Isabelle tostivint

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Test de charge calcique:indications et réalisation

Isabelle TOSTIVINTNéphrologue

Centre Interdisciplinaire de la Lithiase Urinaire

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Journées d’EndocrinologieVendredi 3 décembre 2010

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objectifs

• Qui j’explore ?• Pour quoi faire ?• Comment cela se passe ?• Comment j’interprète le test ?• Conséquences pour le traitement du patient ?

• Controverse: si les américains ne font plus ce test, c’est que cela ne sert à rien !!!!

• Faux ! Très utile ….. Ex : pour diagnostiquer les HPTH I aires normocalcémiques

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Plan

Introduction: – Rappels: le « voyage du calcium »– Définition: test de charge calcique

1- Indications: hypercalciuries avec retentissement clinique

2- Principes de déroulement du test: conditions +++3- Interprétation : parfois difficiles, les pièges…

Conclusion

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Le « voyage » du calcium

1- Entrées de 800 à 1000mg, 1500 voire 2000mg

2- Absorption 600 mg à 900mg

3- Remodelage osseux 300mg

4- Filtration glomérulaire

5- Réabsorption tubulaire

6- Élimination urinaire 150 à 300mg

7- Élimination digestive jusqu’à 300mg

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Les déterminants de la calciurie: Valeur non

régulée ! …• Entrées : de calcium, aussi de sel (25mmol/1mmol) et de protéines

• 25 OH vitamine D3 et VDR• 1-25 vitamine D3 et 1-alpha hydroxylase• PTH • pH; acidose augmente• Fonctions rénales de filtration et de

réabsorption tubulaire• Les sorties: qualité du recueil urinaire

(créatininurie)

perfusion diurèse

saline ou mannitol

Walser 1961

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réabsorption proximale

paracellulaire liée à Na et H2O

70%

réabsorption anse de

Henlé

contrôlée par des

récepteurs au Ca

25%

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réabsorption distale

transcellulaire

contrôlée par PTH et

1.25

Vit D3.

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0,1 mmol/kg/jour 3,8 mmol/l

Calciurie HCI de débitHCI de concentration

Définition de l’hypercalciurie: ni fausse hyper ni fausse normaocalciurie

Low Ca excretion

High Ca excretion

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High dietary protein intake increases urinary Ca excretion

ECFCa

Hypercalciuria

Increased bone resorption

Decreased tubular Ca reabsorption

Increased animal protein intake :Increased acid load

J Lemann, Jr, 1992

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Metabolic acidosis induces an increase in urinary calcium excretion

Acute Chronic

P. Houillier et al, Kidney Int, 1996 J. Lemann Jr et al, N Engl J Med, 1979

UC

aV

,µ

mol/m

in

Filt

ere

d load

of

Ca,

µm

ol/m

in

Acid load

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Carbohydrates induce an increase in urinary calcium excretion

J. Lemann Jr et al, N Engl J Med, 1969

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Qualifier l’hypercalciurie• Test de Pak

• Absorptive• Résorptive• Rénale primitive

Charles Pak, M.D.

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Hypercalciurie résorptive

Ca

Hypercalciuria

Primary disorderBone resorption

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Ca

Hypercalciuria

Primary disorderRenal leak

Hypercalciurie rénale primitive

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Ca

Hypercalciuria

Primary disorderIntestine hyperabsorption

Hypercalciurie absorptive

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• Am J Physiol Renal Physiol 237: F415-F423, 1979 Physiological basis for absorptive and renal hypercalciurias

C. Y. Pak• absorptive hypercalciuria, characterized by a primary intestinal

hyperabsorption of calcium,

• and renal hypercalciuria, in which renal tubular reabsorption of

calcium is primarily impaired.

• Resorptive calciuria : primary disorder is non controlled PTH

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indications

• Toute hypercalciurie « vraie » avec retentissement clinique

• Traquer les fausses hypercalciuries et les « vraies » faussement normales

• Circonstance de découverte – Ostéoporose : attention aux fausses

normocalciuries– Lithiases calcium-dépendantes: attention aux

fausses normocalcuries

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Wedellitte

Calcul Cristaux

Forme dodécaèdrique agrégats

Brushite

Calcul Cristaux

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Comment cela se passe ?

• En diète calcique, la calciurie « disparaît »

• La PTH freine après augmentation du calcium

• Après 3 jours de diète calcique: • Les patients arrivent à jeun : bilan• Puis ils absorbent 1g de carbonate de

calcium per os• On mesure alors les paramètres sanguins

et urinaires à 105minutes

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Circonstances calibrées

• Très à distance d’une carence en vitamine D

• Apports de sel contrôlés dans les 3 jours avant

• Apports de protéines contrôlés• Apports en oxalate contrôlés• Apport NUL en calcium sur les 3 derniers

jours

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Situations à éliminer chez des patients normocalcémiques ayant une PTH sérique

élevée avant d’envisager le diagnostic d’hyperparathyroidie primitive

normocalcémique• Insuffisance en vitamine D définie par une concentration sérique de

25OHD• < ou = à 20μg/L (mais cette valeur seuil peut évoluer).• Très faibles apports calciques alimentaires.• Prise de bisphosphonates (actuelle ou dans les 6 derniers mois).• Prise d’anticonvulsivants (pouvant induire une insuffisance en

vitamine• D)• Hypercalciurie de type "rénale", authentifiée par un test de charge

calcique.• Prise de diurétiques de l’anse.• Insuffisance rénale dont la définition en terme de débit de filtration• glomérulaire doit être précisée (<30 ml/mn ?)• Faibles apports alimentaires en protides [

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2004 - vol.28 - n°2

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La calcémie• Est normale à l’état basal• = test inutile si hypercalcémie !!!

