SOFRESSOFRES DREES DREES 1992 1992 2006 2006

Deux études qualitativesDouleur en ambulatoire

Quoi de neuf en 14 ans ?

Barbara TourniaireUnesco 2007 14ème journée douleur enfant

Prise en charge de la douleur dans Prise en charge de la douleur dans des lieux de soins ambulatoiresdes lieux de soins ambulatoires

Entretiens semi-directifsGuide de questions

Relances

Perception des familles et des soignants

Leur façon de faire face à des situations de douleur

Différences familles/soignants

SOFRES 1992SOFRES 1992

32 interviews– 10 pédiatres– 10 médecins généralistes– 12 mères– Paris et province, rural et urbain

Thèmes– Évaluation– Causes de douleurs– Émotions en face de cette douleur– Antalgiques– Satisfaction

Principaux résultatsPrincipaux résultats

Médecins peu concernés en ville (sauf otites) Douleur = signe d’appel Seule l’intensité est mobilisatrice Requête pressante de l’enfant Expression « bruyante » = agressive pour le

médecin impuissance Sous-évaluation des douleurs chroniques Évaluation sommaire suffisante Peu d’antalgiques disponibles (aspirine,

paracétamol)

Deux groupes de parents et soignantsDeux groupes de parents et soignants

Médecins CompatissantsNégateurs

MèresSymbiotiquesStoïciennes

Compatissants/SymbiotiquesCompatissants/Symbiotiques

Médecin Compatissant– Reconnaît la douleur, sa valeur subjective, sa

variabilité individuelle– La ressent par identification– Nécessité de prise en charge, progrès à faire

Mère Symbiotique– Éprouve avec– Tente de faire pression sur le médecin– Pratique auto-médication

Négateurs/StoïciensNégateurs/Stoïciens Médecin Négateur

– A tendance à nier la douleur, la met à distance– Recherche « acharnée » d’une distinction « vraie

douleur» (cause repérable) et fausse douleur (psychologique)

– Prise en charge = demande exagérée de confort, progrès à faire

Mère Stoïcienne– Nie la douleur– Report de l’agressivité sur l’enfant– Retard aux consultations– Peu d’antalgiques administrés

Qui sont les compatissants/négateursQui sont les compatissants/négateurs

Absence de différence: âge, sexe, généraliste/pédiatre

Compatissants– Métier: fonction globale sur la santé (dont la douleur)– Communiquent, expliquent plus– Reconnaissent les limites de la médecine– A priori crédit à la plainte et aux mères– « la douleur, c’est en regardant qu’on s’en rend compte,

mais souvent on passe à côté »– « laisser souffrir quelqu’un pour une raison ou pour une

autre n’est pas digne d’un médecin »

Qui sont les négateursQui sont les négateurs

– Métier: traiter le corps, assurer sa survie– Douleur = signe d’appel– Pourrait « former le caractère »– Plus autoritaires, plus sûrs d’eux mêmes– Communiquent peu, rétenteurs d’informations– Soucieux de « ne pas être dupes », se méfient des mères– « bon, tout ça c’est très bien. Il faut éviter qu’ils aient mal

et on le fait. Et on y arrive très bien. Je ne pense pas qu’on néglige la douleur des enfants. Mais … il y a une certaine presse qui a tendance à dire que les médecins sont des scientifiques sans cœur et qu’on ferait mieux de s’occuper de la douleur, du confort…là on passe du principal à l’accessoire »

Caricatural?Caricatural?

Non

Compatissants– « J’ai tendance à apprécier l’importance de

la douleur en fonction de la pathologie… »– « Il y a des moments où on a envie de dire

aux mères qu’elles nous foutent la paix »

Situations à risqueSituations à risque

Avant l’âge de la parole Pas de cause identifiée Absence de solution, impuissance Risque d’agressivité ou de déni Médecin négateur ET mère stoïcienne prise en charge

douleur réduite à son minimum Situation fréquente en raison du choix par affinité Médecin négateur / mère symbiotique: mère essaie de

faire pression sur le médecin puis change de médecin Médecin compatissant / mère stoïcienne: effet

compensateur relatif

DREES 2006DREES 2006

Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques

À la demande du ministère de la santé20 études de cas

– 5 médecins généralistes– 5 pédiatres– 5 kinésithérapeutes– 5 laboratoires– 20 parents– 20 enfants

Principaux résultatsPrincipaux résultats

Médecins peu concernés en ville (sauf otites)

Consensus global positif sur l’évolution de la prise en charge de la douleur

Douleur = signe d’appel

Douleur = phénomène complexe avec « une part physiologique et une part psychologique »

Sous-évaluation et déni dans toutes les tranches d’âge

Évaluation sommaire suffisante

Evaluations « au feeling »; 50% échelles aux cabinets

Peu d’antalgiques disponibles (aspirine, paracétamol)

