La démarche qualité & la gestion des risques

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La démarche qualité &

la gestion des risques

Formation Initiale des Infirmier(e)s de Bloc Opératoire

Bruno Lucet – CHU Henri Mondor-Albert Chenevier, AP-HP

21 septembre 2006

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Plan

I. Cadre conceptuel et définitions

II. Du contrôle Qualité au Management par la Qualité Totale

III. Points de repères

IV. La Qualité des soins

V. Outils & méthodes

VI. Gestion des risques

VII. Certification V2

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I. Cadre conceptuel et définitions

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Besoins du client pour un produit

Maîtrise de la qualité(obtention)

Assurance de la qualité(confiance en l'obtention)

1. Prévoir ce que l'on va faire2. Ecrire ce qui a été prévu3. Faire ce qui a été écrit4. Contrôler et corriger les

déviations5. En conserver la trace

6. Démontrer que l'on a respectéles points 1 à 5

7. Vérifier par audit que lesystème est adéquat et que toutse déroule comme prévu

8. Vérifier l'effet des actionscorrectives

Conformité du produit Confiance en la conformité

Satisfaction du client

Management de la qualitépolitique et objectifs qualité - planification et amélioration de la qualité

Système qualité(organisation, procédures, processus, moyens)

Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995

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Qualité

Ensemble des caractéristiques d'un produit ou d'un service qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites. (ISO 8402)

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Client

Organisme ou personne qui reçoit un produit (ou service)

exemples : consommateur, client, utilisateur final, détaillant, bénéficiaire, acheteur

le client peut être interne ou externe à l’entreprise

(cf. Relation Client - Fournisseur)

Santé : malade, patient, client ?

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Fournisseur

Organisme ou personne qui procure un produit

exemples : producteur, distributeur, détaillant, marchand, prestataire de service

un fournisseur peut être interne ou externe à l’organisme

(cf. Relation Client - Fournisseur)

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Management de la Qualité

Ensemble des activités de la fonction générale de management qui déterminent la Politique Qualité, les objectifs et les responsabilités et les mettent en oeuvre par des moyens tels que la planification de la Qualité, le maîtrise de la Qualité, l'assurance de la Qualité et l'amélioration de la Qualité dans le cadre du Système Qualité

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Politique Qualité

Orientations et objectifs généraux d'un organisme concernant la Qualité, tels qu'ils sont exprimés formellement par la Direction au plus haut niveau.

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Système Qualité

Ensemble de l'organisation, des procédures, des processus et des moyens nécessaires pour mettre en oeuvre le management de la Qualité.

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Processus

Ensemble de moyens et d'activités qui transforment des éléments entrants (intrants) en éléments sortants (extrants)

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Manuel qualité

Document énonçant la politique Qualité et décrivant le Système Qualité d'un organisme

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Procédure

Manière spécifiée d'accomplir une activité :

•objet et domaine d'application•ce qui doit être fait et qui le fait•quand, où et comment cela doit être fait•quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés•comment cela doit être maîtrisé et enregistré

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Mode opératoire

Document définissant la manière dont une opération doit être effectuée et les moyens nécessaires pour réaliser l'opération

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Assurance de la Qualité

Ensemble des activités préétablies et systématiques, mises en oeuvre dans le cadre du Système Qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la Qualité.

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Conformité

Satisfaction à une exigence spécifiée

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Spécification

Document énonçant des exigences.

