La douleur provoquée par les soins en pédiatrieLa douleur provoquée par les soins en pédiatrie...

La douleur provoquée par les

soins en pédiatrie Dr Barbara Tourniaire, pédiatre

Centre de la douleur et de la migraine

Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris

SAETD Alger 2015

D’hier à aujourd’hui

• Histoire « terrible » des douleurs provoquées sans analgésie

- Post-opératoire

- Soin

• Travaux du Pr Anand morbidité chez les nouveau-nés

• Publications sur la mémoire de la douleur

- Cris plus importants lors d’une première vaccination si

• Circoncision à la naissance sans analgésie Taddio Lancet 1997

• Naissance difficile (forceps) Taylor 2000

- Nouveau-nés de mère diabétique, multiprélevés Taddio 2002

- Détresse

• EMG plus importante si soins douloureux préalable Hays 1992

• Anxiété augmente avec les re-vaccinations, après mauvaise

expérience de soins, de chirurgie

• Anxiété augmente dans la fratrie

• Anxiété augmente en hémato-onco au fur et à mesure des soins,

augmente après paracentèse, après soins dentaires

Risques de phobie

Nombreux changements en quelques années

Mobilisation des médecins, des équipes

paramédicales ++

Etudes sur la douleur

• Plans douleur

• Circulaires

• AMM (autorisation de mise sur le marché)

• rôle des administrations, des tutelles +++

• un engagement permanent de chacun est nécessaire

• Rôle des sociétés savantes de la douleur

Rôle du grand public

1998 « Libération » 12 novembre 1998

Enquête Direction Générale de la Santé dans 62 services accueillant des enfants.

- grande hétérogénéité des pratiques

- grandes difficultés voire

carences en matière de traitement de la douleur de l‘enfant.

• Pression des familles aidante +++

Travaux montrant l’efficacité des moyens mis en œuvre

• Information en pré-opératoire

• Information sur un soin (quand? Que dire?)

• Présence des parents

• Moyens antalgiques

- Limiter le nombre de gestes : EPIPAIN, ponctions à répétition,

résultats +/- regardés, bilans « systématiques »…

- crème anesthésiante, MEOPA, moyens médicamenteux

- moyens non médicamenteux

• Sommes-nous tous convaincus? Ici sans doute

- Intérêt de mettre en œuvre tout le possible?

- De l’absence d’intérêt de la douleur?

• Rôle culturel, religieux?

• Bénéfices à « supporter », « surmonter » la douleur?

Devenir plus fort? Plus « grand »? certificat de bravoure…

Détresse ↓

Malgré tous les progrès, une victoire fragile

• Le meilleur côtoie le pire

- Des services dynamiques à la pointe/ des services « à la

traîne »

- Des professionnels motivés/ d’autres méfiants, utilisant peu

les moyens antalgiques

- Une mobilisation de chacun nécessaire, en permanence

- Les mauvaises habitudes ont « la peau dure », et

reviennent rapidement

- « il est jeune, il oubliera », « c’est un petit soin, vite fait »,

« le plus vite sera le mieux », « ce n’est pas si grave » …

- « Il a mal, c’est normal, il a une fracture », ou « il vient de

se faire opérer »

Variations individuelles

Chez les enfants

Des « héros » se plaignant peu

Des enfants souriants, compliants, même dans des

conditions extrêmes

« modèles »

Discréditant malgré eux les autres

Variations individuelles professionnels de santé

enquête DREES 2005

2 profils chez les soignants ou les parents :

– les « sensibilisés » revendiquent un engagement douleur avec une appréhension globale de celle-ci

– les « réservés » sont pour une douleur dite « raisonnable » et évacuent la composante psychologique

Des « couples » médecin/famille

Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

Pas de texte de loi formel

A partir de quel niveau de douleur devons-nous mettre en place des moyens?

Y a-t-il de « petits » soins: « petites piqûres »? Vaccinations? Soin « vite fait »… ?

Code de déontologie

Mettre en œuvre tous les moyens dont nous disposons

Critères de sortie de salle de réveil : EVA<4/10

Critère admis globalement pour la douleur: EVA < 4/10

Cas « particulier » de la douleur

• Réputée « non mortelle »

- Morbidité liée à la douleur - Mortalité (étude chez les nouveau-nés)

• Insuffisamment enseignée; module douleur

obligatoire, « part » de la pédiatrie laissée libre

• Autre domaine ?

- Sous-dosages quasi systématiques - Prises aléatoires - Craintes +++ effets indésirables

• Subjectivité de la douleur

• Subjectivité de l’appréciation d’un niveau de douleur « tolérable »

Cas « particulier » de la douleur

• Réputée « non mortelle »

- Morbidité liée à la douleur - Mortalité (étude chez les nouveau-nés)

• Insuffisamment enseignée; module douleur

obligatoire, « part » de la pédiatrie laissée libre

• Autre domaine ?

