmentation de la pression veineuse jugulaire• Crépitants pulmonaires• Oedèmes périphériques
• Résultant d’une atteinte structurelle ou fonctionnelle à l’origine :– d’une diminution du débit cardiaque– Ou d’une augmentation des pressions intracardiaques
Une maladie du sujet âgéUne maladie du sujet âgé
Lloyd‐Jones D et al. Circulation 2010;121:e1‐e170.
Age moyen du diagnostic : 75 ans
IC à fraction d’éjection préservée
Teixeira A and col., Management of acute heart failure in elderly patient. Arch Cardiovasc Dis; 2016.
Pronostic sombrePronostic sombre
50% de décès à 24 mois après 1ère hospitalisation
Mortalité à 2 ans de l'insuffisance cardiaque en fonction de l’âge
Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2014;107: 158-68
Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Echantillon général population (n=600 000), IC (n=69 958)
Après 90 ans : 65 à 70% de décès à 2 ans
Hospitalisations après 80 ansHospitalisations après 80 ans
0102030405060708090
100
médecine interne/gériatrie cardiologie
Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans)
Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310‐8.
74
21
%IC = 1ère cause
d’hospitalisation en court séjour gériatrique
Pas d’ETT dans 49 % des cas
Ré‐hospitalisations fréquentesRé‐hospitalisations fréquentes
50% de réhospitalisation à 6 mois
Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
Terminologie de l’IC
• Selon la fraction d’éjection :
La fraction d’éjection VG
VTDVG
VTSVG
Terminologie
• Selon la fraction d’éjection :
– FE < 40 % : IC FE Altérée
– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée
– FE > 50 % : IC FE Préservée
Place centrale de l’échographie cardiaque
VCI
OD
Données recueillies :‐morphologie VG : dilaté, hypertrophié‐ FEVG‐ pression de remplissage : altération diastolique ?‐ valvulopathies‐ dilatation OG‐ fonction VD‐ PAPS‐ VCI (dilatée ? Respirante ?)‐ péricarde
‐ Diagnostic‐ Etiologie‐ Traitement‐ Suivi
Terminologie
• Selon la fraction d’éjection :
– FE < 40 % : IC FE Altérée
– FE entre 40 et 50% : IC FE modérément altérée
– FE > 50 % : IC FE Préservée
IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :
‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse
IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle
HTA)‐moins de diuréticodépendance
Influence de l’âge sur le type d’insuffisance cardiaque à FE Altérée ou Préservée
Eur Heart J 2008; 29: 339‐347âge
Caractéristiques clinique de l’ICFE Préservée
‐ Sujet âgé,‐ HTA,‐ FA,‐ Femme,‐ Insuffisance rénale,‐ …
IC FE Altérée :‐ FE < 40 %‐ étiologie ischémique‐ traitement codifié :
‐ IEC‐ BB‐ Anti aldostérone‐ Sacubitril/Valsartan‐ diurétiques de l’anse
IC FE Préservée :‐ FE > 50 %‐ HTA, ACFA‐ plus fréquente chez le sujet âgé‐ traitement mal codifié : pas de traitement efficace (contrôle
HTA)‐moins de diuréticodépendance
IC à FE modérément altérée :‐ FE entre 40 et 50 %
Amylose cardiaque
• 3 types– Amylose AL : gammapathies (myélome)– Amylose à Transthyrétine (ATTR):
• Sénile (sauvage)• Mutée : hérédité +++ (conseil génétique)
• Pas rare : 60% des ICFEP après 90 ans• Présentation clinique : tableau d’IC + macroglossie + hématomes périorbitaires
spontanés + canal carpien• Scintigraphie bisphosphonates, IRM• Présentation ETT: ICFEP + hypertrophie VG + strain typique
Traitement :‐ du myélome (chimiothérapie), AL‐ diurétiques (pas de bradycardisant)‐ défibrillateur‐ innovation thérapeutique (Tafamidis, VYNDAQEL), ATTr
Prise en charge thérapeutique
Rappels
• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :
Système Neuro Végétatif
Système des Peptides
Natriurétiques
Système Rénine Angiotensine Aldostérone
Rétention hydro sodéeVaso‐Constriction Tachycardie
Hypoxie ? Hypovolémie ? Activation de mécanismes adaptatifs
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Guidelines ESC 2016
MERIT HF metoprolol 64 ans
OPTIMISATION !!!
