Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février...

Jean-Charles CARTIERDES Néphrologie

DESC Réanimation médicale 1ère annéeGrenoble, Février 2011

Syndrome de lyse tumorale

DéfinitionMort cellulaire massive entraînant

brutalement l’entrée dans le secteur extra-cellulaire de métabolites responsable de désordres :- Biologiques- Cliniques

Décrit en 1929 pour la première fois sur une leucémie chronique

Physiopathologie

ClassificationClassification de Hande-Garrow (1993) :

- Seuils à 25% au-dessus de la limite supérieure de la normale (Ph, K+ ou acide urique) ou au-dessous (Ca2+ )- Au moins 2 valeurs modifiées- Dans les 4 jours suivant la chimiothérapie

Classification

(2004)

Classification

(2004)

Epidémiologie

Epidémiologie

Leucémies aigues et lymphomes non hodgkiniens : 86% des SLT

Facteurs de risque

Pronostic63 patients présentant une LA ou un

lymphome et un SLT admis en réanimation (Darmon, Leukemia and Lymphoma 2010)

Résultats significatifs après ajustement selon la sévérité de la maladie

Mortalité en réanimation (p à 0,02)

Mortalité à l’hôpital(p à 0,001)

Mortalité à 6 mois (p < 0,001)

Avec IRA (n=35)

19% 51% 66%

Sans IRA (n=28)

4% 7% 21%

PronosticCent un patient avec une LAM : (Montesinos, Blood

2005)

- 12% SLT biologique : mortalité de 21% vs 24% (p = o,51)- 5% de SLT clinique : 83% vs 24% (p < 0,001)

Syndrome de lyse lié aux tumeurs solides : (Jeha, Leukemia, 2005)

- Rare (3,6% des SLT sur une population de 1.069 patients)- Mortalité de 36%

TraitementEvaluer le risque de développement de TLS

:

ASCO, 2008

Premier traitement : prévenir le syndrome de lyse

TraitementHyperhydratation SYSTEMATIQUE ++++

- Premier traitement à instaurer- Objectif : diurèse de 80 à 100ml/m²/heure soit au moins 3,5 litres d’apport/jour (Coiffier, JCO 2008)

- Surveillance de la diurèse et diurétiques si nécessaire- Eviter l’hypovolémie ++

TraitementAlcalinisation :

- Longtemps recommandé car augmente l’excrétion urinaire de l’acide urique- Inefficace sur la prévention de l’atteinte rénale (Ten Harkel, Med Pediatr Oncol 1998)

- Délétère (Halperin, Semin Nephrol 2006) avec précipitation phospho-calcique et risque d’hypocalcémie symptomatique majoré

TraitementAlcalinisation :

- Absence de bénéfice démontrés- Risques démontrés

NON RECOMMANDE

TraitementHyperuricémie : Allopurinol et Rasburicase

Efficacité en curatif et en préventif (Smalley, JCO

2000))

Cinq à 10 fois plus soluble que l’acide urique

TraitementAllopurinol, inconvénients :

- Accumulation de xanthine et d’hypoxanthine avec risque de néphropathie propre (Band, NEJM 1970 ; Potter, Clin Chem 1987 ; Larosa, Pediatr Nephrol 2007)

- N’élimine pas l’acide urique circulant- Durée d’action lente- Interactions médicamenteuses

TraitementRasburicase :

- Convertit l’acide urique en allantoïne- Elimine l’acide urique circulant- Action rapide (4 heures)- Pas de réduction de dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique- Hypersensibilité dans 1% des cas

TraitementRasburicase :

(Mughal, Cancer Treatment Review 2010)

Traitement

Allopurinol : 10mg/kg/jour en 3 prises, à débuter dans les 12

heures précédant la chimiothérapie (800mg/jour

maximum)Durée du traitement variable,

jusqu’à 7 jours après la chimiothérapie

Traitement

Objectif : comparer l’efficacité sur l’acide urique plasmatique et évaluer les effets secondaires

Control of plasma uric acid in adults at risk of tumor lysis syndrome : efficacy and safety of Rasburicase alone and

Rasburicase followed by Allopurinol compared with Allopurinol alone – Results of a multicenter phase III study

(Cortes et al, JCO 2010)

Résultats : 275 patients répartis en 3 groupes

Traitement

Coiffier, JCO 2008

?

Place de l’épuration extra-rénalePrécocement (admis par tous), absence de

seuils- Privilégier la cinétique- Importance du Calcium et du Phosphore- Critères classiques

Aucune supériorité d’un type d’EER par rapport à un autre (adapter selon le contexte)

Hémofiltration continue préventive possible pour les patients à très haut risque

Pas de bénéfice à dialyser de manière intensive (3 fois contre 6 fois par semaine) (Palevsky, NEJM 2008)

Le plus de l’hémodiafiltration ?Nakamura, Critical Care 2005 :

- Hypothèse : hypercytokinémie liée au SLT pourrait participer à sa physiopathologie- Les taux de TNFα, IL-6, IL-10 sont significativement plus bas après 3 jours de HDF continue- Réalité physiopathologique et impact clinique potentiel ?

Chez le sujet âgéPumo, Critical Reviews in

Oncology/Hematology 2007 :- Sujets âgés définis par plus de 65 ans- Mécanismes de l’homéostasie moins souples- Proposer plus facilement le Rasburicase chez le sujet âgé ?

ConclusionLe premier traitement du syndrome de lyse

tumorale en est la préventionHyperhydratation indispensableApport incontestable du Rasburicase

(337.69€ les 7.5mg)Surveillance clinique et biologique

rapprochéeIndications d’épuration extra-rénale larges