- Sous-dosages quasi systématiques - Prises aléatoires - Craintes +++ effets indésirables

• Subjectivité de la douleur

• Subjectivité de l’appréciation d’un niveau de douleur « tolérable »

Rôle des « experts douleur dans l’enseignement

universitaire, la formation continue

Le grand public articles, affiches…

Rôle des tutelles: professionnels formés à la douleur

Peur et douleur intimement mêlées

Peu importe la « proportion » de chacun

Prendre en charge les deux

Aucune publication sur l’intérêt de laisser la douleur apparaître ou se développer

Nombreuses études chez l’animal montrant une hypersensibilisation à la douleur, hyperalgésie, modifications de comportement à l’âge adulte

Peur peut

nous faire

occulter

la douleur

Liste interminable de soins

• Vaccinations

• Prélèvements veineux

• Pose de cathéter

• Myélogramme

• PL

• Sonde naso-gastrique

• Pose de sonde urinaire

• Pansements: post-opératoire, brûlures, …

• Mobilisation en post-opératoire

• Mobilisation d’un enfant poly-handicapé

• Réalisation d’une radio pour fracture, pose du plâtre,

réduction de fracture

• Biopsies: ostéo-médullaire, rénale, hépatique…

Liste interminable de soins

• Vaccinations

• Prélèvements veineux

• Pose de cathéter

• Myélogramme

• PL

• Sonde naso-gastrique

• Pose de sonde urinaire

• Pansements: post-opératoire, brûlures, …

• Mobilisation en post-opératoire

• Mobilisation d’un enfant poly-handicapé

• Réalisation d’une radio pour fracture, pose du plâtre,

réduction de fracture

• Biopsies: ostéo-médullaire, rénale, hépatique…

Impossible de parler de chaque soin

RAISONNEMENT

Littérature niveaux de douleur

Littérature moyens antalgiques

Histoire individuelle de chaque enfant

Moyens disponibles

Moyens simples : Prévention des gestes douloureux

• Limiter les soins douloureux

- l’acte invasif (ex : fibroscopie) est-il indispensable ?

- regrouper les analyses et ne faire qu’une seule prise de sang

- Urines au jet au lieu du sondage

• Utiliser en priorité des techniques non dl

- antiseptique qui « ne pique pas »

- bilirubinomètre* à la place d’une prise de sang

- « dissolvant à pansements » pour retirer le sparadrap…

• Adapter sa pratique aux besoins

et aux capacités de l’enfant

- exemple de la kinésithérapie

respiratoire

• Respecter les délais d’action des moyens médicamenteux

ex : pose de crème anesthésiante avant une prise de sang

- 1 h à 1 h 30 avant le soin

• Les « petits moyens »

- utiliser du matériel adapté aux bébés ou aux enfants : garrot spécial, aiguille adaptée, sparadrap microporeux…

- ne pas poser une perfusion sur la main droite des droitiers ou sur la main dont l’enfant suce le pouce

Prévention des gestes douloureux

Moyens non médicamenteux: FACILE ET DIFFICILE

• L’information des enfants et des parents

- dire la vérité aux enfants

- décrire les sensations prévisibles

Outils pour informer :

- information orale

- maquettes explicatives

- documents illustrés

- photographies

- poupées, marionnettes, jouets

- diaporama

- vidéo

Travail +++ « sparadrap »

20

• www.pediadol.org

• www.sparadrap.org

• www.cnrd.fr

• www.institut-upsa-douleur.org

Information aux enfants: comment faire?

• Expliquer le soin AVANT, en non pas pendant

• Demander à l’enfant s’il voudra

- Participer

- ou être distrait dans ce cas, pas trop

d’informations pendant le soin, ou peu, plutôt dire « je

vais commencer » que « je vais piquer »…

• La présence des parents

- utile pour limiter l’anxiété de l’enfant,

quand le parent le peut

• La présence de l’objet transitionnel (doudou)

Moyens non médicamenteux

- ne nuit pas à la performance

du geste médical

- les parents doivent être informés

de ce qu’ils peuvent faire

(contact avec l’enfant, distraction…)

et ne doivent pas faire

(maintien trop ferme de l’enfant,

menaces… )

Moyens non médicamenteux

• La relaxation

• L’hypno-analgésie

- nécessite les compétences

d’un professionnel formé

à cette thérapeutique

Moyens non médicamenteux

• Le confort pendant le soin

- l’enfant doit être dans une position confortable,

sans contention excessive, n’avoir ni faim, ni froid…

• La distraction pendant le soin

- pour détourner

l’attention de l’enfant

- par exemple :

faire des bulles de savon,

chanter, regarder des images…

Distraction adaptée à l’âge

Moyens non médicamenteux

• Le toucher, le massage, le « peau à peau »

- permettent de bloquer la perception douloureuse

• L’allaitement, les solutions sucrées

(glucose, saccharose) associées à la succion

- bloquent ou diminuent la perception douloureuse

chez le nouveau-né

quand va-t-on parler des

« vraies » solutions? Des

médicaments…

• MAIS

• Appels unité mobile dans les services pour les soins,

presque toujours réglés en bonne partie par ce type de

réflexion et de moyen

Vidéos disponibles

• Vaccinations

• Changement de bouton de gastrostomie

• Intramusculaire sans douleur

• Kinésithérapie respiratoire

• Soins d’abcès

• Empathie: Nicolas Danziger, médecin

• Force, … violence dans les soins: Eric Fiat, philosophe

soin

AVANT PENDANT APRES

soin

AVANT PENDANT APRES

REFLECHIR +++

Soin nécessaire?