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan
Guidelines ESC 2016
Les peptides natriurétiques (ANP,BNP,CNP)
• BNP synthétisé par cardiomyocytes en cas de stress (dilatation des fibres)
• Effets positifs:• Augmentation de la natriurèse et de la diurèse• vasodilatation• inhibition du SRAA et de l’activité sympathique• atténuation du remodelage cardiaque et de la fibrose• Réversion du remodelage vasculaire (compliance artérielle)• atténuation de la fibrose rénale et amélioration de l’hémodynamique rénale• Amélioration de la fonction endothéliale
MAIS : Rapidement dégradés par la Néprilysine
Rappels
• L’IC est un état de déséquilibre hormonal entre 3 systèmes :
Système Neuro Végétatif
Système des Peptides
Natriurétiques
Système Rénine Angiotensine Aldostérone
Blocage de la Néprilysine
Angiotensine II et Bradykinine
angio‐oedème
Années 2000 : Omapatrilat
ECHEC
Effet anti HTA
• Inhiber la NéprilysineSACUBITRIL
• Bloquer le SRAAVALSARTAN
Sacubitril + Valsartan = ENTRESTO
BNP
Etude : PARADIGM HF
• 8400 patients, r‐c‐da, ICFE Altérée, NYHA 2‐4• Enalapril vs « sacubitril + Valsartan »• 65 ans de moyenne d’âge (20% après 75 ans)• Critère principal = DC cardiovasculaire ou Hospitalisation• Critères secondaires = mortalité toute cause
‐20% de mortalité CV‐21% d’hospitalisation‐16% mortalité toutes causes
En pratique
• 3 dosages :• 24/26mg (50)• 49/51mg (100)• 97/103mg (200)
• Une prise matin et soir• Dispensation pharmacie hospitalière
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
Traitements électriques
• Défibrillateur automatique implantable – en prévention secondaire si espérance de vie > 1 an– prévention primaire : pas chez sujet âgé
• Resynchronisation cardiaque– Rythme sinusal– QRS > 130 ms– BBG– FEVG < 35%– Symptomatique malgré traitement médical optimal
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
Fer IV
Supplémentation en Fer dans l’ICFE Altérée
Ferritine < 100
Ou
Ferritine entre 100 et 299Et CST < 20%
Etudes FAIR‐HF et CONFIRM‐HF
‐ Amélioration qualité de vie‐ Diminution des réhospitalisations
Avec ou sans anémie
IEC et B bloquantICFE Altérée
Antialdostérone
Sacubitril/valsartan Resynchronisation
Guidelines ESC 2016
Fer IV
Et pour l’IC‐FEP ?
• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine
?
Et pour l’IC‐FEP ?
• 6 classes médicamenteuses– IEC– β Bloquants– ARA2– Diurétiques– Anti aldostérone– Digoxine
?
‐ Optimiser le contrôle tensionnel‐ Améliorer les symptômes
Optimisation thérapeutique !
… et dans la vraie vie ?
Nom de l’étude
Date Population cible Age moyen
(années)
IEC (%)
IEC ou ARA2(%)
BB(%)
IEC + BB
(%)
THESE 2009 Sujets très âgés hospitalisés en
gériatrie
87,6 ± 7,35 35 45,7 27,5 14,5
IMPACT RECO
SURVEY
2005 1919 patients FEVG < 40%
FranceCardiologues de
ville
70 ± 11 68 NC 65 61
HEART FAILURE IN PRIMARY
CARE
2001-2006
9311 patients Grande Bretagne
Médecine Générale
78 ± 12 58,9 71,1 36,6 29,3
DEVENIR 2009 FranceSuivi de patients ayant
été hospitalisés
72 ± 11 68 85 69 NC
Post urgence gériatrique de Rangueil(2015 ‐ Thèse M. Farrugia)
À la sortie : Association IEC‐BB<85 ans : 30%>85 ans : 15%
IEC/AR
A2 + BB+ AR
M
IEC/AR
A2 + BB
Digoxine
BB
IEC
ARA2
ARM
Diurét.