Réticences pour palier 3, avis partagés sur EMLA

Deux groupes de parents et soignantsDeux groupes de parents et soignants

Médecins Compatissants Négateurs

Mères Symbiotiques Stoïciennes

Parents et praticiens

• Réservés

• Sensibilisés

Deux groupes de parents et soignantsDeux groupes de parents et soignants

Parents et praticiens réservés– Douleurs des soins admissibles car brèves, négligeables au

regard des bénéfices apportés par le soin– ont une part psychologique (plus de peur que de mal) – et une fonction d’apprentissage

Parents et praticiens sensibilisés– Douleur = un tout « physio-psychologique » à traiter comme

tel– toute douleur doit être traitée et prévenue– sa prévention est profitable à long terme pour un rapport

plus serein aux soins

Qui sont les réservés/sensibilisésQui sont les réservés/sensibilisés

Plus sensibilisés:– Pédiatres et praticiens habitués aux enfants– Moins de 50 ans

Familles: aucune différence selon milieu socio-culturel (meilleure information, meilleures connaissances, pas de meilleure empathie)

Consultations plus longues, comportement rassurant

Formation +

Information insuffisante?

Praticiens réservés/sensibilisésPraticiens réservés/sensibilisés

Réservés: – « la douleur, c’est tellement à la mode qu’il faut

absolument ne jamais avoir mal…c’est un peu de l’épate, moi si j’ai mal à la tête, je ne vais pas forcément prendre un truc… »

– « il faut se calmer, j’estime qu’un gamin de 9 ans peut très bien angoisser un peu pour une piqûre…et même un nourrisson »

– « je crois qu’une petite douleur peut aider à mieux affronter des douleurs plus grandes »

Praticiens sensibilisés: – « j’ai dépassé cette histoire qu’il fallait que l’enfant souffre

pour apprendre à vivre »– « il faut se méfier de cette notion de petite douleur, c’est

un a priori d’adulte: un enfant est facilement envahi par la douleur… »

Parents réservés/sensibilisésParents réservés/sensibilisés

Réservés– « l’enfant commence à être un peu trop considéré

dans sa douleur… »– « à son âge (enfant de 11 ans) je ne vais pas lui tenir

la main, le traitement va durer 3 ans, il faut qu’il s’habitue »

Sensibilisés– « rien de pire que de voir son enfant souffrir…tout

faire pour que ça s’arrête »– « l’idée traîne encore qu’il faut souffrir pour

apprendre la vie, pour moi c’est une bêtise »

Situations +/- à risqueSituations +/- à risque

Risquées Soins +++

– Car anxiété de l’enfant et du parent masque la douleur

Parents anxieux, soupçonnés de transmettre leur anxiété à l’enfant et au soignant

Moins risquées Douleurs médicales non niées

– Otites

Douleur des soins de kinésithérapie non niée– Mais considérée comme une fatalité « ça fait mal, c’est inhérent à

l’action » « on fait travailler les zones endolories»  «il faut bien connaître l’enfant pour savoir où son seuil de douleur va arriver » 

Attentes enfants et parentsAttentes enfants et parents

Parents Attitude chaleureuse, communiquante Explications, information (brochures) Absence de « brusquerie » Pendre son temps

Enfants Être rassurés Être accompagnés avant et pendant le soin Distraction Dire les choses dans un langage adapté

Praticiens sensibilisésPraticiens sensibilisés

Rôle important de conseil et de sensibilisation des parents

Démunis devant des parents résistants

« c’est d’autant plus dur pour V. que sa maman nie complètement le problème de sa douleur, je lui ai demandé de lui tenir la main, elle m’envoie balader!… »

« il y a des parents rigides, même des jeunes, qui ne laissent par leur gamin exprimer la douleur, qui les houspillent parcequ’ils pleurent, surtout les garçons »

Remarques généralesRemarques générales

Étude qualitative Petit nombre patients – famille - … Études sur plus grand nombre de patients

Étude nous « parle »

Formations: Quel type? Remise en question

Peu d’arguments scientifiques des réservés

Formations pratiques

Changement « de société »

ÉvaluationÉvaluation Échelles peu utilisées, même par les praticiens

sensibilisés Jugées trop imprécises,peu fiables

Progrès à faire dans les formations

Pratiques antalgiquesPratiques antalgiques

Rassurer, mettre en confiance, écouter, parler, calme, consoler, distraire, détourner l’attention, encourager, valoriser

Formations distraction

ChangementChangement Comment provoquer le changement?

– Faire évoluer les représentations Formations/informations parents ET soignant

– Précise, détaillée Parent mécontent: changement de médecin Plus difficile en milieu hospitalier Comment faire changer un parent réticent?

– Information répétée– Faire le maximum sur place: mettre EMLA en salle d’attente,

utiliser la distraction, la relaxation devant les parents Comment faire changer un médecin réticent?

– Formations différentes, « bousculer » – Cadre légal