• Augmente 30 minutes après ingestion de 1g de carbonate de calcium: calcium ionisé en urgence (moins de 10 minutes) dans de la glace avec mesure du pH et de la température associée

• Test inutile si absence d ’augmentation de la calcémie ionisée : perfusion de gluconate de calcium (plus rare en pratique si bonne préparation)

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La PTH

Doit diminuer quand la calcémie ionisée monte: freinage de la PTH par l’hypercalcémie relative ionisée

En pratique plus de la moitié

Si non = hyper parathyroïdie….Mais parfois hyperparathyro¨die

secondaire !!!

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La phosphorémie

• Mesure du Tm du phosphore• Basse ? H parathyro¨die• Tm du phosphore augmenté ?

• Notion de diabète phosphaté

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La calciurie

• A jeun : doit être basse• Utilisation du rapport

calciurie/créatininurie

• Si positive: argument pour une part rénale

• Si elle augmente: rénale et/ou absorptive

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La 25 OH vitamine D3

• Doit être « confortable » depuis plusieurs mois

• Sous peine de devoir recommencer le test pour cause de freination partielle avec PTH élevée mal freinée

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Le Calcitriol: 1-25 vitamine D3

• Important à connaître pour les hypercalciuries absorptives

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Les hypercalciuries

• De concentration• De débit

• Absorptive: trouver la cause • Résorptive: opérer

l’hyperparathryoïdie primaire • Rénale primitive : donner des

thiazidiques

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periodes DFGMDRDmL/minm/min

Calcémie totalemM

Calcémie ioniséemM

Calciuriemmol/mmol

Calciurie µmol/dL FG

PhosphorémiemM

TmPi iPTH1-84pg/mL

Temoin 77 2.28 1.22 0.57 0.86 50.5

Norme 69-129 2.10-2.65 1.15-1.30 0.04-0.37 0.80-1.40 0.76-1.62 12-65

Charge orale de 1gramme de calcium élément

90-120 2.34 1.37 0.75 1.03 47

25OH vitamine D= 38ng/mL (valeurs souhaitables en tre 30 et 100ng/mL).1-25 OH vitamine D3= 125beta crosslaps = 57µg/L (N>0.55) créatininémie=67µM diurèse= 2.250ostéocalcinne := 41ng/mL Créatinurie= 8.2mmol/j natriurèse= 110mmol/j

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periodes DFGMDRDmL/minm/min

Calcémie totalemM

Calcémie ioniséemM

Calciuriemmol/mmol

Calciurie µmol/dL FG

PhosphorémiemM

TmPi iPTH1-84pg/mL

Temoin >90 2.24 1.22 0.75 38.6

Norme 69-129 2.10-2.65 1.15-1.30 0.04-0.37 0.80-1.40 0.76-1.62 12-65

Charge orale de 1gramme de calcium élément

90-120 2.39 1.26 0.87 10.6

Femme de 50 ans, Calculs depuis l’âge de 20 ans, ostéoporose

25OH vitamine D= 45ng/mL (valeurs souhaitables entre 30 et 100ng/mL).1-25 OH vitamine D3= 110beta crosslaps = 0.43µg/L (N>0.55) créatininémie=52µM diurèse= 2.650ostéocalcinne := 15.8ng/m(N:7.7-39.4) Créatinurie= 9.3mmol/j natriurèse= 98mmol/jglycémie à jeun= 4.9mM Calciurie des 24h= 6.63mol/j urée urinaire=310mmol/juricémie= 203µM Phosphaturie des 24h=18.55mmol/j uricurie =3.6mmol/jNa = 140mM Magnésémie=0.77mM Magnésurie des 24h=4.46mmol/j créatiniurie à jeun= 3.5mmol/L

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Hypercalciurie normocalcémique

•Hypercalciurie

•± hypocitraturie

•Hypophosphorémie

•+ hyperphosphaturie

•HCI

•Cacchi-Ricci

•ATD (1re ou 2re)

•Inhib. anhydrase carbonique

•Furosémide

•Hypercorticisme

Dent / XRH

Rachitismes hyperphosphaturiques

Syndrome de Lowe

Hypophosphorémie avec lithiase et ostéoporose

Autres atteintes du TCP

HCI de type III

•Hypomagnésémie +

hypermagnésurie

Hypomagnésémie familiale (FHHNC)

S. de Bartter I / II

Autres tubulopathies touchant la BAL

Paul Jungers

2007

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Les limites

• Diète calcique non respectée• Carence en vitamine D actuelle ou

antérieure : donc « monitoring serré » avant un test de Pak avec supplémentation et vérification de l’efficacité de celle-ci

• Manque d’augmentation de la calcémie= parfois nécessité de passer à la voie IV.

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conclusions

Ce test est d’une grande utilité pour classer les hypercalciuries symptomatiques sur le plan clinique (lithiases calcium-dépendantes et/ou ostéoporose)

Mais doit être fait dans des conditions « calibrées » pour être rentable

Car il précise les traitements de ces hypercalciuriesEx: Dépistage des hyperparathyroïdies primitives

normocalcémiques d’indication opératoire