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Besoins du client pour un produit

Maîtrise de la qualité(obtention)

Assurance de la qualité(confiance en l'obtention)

1. Prévoir ce que l'on va faire2. Ecrire ce qui a été prévu3. Faire ce qui a été écrit4. Contrôler et corriger les

déviations5. En conserver la trace

6. Démontrer que l'on a respectéles points 1 à 5

7. Vérifier par audit que lesystème est adéquat et que toutse déroule comme prévu

8. Vérifier l'effet des actionscorrectives

Conformité du produit Confiance en la conformité

Satisfaction du client

Management de la qualitépolitique et objectifs qualité - planification et amélioration de la qualité

Système qualité(organisation, procédures, processus, moyens)

Le manuel qualité, outil stratégique d’une démarche qualité, AFNOR 1995

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Qualité des soins

Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la santé pour tous en l’an 2000)

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II. Du contrôle Qualité au Management par la Qualité Totale

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Contrôle Qualité

• examen des caractéristiques d’un produit et comparaison aux exigences spécifiées

notion de tolérance

• conformité a posteriori

échantillonnage,statistiques

• contrôle destructeur

petits pois vs airbus

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Assurance qualité

Développement et application dans l'industrie pour réduire la variabilité inutile des produits et services

•prévoir et écrire tout ce qui doit être fait•faire tout ce qui a été prévu•vérifier la conformité•corriger les écarts éventuels

=> Système documentaire exhaustif et normatif=> Système de contrôle

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Amélioration continue de la qualité

- Intégration de la qualité dans le mode de gestion- management participatif- cycle permanent « PDCA »

Planifier – mettre en œuvre – vérifier – améliorer continue du niveau d'exigence

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Amélioration continue de la qualité

Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire

C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer

P D

A C

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Les 8 principes du management par la qualité totale

1. Leadership

2. Orientation client

3. Implication du personnel

4. Approche processus

5. Management par approche système

6. Amélioration continue

7. Relations avec les partenaires

8. Approche factuelle pour la prise de décision

ISO 9000:2000

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Contrôle qualité

Assurance qualité

Amélioration continue

T Q M

conformité

Faire bien

Faire mieux

Faire mieux que les autres

D’après Leclet & Vilcot, AFNOR

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III. Points de repères...

… les grands courants de pensée

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William Edwards DEMING

(1900 - 1993)

•docteur ès science (Yale)•enseigne les concepts qualité au Japon (JUSE)

50’s•roue de l'amélioration de la qualité (Plan, Do,

Check, Act) •Prix Qualité Japonnais

•conférences aux USA 80’s

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Amélioration continue de la qualité

Schéma de Deming : P (plan) : Prévoir - D (Do) : Faire

C (Check) : Vérifier - A (Act) : Améliorer

P D

A C

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Kaoru Ishikawa

(1915 - 1989)

membre du groupe de recherche sur le contrôle de la qualité et éducateur à la JUSE (Union of

Japanese Scientists and Engineers)

=> diagramme cause-effet => cercles de qualité 1967

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Stephen M. SHORTELL

S.M. Shortell, C.L. Bennett, and G.R. Byck, "Accelerating the Impact of Continuous Quality Improvement on Clinical Practice: Assessing the Evidence and Recommendations for

'Improvement,'" The Milbank Quarterly, Vol. 76, No. 4, 1998, 593-624

4 dimensions à maîtriser pour développer une démarche qualité cohérente, efficace et pérenne :

•une dimension stratégique

•une dimension technique

•une dimension structurelle

•une dimension culturelle

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Modèle de SHORTELL

1. Dimension stratégique

Clarifier les objectifs et le positionnement de la démarche qualité

Préciser les thèmes à traiter

Identifier les processus-clés (impact satisfaction clients, mobilisation des ressources, potentiel d ’amélioration)

Priorisation des actions, mobilisation des professionnels, focalisation des efforts vers l’atteinte des objectifs

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Modèle de SHORTELL

2. Dimension technique

Gestion de projet : stratégie-objectifs-actions; répartition des tâches, animation, communication, planification, suivi, évaluation.

Organisation d’un système qualité : écoute client, documentation qualité, identification et analyse des processus-clés, +/- reconnaissance externe (certification, …)

Maîtrise des méthodes et des outils de la qualité : sélection des outils et méthodes en fonction des objectifs poursuivis, homogénéité des méthodes (investissement), techniques de mesure, système d ’information, formation et assistance méthodologique.

