La douleur chronique en rhumatologie · DU douleur 2009-2010 Cas clinique n°3 Mme F, 78 ans vous...

DU douleur 2009-2010

La douleur chronique en rhumatologie

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Généralités

1er motif de consultation en rhumatologie, Analyse sémiologique diagnostic

étiologique Moyens d’évaluation, Quelques exemples de douleurs chroniques

en rhumatologie:– Lombalgie,– Arthrose,– Fibromyalgie,– algodystrophie

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douleur

os

articulation tumoral

Ostéopathie bénigne

primitive secondaire

Rhumatisme inflammatoire

arthrose

rachis

Pathologie abarticulaire• Ostéoporose,

• Maladie de paget,

• Ostéomalacie,

•Hyperparathyroïdie,

• SDRC

• Tendinopathie /bursopathie

• fibromyalgie

muscle

• Rachialgies communes,

• Radiculagies

• hyperostose

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Analyse sémiologique Siège de la douleur et irradiations Type de la douleur:

– Mécanique/inflammatoire– par excès de nociception /neurogène

Intensité : EVA/EVN Facteurs déclenchants, Ancienneté Évolution Facteurs calmants et aggravants ATCD et pathologies associées

Examens

complémentaires

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Contexte d’évolution

– Evaluation psychologique Recherche d ’une composante anxieuse et/ou dépressive

associée

– Evaluation socio-professionnelle Niveau d ’éducation et de ressource Statut familial Importance des contraintes mécanique au poste de travail Niveau de satisfaction au travail Evaluation du retentissement social et familial

– Evaluation médico-légale Précision du contexte: accident du travail Recherche d ’un conflit médico-légal

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LOMBALGIES CHRONIQUES

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Cas clinique n°1

Me X, 53 ans, assistante maternelle , a été opérée en 1999 d’une hernie discale L5-S1 pour une sciatique L5 droite, cette opération a permis de faire disparaître l’irradiation dans la jambe,

Depuis lors persiste une douleur lombaire basse permanente, à prédominance diurne,

Elle est en arrêt de travail depuis 2 ans en raison de cette douleur

Elle a arrêté depuis lors toute activité physique. Elle se plaint d’une asthénie permanente, la confinant à

domicile

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Définition

« Douleur lombo-sacrée prédominante à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas, médiane ou latéralisée, avec possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou, durant au moins depuis 3 mois, quasi quotidienne, sans tendance à l’amélioration » ( Groupe d’Etude des Lombalgies 1993)

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Elle vous explique que c’est son disque L5-S1 et son arthrose inter apophysaire postérieure qui sont la cause de tous ses maux, que lui répondez vous ?

Origine et mécanismes en cause ? Pas de corrélation anatomo-clinique Mécanismes complexes et multifactoriels:

– Disque intervertébral– Articulations articulaires postérieures– Muscles

– Ligaments

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Quelle est votre démarche diagnostic ? Eliminer une lombalgie symptomatique

– Lombalgie symptomatique: Conséquence d’uneaffection autonome et évolutive de nature infectieuse, inflammatoire, tumorale ou fracturaire.

– Lombalgie commune: Conséquence dans desproportions variables de phénomènes dégénératifs concernant une ou plusieurs structures anatomiques et de leur conséquence lésionnelles

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Eliminer une lombalgie symptomatique (2) Interrogatoire :

– État général,– ATCD personnels et familiaux,– Caractéristiques de la douleur lombaire,

Examen clinique:– Examen rachidien et extra-rachidien (examen

neurologique +++).

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Eliminer une lombalgie symptomatique (3) En faveur d’un fracture vertébrale:

– > 60 ans, traumatisme initial, ostéoporose, CTC En faveur d’une néoplasie:

– > 50 ans, ATCD tumeur, AEG, dl de repos. En faveur d’une infection:

– Terrain immunodéprimé, porte d’entrée, fièvre, douleur de repos

En faveur d’une spondylarthropathie:– <40 ans, ATCD familiaux, raideur matinale,

manifestation articulaire, enthésique, extra-articulaire

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Il n’a pas eu d’examen d’imagerie depuis deux ans, faut il en refaire ?

Examens complémentaires en cas de signes d’appel en faveur d’une lombalgie symptomatique

Pas de parallélisme anatomo-clinique+++ Absence d’attitude validée: recommandation

ANAES: Radiographie rachis lombaire F+P: oui, Clichés dynamiques sans intérêt IRM ( après radiographie standard) si signe d’appel en

faveur d’une lombalgie symptomatique, retentissement grave dans la vie professionnelle, ttt invasif envisagé.