Geste antérieur identique?

Évaluation de ce geste

antérieur?

Document écrit?

Interroger soignants,

enfant, famille

Informer

Prescrire l’analgésie

ANTICIPER (Nombreuses

« fausses urgences »)

Fixer des critères d’arrêt

soin

AVANT PENDANT APRES

REFLECHIR

Soin nécessaire?

Geste antérieur identique?

Évaluation de ce geste

antérieur?

Document écrit?

Interroger soignants,

enfant, famille

Informer

Prescrire l’analgésie

ANTICIPER (Nombreuses

« fausses urgences »)

Fixer des critères d’arrêt

Installer Enfant

Parents

Soignants

(selon leur

rôle)

Laisser des choix

à l’enfant

Laisser du temps

ARRETER LE

SOIN SI

NECESSAIRE

Installation enfant, parent ET soignant

soin

AVANT PENDANT APRES

REFLECHIR

Soin nécessaire?

Geste antérieur identique?

Évaluation de ce geste

antérieur?

Document écrit?

Interroger soignants,

enfant, famille

Informer

Prescrire l’analgésie

ANTICIPER (Nombreuses

« fausses urgences »)

Fixer des critères d’arrêt

Installer Enfant

Soignant

Parent

Laisser des choix

à l’enfant

Laisser du temps

ARRETER LE

SOIN SI

NECESSAIRE

Noter dans le

dossier de

soin et le

dossier

médical

Anticipation

du prochain

soin

soin

AVANT PENDANT APRES

REFLECHIR

Soin nécessaire?

Geste antérieur identique?

Évaluation de ce geste

antérieur?

Document écrit?

Interroger soignants,

enfant, famille

Informer

Prescrire l’analgésie

ANTICIPER (Nombreuses

« fausses urgences »)

Fixer des critères d’arrêt

Installer Enfant

Soignant

Parent

Laisser des choix

à l’enfant

Laisser du temps

ARRETER LE

SOIN SI

NECESSAIRE

Noter dans le

dossier de

soin et le

dossier

médical

Anticipation

du prochain

soin

Une des solutions +++

• Les PROTOCOLES

• Dans tous les services

• S’inspirer des protocoles existants

Douleurs provoquées par les soins

• Ponctions veineuses crème, MEOPA

• Sondes vésicales éviter les sondes, lubrifiant, INFO ++, MEOPA

• Sondes gastriques saccharose, pose de la SNG à travers tétine, MEOPA, attendre les déglutitions de l’enfant

• Intra-musculaires EMLA puis infiltration de lidocaïne

• Ponctions lombaires

• Myélogrammes

• Sutures

• Plâtres

• Pansements brûlés, post-opératoires

• Toilettes en post-opératoire

• …

MEOPA

Le MEOPA

mélange oxygène

(50%)

protoxyde d’azote

(50%)

Le MEOPA

mélange Oxygène 50%, protoxyde d’azote 50%

• Gaz à inhaler 3 minutes avant le début du soin et pendant

toute la durée du soin

• Analgésie de surface

• Anxiolyse

• Ce n’est pas une anesthésie

• L’enfant reste bien conscient pendant tout le soin, discute…

• « L’essayer c’est l’adopter »

• Retour en arrière impossible

• Coût 5 euros/soin

Gaz hilarant

Insuffisant 30%

+ prémédication

Sans MEOPA ???

• Anesthésie locale

• Prémédication: souvent associations

anxiolytique + morphinique

- Très peu d’études; Beaucoup de pratique

- Midazolam (Hypnovel®) 0,3 à 0,5 mg/kg (maxi 15 mg) +

nalbuphine (Nubain®) 0,2 mg/kg IV ou 0,4 mg/kg IR ou

per os sur un sucre

- Ou midazolam + morphine orale (0,2 à 0,5 mg/kg)

• Kétamine IV 0,5 mg/kg/injection

• Anesthésie générale

Soin « réussi »

• Pas de contention forte

• Parents présents

• Enfant « d’accord » pour refaire un soin dans les

mêmes conditions

• Pas de phobie des soins

• EVA < 4/10

• Soignants non épuisés !

• Effort permanent, de tous; culture du soin, de la

bientraitance

• Rôle des sociétés savantes douleur

Soin « réussi »

• Pas de contention forte

• Parents présents

• Enfant « d’accord » pour refaire un soin dans les

mêmes conditions

• Pas de phobie des soins

• EVA < 4/10

• Soignants non épuisés !

• Effort permanent, de tous; culture du soin, de la

bientraitance

• Rôle des sociétés savantes douleur

Merci de votre attention