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Modèle de SHORTELL

3. Dimension structurelle

Structures de coordination nécessaires à la démarche (éviter la dispersion des efforts, donner de la lisibilité, …) et architecture du système qualité

- composante politique et stratégique (comité de pilotage) choix, arbitrages, suivi de l ’atteinte des objectifs

- composante opérationnelle (cellule qualité, direction qualité, …) coordination, mise en œuvre, gestion de projets, …

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Modèle de SHORTELL

4. Dimension culturelle

Croyances, valeurs, normes, représentations, comportements,…

•travail en équipe

•approche client

•culture de la mesure

•approche positive de l’erreur

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Modèle de SHORTELL

Stratégique Culturelle Technique Structurelle Résultats

Pas de résultats significatifs sur les sujets essentiels

Petits résultats temporairesPas de pérennisation

Frustrations et faux départs

Pas de capitalisation ni d’extension des apprentissages

Impact durable au sein de l’organisation

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + + +

-

-

-

-

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Benchmarking

• Comparaison aux meilleures pratiques pour rechercher des pistes d’amélioration, des modèles d’organisation, des facteurs-clés de succès

Etalonnage par la référence

Parangonnage

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IV. La Qualité des soins

Référence : Dr Claire Hurlimann, Paris VII, novembre 2000

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Qualité des soins

Délivrer à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins. (OMS, la santé pour tous en l’an 2000)

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Approche conceptuelle de la qualité des soinsApproche conceptuelle de la qualité des soins

1 Les différents niveaux de la qualité des soins (A.Donabedian)

2. Les différentes approches de la qualité des soins dans la littérature

3. Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés

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1. Les différents niveaux de la qualité des soins (1)

1. soins produits par les médecins2. équipements3. soins appliqués par le patient

4. soins reçus par la communauté

D’après A. DONABEDIAN JAMA 1988

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1. soins produits par les médecins- connaissances techniques et jugement (utilisation adéquate des stratégies de soins)- relations personnelles avec le patient : indispensables pour la réussite de soins techniquesART de la MEDECINE = adaptation des soins aux besoins de l'individu

2. équipements- confort, commodité, tranquillité, intimité.

1. Les différents niveaux de la qualité des soins (2)

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3. soins appliqués par le patient - importance de la compliance aux soins (importance du patient et de son entourage)

4. soins reçus par la communauté- accès aux soins- performances des producteurs de soins- performance du patient et de sa famille

Au total, la QUALITE DES SOINS dans une communauté dépend de nombreux facteurs dont certains ne peuvent pas être contrôlés

par les producteurs eux-mêmes.

1. Les différents niveaux de la qualité des soins (3)

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Evaluation de la qualité des soins :A. Donabedian distingue 3 niveaux d'évaluation

STRUCTURE- ressources matérielles- ressources humaines- structure organisationnelle

PROCESSUS- description des soins délivrés- inclue les activités des patients et des médecins (dg et traitement)

1. Les différents niveaux de la qualité des soins (4)

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RESULTATS - les effets des soins sur le statut de santé des patients et de la population.

1. Les différents niveaux de la qualité des soins (5)

Référentielqualité

Peuvent contenir des « normes » de structures, et/ou de processus et/ou de résultats.

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2.Les approches de la qualité des soins dans la littérature (1)

DONABEDIAN 1980« Type de soins visant à maximiser le bien-être des patients après avoir pris en compte le rapport bénéfice/risque à chaque étape du processus de soins »

AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION 1984« Des soins de haute qualité contribuent à augmenter ou maintenir la qualité de vie et/ou la durée de vie. »

INSTITUT DE MEDECINE 1990« ° avec lequel les services de santé augmentent la probabilité d'atteindre les résultats de santé désirés par les patients et en cohérence avec les connaissances médicales du moment. »

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2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (2)

APPROCHE VARIABLE SELON LE POINT DE VUE :

Professionnels de santé- importance de l’excellence technique : soins appropriés et

compétence- importance de la relation médecin - patient

Les patients- vision de la qualité des soins plus orientée sur le vécu des

soins : communication avec les soignants, délais de rendez-vous...