Enquête nationale française 2015 :
Comparaison de la prise en charge de l’IC en Cardiologie et en Cardiogériatrie
de Novembre 2015 à Janvier 2016
72,6 ans 88,8 ans
Accès à l’ETT
96%
23%
Un traitement plus optimisé Des patients plus altérés ?
Pas vraiment : ‐ PAS moyenne*
‐ En cardio : 130 mmHg‐ En gériatrie : 144 mmHg
‐ Créat moyenne*‐ En cardio : 145 µmol/l‐ En gériatrie : 120 µmol/l
UNDERUSE ?
‐ Hypotendus ?‐ Ins. Rénaux ?
*Phase initiale
Sous utilisation des thérapeutiquesSous utilisation des thérapeutiques
‐ Population complexe contre‐indication, co‐prescriptions
‐ Qualité de vie > Survie‐ Limiter les réhospitalisations
dépendance iatrogène
‐ Prescripteur inquiet (ou « tolérant »),‐ Manque de données scientifiques.
Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements
Des précautions à prendre…Des précautions à prendre…
• Rechercher une hypotension orthostatique,• Déshydratation,• Fonction rénale (évaluation, surveillance),• BES,• Pas de régime sans sel strict,• Observance (capacités cognitives, aides),• Co‐prescriptions,• « Start low, go slow… »
En pratiqueEn pratique
• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire– Sujet âgé polypathologique
Mr P. 86 ans
• A domicile avec son épouse,• Autonome (ADL 6/6)• ATCD :
– cardiopathie ischémique stentée (2002),– HTA équilibrée,– Tabac sevré
• TTT : Amlor 10, Kardegic 75, Pravastatine 20• Pas de suivi cardio depuis 2009…
Mr P. 86 ans
• Episode de décompensation cardiaque : OMI+++• TA 13/7• ECG sinusal• ETT : FEVG 35 %, hypokinésie ant.• Bio : DFG 85, BES normal, proBNP 5400• Explo angiocoro : stent IVA ok, pas de sténose• TTT en aigu ? Kardegic 75, Amlor 10, Pravastatine 20
• Initialement :– Diurétiques
• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique ?– Patient sous diurétiques au préalable,– Insuffisance rénale connue,– Sévérité du tableau,– Niveau tensionnel,– Plateau technique et surveillance.
• Initialement :– Diurétiques
• Lasilix 125mg• Surveillance poids et biologie• Pendant 3‐4 j puis relais per os
• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11
• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?
• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC… et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique
• Ensuite :– Rapidement : introduction BB et IEC– Mais TA comprise entre 9 et 11
• Sous Lasilix 80mg et Amlor 10 : que faire ?
• Réévaluer la posologie du diurétique,• Stop Amlor, introduction BB puis IEC … Et Entresto ?• Dépister l’hypotension orthostatique
• Attention à l’inertie thérapeutique
NON OPTIMISATION…
Me M. 86 ans
• Vit en EHPAD,• Dépendante (ADL 1,5/6),• ATCD :
– Maladie d’alzheimer (stade modéré MMS 18/30)– BPCO oxygénodépendante (asthme ancien)– HTA– Fibrillation auriculaire
• TTT : Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20, Coumadine
Me M. 86 ans
• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)
• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio :
Me M. 86 ans
• Asthénie depuis quelques semaines et dyspnée à la marche, FC 90/min (FA)
• Discrets OMI, crépitants des bases, TA 11/8• ETT : FE 35%, Rao non serré, FA• Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9
proBNP 25000,digoxinémie 1,4
• Quelle attitude thérapeutique ?