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Comment évaluer vous sa douleur ? Intensité et retentissement de la douleur

– Échelle visuelle analogique (EVA)

– Evaluation du retentissement: auto-questionnaire de Dallas ( DRAD)(activité quotidiennes, travaille et loisirs, dépression-anxiété, comportement social)

– Evaluation de l’incapacité fonctionnelle: Échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL)

Evaluer selon une approche multifactorielle

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Quels sont les moyens thérapeutiques que vous pouvez lui proposer ?

Informer et éduquer Poursuite des activités physiques TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

– Antalgiques de palier 1 et 2, palier 3 exceptionnels

– Les AINS lors des recrudescences de la douleur et sur des périodes courtes

– Les co-analgésiques: myorelaxants sur durée déterminée, efficace après 10 jours de TTT; anti-épileptiques si douleur neurogène associée.

– Corticoïdes par voie générale: non recommandés

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Prise en charge de la composante douloureuse TRAITEMENTS LOCAUX

– Infiltrations épidurales (effet à court terme)

– Infiltrations articulaires postérieures– Thermo-coagulation

Etudes controversées,Ne sont pas des traitements de première intention

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Prise en charge de la composante douloureuseTRAITEMENTS NON-MEDICAMENTEUX

Thermalisme: à visée antalgique et pour restaurer la fonction

Balnéothérapie Massage: efficacité non démontrée Ecole du dos: pas efficace si pris isolément Programme de réentrainement à l’effort Manipulations vertébrales: effet à court terme Contention lombaire: non évaluée Acupuncture: efficacité non démontrée Neurostimulation transcutanée (HAS 2009)

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Fibromyalgie ou SPID*

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Cas clinique n°2

Mme J, 51 ans vous est adressée par son médecin traitant pour des douleurs diffuses évoluant depuis 5 ans

Ces douleurs touchent les membres supérieurs et inférieurs, sont à la fois musculaires et articulaires,

Elle s’associent à des troubles de l’endormissement avec asthénie au réveil,

Les bilans faits jusqu’à présent ( biologie, imagerie) sont strictement normaux,

L’examen clinique est sans particularité

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Quel est votre diagnostic ?

Fibromyalgie– Syndrome douloureux complexe non

inflammatoire caractérisé par des douleurs musculo-squelettiques diffuses, de la fatigue, une faiblesse musculaire, des troubles du sommeil, et la présence de points douloureux localisés dans des sites anatomiques précis,

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Diagnostic

6 à 20% des consultations rhumatologiques

1.4% de la population française

Prédominance féminine

Critères diagnostiques (ACR):– Douleurs bilatérales et

étendues,– 11points/18 sensibles à la

pression– Depuis plus de 3 mois

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Quels arguments vous permettent de faire ce diagnostic ?

Examen clinique pauvre, Normalité des examens biologiques et

radiologiques Signes associés:

– Troubles du sommeil : 80-100%,– Asthénie générale,– Fatigue musculaire,– Céphalées,– Syndrome du colon irritable,– Facteurs psychologiques associés.

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Quels autres diagnostics auraient pu être évoqués si la patiente n’avait eu aucun examen complémentaire ?

Myalgies iatrogènes, Rhumatismes inflammatoires chroniques Endocrinopathies (thyroïde ++) Troubles métaboliques Pathologies infectieuses, Myopathies inflammatoires Myopathies métaboliques

Diagnostic d’élimination +++

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Prise en charge

Approche multidisciplinaire associant des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques

( Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-541)

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ARTHROSE

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Cas clinique n°3

Mme F, 78 ans vous est amenée par sa fille pour des douleurs touchant les mains, les genoux, évoluant depuis quelques années,

Elle les ressent dés qu’elle est levée, et va mieux dés qu’elle se couche, mais elles sont présentes toute la journée,

Elle est mal calmée par le paracétamol.

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Quel est le diagnostic le plus probable ?

Polyarthrose :– Plus fréquente des maladies articulaires

– 2ème cause d’invalidité après les maladies cardio vasculaires.

– Altérations focales du cartilage articulaire auxquelles s’associent une atteinte des structures adjacentes: os sous chondral et membrane synoviale

– Rachis, genou, main, hanche +++

– Arthrose généralisée ( > 3 articulations)/ localisée

– Arthrose primitive/ secondaire

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Sémiologie

Parfois asymptomatique Signes fonctionnels:

– Douleur mécanique– Raideur et impotence fonctionnelle

tardive,– craquements

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Sémiologie

Signes physiques:– Douleur palpation modérée,– Coloration + chaleur de la peau

normales,– Hydarthrose– Déformation: hypertrophie osseuse– Limitation de la mobilité – Attitude vicieuse tardive

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Que recherchez vous sur les examens complémentaires pour confirmer votre diagnostic ?