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2. Les approches de la qualité des soins dans la littérature (3)

HMO - utilisation des services de prévention- satisfaction des patients

Assurances publiques , privées- vision plus large de la qualité : « approche population »- importance de l’offre de soins et de son accessibilité

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3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(1)

EVALUER LA QUALITE DES SOINS

ATTENTION ! qualité n’est pas synonyme de « résultats positifs »

-Toujours corréler l’évaluation des résultats à l’évaluation du processus de soins

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LES TROIS PROBLEMES PRINCIPAUX DE QUALITE DES SOINS1. UNDERuse : manque de soins défavorable en terme de résultat

2. OVERuse : soins en excès avec risques potentiels sans bénéfices

3. MISuse : soins appropriés mais survenue de complication(s) : le patient ne reçoit pas le bénéfice potentiel du soin.

3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(2)

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1. UNDERuse-ex :pas de vaccination, pas de traitement prescris alors qu’il est nécessaire, etc.- 18 000 décès évitables estimés par an aux USA lors de la prise en charge des IDM- +++ pour les patients non ou mal couverts par une assurance santé

3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(3)

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2. OVERuse- problème très fréquent- ex : étude USA 21% des prescriptions d’antibiotiques pour rhumes ou affections du tractus respiratoire sont injustifiées- nombreuses autres études sur le caractère inapproprié des soins

3. MISuse- ex : pénicilline chez un patient allergique, complications chirurgicales, etc.

3.Les principaux problèmes de qualité des soins rencontrés(4)

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ConclusionConclusion

Qualité des soins : concept complexe intégrant différents niveaux d’analyse et différents points de vue selon la place occupée dans le système de soins.

La qualité des soins dépend d’un système complexe : elle ne résulte pas de défauts d’individus isolés mais des défauts du système complexe dans lequel les soins sont délivrés.

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V . Outils et méthodes

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Documents de référence

Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé ANAES, août 2000

Principes de mise en œuvre d ’une démarche qualité en établissement de santé ANAES; avril 2002

www.has-sante.fr

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Outils & méthodes de la qualité

1. Généralités

> Pourquoi les connaître ?

pour les utiliser

pour ne pas les utiliser

> Appel à un consultant :

rédiger un cahier des charges

lecture des offres, sélection des propositions

> Un préalable à l’action ?

> Réponse à un « besoin » en formation

rassure le public

complexe de la boîte à outils

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Outils & méthodes de la qualité

2. Avantages inconvénients

+ Permet un langage commun

+ approche pédagogique

+ donne de la lisibilité au projet

+ démarche participative (garantit l’appropriation du projet)

- risque de focaliser sur l’outil plus que sur  l’objectif

- nécessite une maîtrise de l’outil (animation)

- expose l’animateur

? Capacité à appliquer des méthodes et à utiliser des outils ?

? Quel degré de liberté peut-on s’autoriser ?

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Outils & méthodes de la qualité

3. Eléments d’une culture partagée

Intégration dans la formation de base de nombreux acteurs des établissements de santé :

Cadres

Cadres supérieurs

Directeurs d’hôpital (programme ENSP)

Infirmières (analyse de situation)

Techniciens de labo (élaboration de procédures, GBEA)

Facultés de médecine, pharmacie

Des ressources internes mobilisables !!!

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Méthodes

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Méthodes

Ensemble plus ou moins structuré de principes qui orientent les démarches et les techniques utilisées pour parvenir à un résultat.

