KRAV MAGA COTE D’AZUR BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION … · KRAV MAGA COTE D’AZUR by MICHAEL KAMGA...

BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION à retourner complété et accompagné d’un chèque de 50 euros* à Thierry ALESANDRINI - 13, rue Pasteur -

06800 Cagnes-sur-Mer

NOM : ………………………………………………………………!!PRENOM : …………………………………………………………!!ADRESSE : ………………………………………………………..!!……………………………………………………………………….!!CP : ………………VILLE …………………………………………!!PAYS : ……………………………………………………………..!!MAILS : …………………………………………………………….!!MOBILE : …………………………………………………………..!!LICENCIE ☐ NON LICENCIE ☐!!CLUB : ……………………………………………………………..!!FEDERATION : ……………………………………………………!!Le stagiaire déclare ne pas présenter de contre-indication médicale pour participer à ce stage et dégage la responsabilité de l’organisateur en cas d’accident.!!FAIT A : ……………………… LE : ………/……../ 2015!!SIGNATURE DU STAGIAIRE

LIEU: Gymnase municipal - Boulevard Honoré Teisseire!La Colle sur Loup (06 - Alpes Maritimes)!Restauration sur place!!DATES ET HORAIRES : 21 et 22 novembre 2015!9H30 / 12H00 et 13H00 / 15H30!!TARIFS : 2 jours : 100 euros ☐!1 jour : 60 euros ☐!!TENUE : Tenue club ou jogging, tee shirt, basket!coquille, protège-tibias, gants de boxe!!INSCRIPTION* : La pré-inscription est obligatoire. Un chèque de 50 euros à l’ordre de KMCA by MK* devra être joint au bulletin. Le chèque sera rendu au paiement le jour du stage. Aucune pré-inscription ne sera prise en compte sans chèque.!Il n’y aura pas de possibilité de remboursement à moins de 30 jours avant le début du stage.!!CONTACTS : 06.62.50.62.71. contact@nicekravmaga.com !

KRAV MAGA COTE D’AZUR by MICHAEL KAMGA

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