Radiographies :– Dissociation

anatomo-clinique:– Pincement localisé

interligne articulaire,– Condensation sous

chondrale– Géode sous

chondrale– ostéophytose

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Biologie

Absence de syndrome inflammatoire

Liquide articulaire mécanique: < 2OOO éléments nucléés

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Que pouvez vous lui proposer ? Moyens:

– Médicamenteux: Antalgique, AINS Injection intra-articulaire (corticoïdes, acide

hyaluronique) Anti-arthrosique symptomatique d’action lente

– Non médicamenteux: Économie articulaire, aide technique (canne, orthèse) Mesure hygiéno-diététiques: perte de poids Rééducation: physiothérapie sédative, travail

musculaire isométrique, isotonique Exercice aérobies (cyclisme, natation, marche), Autres

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Traitement (2)

Objectifs:– Indolence– Réduction des poussées congestives,– Ralentissement de l’évolutivité,– Maintien de la fonction articulaire– Informer et éduquer le patient.

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Syndrome douloureux régional complexe de type 1

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Cas clinique n°4

Mme L., 36 ans vient vous voir pour une douleur de la main droite évoluant depuis 8 mois,

Il y a 8 mois, elle a chuté à ski et s’est fracturée le poignet droit. Elle a été plâtrée pendant trois semaines.

A l’ablation de la contention plâtrée, sa main était rouge, chaude, oedémateuse et douloureuse, puis celle-ci est redevenue normale mais reste douloureuse

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Quel est votre diagnostic ?

SDRC type I1. Déclenchement par un événement

nocicepteur2. Douleur spontanée ou hyperalgésie non

limitées à un territoire nerveux et disproportionnée par rapport au stimulus initial

3. Présence actuelle ou passée d’un œdème, de troubles vasomoteurs ou sudoraux dans la région douloureuse

4. Exclusion d’un autre diagnostic

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Diagnostic

SDRC TYPE II1. lésion nerveuse initiale2. manifestations douloureuses non limitées

strictement au territoire du nerf lésé 3. œdème, troubles vasomoteurs et

sudoraux 4. exclusion d’un autre diagnostic

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Quels sont les facteurs favorisants cette pathologie ?

Traumatismes, chirurgie Pathologie tumorale Affection intra-thoracique Atteinte neurologique centrale ou périphérique Terrain Métabolique: diabète, dyslipidémie Grossesse, ostéoporose, Médicamenteux : barbituriques, isoniazide idiopathique

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Quels signes cliniques recherchez vous ? Phase chaude: articulation douloureuse,

limitée,œdème, chaude, rouge ou cyanosée, sudation locale (15 à 60j)

PUIS Phase froide: - douleur, + limitation,

rétraction capsulaire et tendineuses, hypothermie, atrophie, sécheresse cutanée, dépilation (2 à 24 mois)

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Radiographies standard: ostéoporose pommelée, déminéralisation homogène, images inconstantes et tardives et tardives

Scintigraphie osseuse: hyperfixation au temps précoce en début d’évolution et plus prolongée au temps tardif

Radiographies : déminéralisation pommeléeLoco régionale

Scintigraphie osseuse:

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Autres examens

Biologie: habituellement normale IRM: hypoT1 et hyperT2 et réhaussement

après gadolinium en phase chaude Tous les examens complémentaires peuvent

être normaux

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La patiente vous interroge sur sa guérison, quelle est votre réponse ?

Guérit dans 85 % des cas Parfois séquelle trophique et raideur

articulaire, Forme récidivante Chercher une lésion nerveuse

associée.

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Quel traitement mettez vous en place ? Grands principes:

– évaluer la douleur et ses différentes composantes : sympathiques, neuropathiques et par excès de nociception

– évaluer le contexte psychosocial – ne pas oublier le bon pronostic global

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Traitement (2)

Traitement médicamenteux Antalgiques, anti-inflammatoires Antidépresseurs et antiépileptiques… Béta-bloquants et vasodilatateurs utilisés sans évaluation

concluante Calcitonine: étude positive sur la douleur et la mobilité à

un stade précoce Bisphosphonates (pamidronate, clodronate, alendronate) Blocs sympathiques décevant (clonidine ?) Anti oxydant : vitamine C, N acetyl cystéine, DMSO…

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Traitement (3)

Traitement non médicamenteux:– kinésithérapie: physiothérapie antalgique, mise

en décharge précoce, mobilisation passive puis active,

– intérêt de la kinésithérapie sous hypnose.

– Neurostimulation transcutanée

– Prise en compte du contexte psycho-social.