Me M 86 ans
• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j, cible 0.6‐0.8)
• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)
• Ensuite ? :
Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20
Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4
Me M 86 ans
• Arrêt Esidrex• Traitement hyperkaliémie• Arrêt Digoxine, remplacement par Hemigoxine(digoxinémie dans 7j)
• Introduction Furosémide (surveillance fonction rénale)
• Ensuite ? :– BB ? BPCO…– IEC ? Fonction rénale et K … (à distance ?)
Bio : DFG 28ml/min ; K 5,3 ; TSH 1,9proBNP 25000,digoxinémie 1,4
Esidrex 25 1/J, Digoxine 1/J, Levothyrox 75, Paracétamol 1gx3, Mopral 20
Directives anticipées ?
Constat : pas de prise en charge palliative organisée dans l’insuffisance cardiaque
• 2 situations – Sujet âgé ambulatoire : « Robuste »– Sujet âgé polypathologique : « Dépendant »
Et entre les deux : La Fragilité
• Insuffisance cardiaque et « Fragilité »:– Fragilité + 30% IC (2825 patient suivis 11 ans) (1)– Patients IC et fragiles : + à risque de DC, de réhospitalisation,
d’altération QDV (2)– Vitesse de marche ralentie FDR de réhospitalisation (3)– ICA : SPPB bas à la sortie = augmentation mortalité et
réadmission (4)– Fragilité > classification NYHA, en terme de mortalité (5)
1 - Khan H, Kalogeropoulos AP, Georgiopoulou VV, et al. Frailty and risk for heart failure in older adults: The health, aging, and body composition study. Am Heart J 2013;166:887–94.2 - Lupón J, González B, Santaeugenia S, et al. Prognostic implication of frailty and depressive symptoms in an outpatient population with heart failure. Rev Esp Cardiol 2008;61:835–42. 3 - Chaudhry SI, McAvay G, Chen S, et al. Risk factors for hospital admission among older persons with newly diagnosed heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2013;61:635–42. 4- Volpato S, Cavalieri M, Sioulis F, et al. Predictive value of the Short Physical Performance Battery following hospitalization in older pa- tients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2011;66:89–96. 5 - Tjam EY, Heckman GA, Smith S, et al. Predicting heart failure mortality in frail seniors: Comparing the NYHA functional classification with the Resident Assessment Instrument (RAI) 2.0. Int J Cardiol. 2011
Analyse multivariée : - FE altérée (HR 1.26)- NYHA III – IV (HR 1.32)- diabète (HR 1.36)- insuffisance rénale chronique (HR 1.33)- Vitesse de marche ralentie (HR 1.31)- Faiblesse musculaire (force de préhension) (HR 1.19)- Dépression (HR 1.22)
JACC 2013, 61, 6 758 patients, 80 ans, IC, suivi 10 ans
2019
900 patients, 81 ans, 2 ans de suivi
Take Home Messages
1 – Les gériatres en première ligne (PUG, courts séjours, SSR,...) : diagnostic et prise en charge initiale
2 – sous utilisation des thérapeutiques : optimisation des traitements (SSR)
3 – une prise en charge « sur‐mesure » : un suivi adapté et rapproché (Robuste‐Fragile‐Dépendant)
Traitement IC : conclusionTraitement IC : conclusion
• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch vers les traitements de l’IC Chronique,
• Surveillance clinique (poids), et ETT• Attention iatrogénie, observance, tolérance• Surveillance BES, créatininémie,• Éviter diurétiques au long cours … et privilégier les traitements IEC, BB,
• Toujours remettre en question l’aspect optimal du traitement (inertie thérapeutique)
• Il faut donc OPTIMISER la prise en charge de nos patients âgés insuffisants cardiaques :– Accès à l’ETT (diagnostic, traitement)
– Optimiser la thérapeutique– Suivre (ou faire suivre) ces patients
• RDV de consultation rapide,• Suivi à 4 mains : cardiologue + gériatre• Lutter contre l’inertie thérapeutique et surveiller la tolérance
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