• Approche par processus

• Approche par comparaison (=> référentiel)

• Approche par les problèmes

• Approche par les clients

• Approche par les coûts

• Approche managériale (implication de la direction)

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Méthodes

• Audit clinique

• Plan d’amélioration de la Qualité (ANAES)

• Méthode de résolution de problème

• PDCA

• HACCP, AMDEC

• Analyse de la valeur

• Benchmarking

• Management par percée (HoShin management)

• Maîtrise statistique des procédés

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Méthodes de résolution de problèmeTeam quality improvment sequence (JUSE)

Problème : Ecart entre situation existante et situation attendue

Objectifs :

• Déterminer le problème en partant des faits

• Identifier les causes à l’origine du problème

• Proposer des solutions traitent ces causes

• Mettre en oeuvre des actions d’amélioration efficaces

• Mesurer l’impact des actions d’amélioration

Ne travailler que sur un problème à la fois !

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Méthodes de résolution de problème- étapes -

• Lister les problèmes

• Choisir un problème

• Identifier les causes possibles (+/- enquête, données chiffrées)

• Déterminer le poids de chaque cause

• Retenir les causes essentielles

• Rechercher les solutions possibles

• Choisir la solution

• Mettre en oeuvre la solution

• Mesurer les résultats

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Outils

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Outils

Moyen conçu pour réaliser de façon efficace un certain type d’action.

Un outil possède un mode opératoire précis, il s’inscrit dans le cadre d’une méthode.

Outils de la qualité (les 7 outils de la qualité) / outils de résolution de problème, mis en oeuvre dans les actions d’amélioration :

• Feuille de relevé

• Diagramme de Paretto (20/80)

• Diagramme causes-effets (Ishikawa)

• Graphiques et histogrammes

• Cartes de contrôle

• Brainstorming (remue - méninges)

• QQOQCP (6 W)

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Diagramme causes - effets

Définition : Arborescence visualisant le problème d ’un côté et ses causes potentielles de l ’autre ; regroupement des causes en familles :

- main d’oeuvre : professionnels de toute catégorie (dont hiérarchie)

- matériel : l’équipement, les machines, les locaux, le matériel

- matière : tout ce qui est consommable, ou transformé par le processus

- méthode : façon de faire (orale ou écrite), procédures, instructions

- milieu : environnement physique et humain, conditions de travail, aspect relationnel

Synonymes : Diagramme d’Ishikawa, méthode des familles, 5 M, diagramme en arête de poisson

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Diagramme causes - effetsObjectifs :

Classer les causes d ’un dysfonctionnement, problème, en grandes familles.

Représenter ces causes de façon claire et structurée.

Conditions :

Nécessite un groupe de travail concerné par le problème ou le processus décrit.

Chercher à approfondir les causes : Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ?

Réalisation : Préciser le problème, identifier les causes (brainstorming), regrouper les causes par catégorie, traduire les idées émises en mots-clés, construire le diagramme, identifier les causes majeures (vote pondéré).

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Remue - méningesbrainstorming, tempête de cerveaux, brassage  d’idées

Objectifs :

Développer la créativité et l’émergence d’idées nouvelles auxquelles personne, individuellement, n’aurait pensé.

Rechercher des causes à l’origine d’un dysfonctionnement.

Rechercher des solutions.

Favoriser l’expression de chacun.

Conditions :

Nécessite un groupe de travail (5 à 10 personnes) et un animateur (qui maîtrise la situation).

Pas de critiques, pas de commentaire, pillage systématique des idées, afficher la production du groupe, tours de tables multiples.

Réalisation : Du papier et des murs !!!

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QQOQCPQuoi ? Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? - 6 W -

Quintilien : Quis/Quid/Ubi/Quibus auxiliis/Cur/Quomodo/Quando

Objectifs :

Recherche systématique des informations sur un problème, analyser une situation, définir les modalités d ’un plan d ’action (ne rien oublier)

Conditions :

Nécessité d’avoir identifié un problème au préalable

Bien préciser l’objectif : recherche  d’information ou définition d’un plan d’action

Réalisation : Le P (pourquoi) est utilisé systématiquement après chaque réponse (validation de la cohérence)