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"La lutte contre la malnutrition : succès et défis"

Dr. André Briend andre.briend@gmail.com

Malnutrition de l’enfant : définie par des critères anthropométriques

Comparaison du poids et de la taille avec des normes de croissance

Norme poids-taille le plus souvent utilisée dans l’urgence

Malnutrition aigüe quand poids/taille < -2 écarts-types

Différentes formes de malnutrition

Poids rapporté à l’âge: insuffisance pondérale

Poids rapporté à la taille: malnutrition aiguë (maigreur)

Taille rapportée à l’âge: malnutritoin chronique (retard statural)

Limite de la définition de la malnutrition basée sur l’anthropométrie

Basée sur le franchissement de seuils conventionnels

Certaines carences ne sont pas associées à des déficits anthropométriques (fer, vitamine A …)

Autre notion : personnes souffrant de la faim (FAO)

Estimation basée sur des statistiques agricoles avec estimation des kcal/personne/j

Malnutrition aiguë sévère, malnutrition chronique, faim dans le monde

• MAG (P-T <-2): 56 000 000

• Malnutrition chronique (TA < -2): 177 000 000

• Nombre de personnes souffrant de la faim (FAO): 1 000 000 000

Malnutrition aiguë sévère (MAS)

Définition

• Périmètre brachial < 115 mm (enfants de 6-59 mo) (MUAC)

• Ou indice poids-taille < -3 z

• Ou oedèmes bilateraux

Les deux formes de MAS

Marasme Kwashiorkor

Pourquoi faut il traiter rapidement les enfants ayant une MAS ?

Haut risque de décès

MUAC = mid-upper arm circumference

Combien d’enfants ont une MAS à travers le monde ?

• On ne sait pas vraiment

• Les enquêtes de prévalence OMS indiquent 20 000 000; grosse marge d’erreur

• Incidence (nombre de cas par an) sans doute plus élevée.

Progrès continus depuis les années 50 suite au travail d’unités pilotes (Jamaique, Prof J Waterlow, Prof Mike Golden, Prof Alan Jackson et ailleurs)

Enfants alimentés par des mélanges lactés (lait écrémé en poudre, huile, sucre) + vitamines et minéraux

Progrès dans la prise en charge clinique de la MAS

Jackson A, International Congress Nutrition, Vienna, 2001

Les nouveaux modes de traitement mis en place dans de grands centres de nutrition thérapeutique

Repas préparés par du personnel formé à mélanger lait, huile et sucre

Minéraux et vitamines donnés à chaque enfant comme un médicament

Milliers d’enfants traités de cette façon en urgence

Années 70-80

Minéraux et vitamines ajoutés au lait lors de la préparation industrielle

Simplification du traitement, réduction du risque d’erreurs

Standardisation des protocoles de traitement (OMS; Pr Golden)

Années 90 : introduction de sachets de lait F-100 prêts à l’emploi

Très efficace, mais ne peut pas être utilisé à domicile :

• Dangereux si préparé avec une eau polluée

• Risque d’utilisation pour remplacer l’allaitement

• Les enfants doivent être traités dans des centres spécialisés

• Seul un petit nombre d’enfants est traité

Problèmes associés à l’utilisation du lait F-100

Solution : utiliser un aliment sec plutôt qu’un aliment liquide

(Henry F et al, 1990)

1996

Discussions avec Michel Lescanne, Directeur de Nutriset, principal producteur de F-100

Nombreuses tentatives infructueuses de mise au point d’aliments solides : crêpes, beignets, barres, biscuits…

Comparaison de la composition nutritionnelle d’une pâte à tartiner avec celle du F-100

Solution :

Remplacer une partie du lait écrémé dans la recette du F-100 par de la pâte d’arachide

“PLUMPY NUT”

Aliment thérapeutique prêt à l’emploi (ATPE)

Différence entre une poudre et une pâte

Graisse entourée par des molécules hydrosolubles(laits infantiles, F100)

Graisse entourant les molécules hydrosolubles(ATPE)

Les 2 formes sont possibles si graisses >~ 33%

4

5

6

7

8

9

10

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Time (hours)

log

UF

C

Liquid

F100

Spread

Un pâte ne contient pas d’eau et les bactéries ne peuvent pas s’y multiplier

0

5

10

15

20

25

30

35

We

igh

t g

ain

(g

/kg

/da

y)

F100 RUTF

Gain de poids supérieur avec l’ATEP comparé au F-100Diop et al., Am J Clin Nutr 2003

Initialement, grande résistance pour l’utilisation des ATPE

Pionniers dans l’utilisation des ATPE et la conduite d’étude montrant leur efficacité

Mark Manary

Steve Collins

Août 2001

80-90% des enfants non hospitalisés

Ceux qui sont admis restent moins longtemps

Prise en charge de plus en plus précoce décentralisée et efficace

Multiplication par 10 ou 20 du nombre d’enfants qui peuvent être traités

Conséquences immédiates de la prise en charge à domicile

Intérêt des donateurs alors qu’ils n’étaient pas vraiment intéressés auparavant

L’OMS conseille d’inclure la MAS dans la liste des maladies à déclaration obligatoire en Afrique

Intégration de la lutte contre la MAS dans les programmes nationaux

Conséquences à plus long terme de l’évolution du traitement de la MAS

Evolution de la prise en charge de la MAS

Nombre de pays avec programme de prise en charge communautaire

Commandes ATPE UNICEF

Des succès très inégaux :

Au Niger, Malawi et Ethiopie, programmes touchant chacun plusieurs centaines de milliers d’enfants

Quelques centaines traitées en Inde où vivent la moitié des enfants avec MAS

Cependant…

Mieux vaut prévenir que guérir…

Mais pas facile à mettre en oeuvre

Problème de la prévention de la MAS et de la malnutrition chronique

Augmentation de la disponibilité alimentaire : nécessaire, mais pas suffisante

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1131636806329/NutritionStrategy.pdf

Il faut des aliments de qualité

Certains nutriments (Zn, Fe) manquent dans les régimes des plus pauvres : acides gras essentiels, iode, fer, vit B12 (nécessaires pour développement optimal du cerveau)

Facteurs antinutritionnels dans aliments d’origine végétale

Aliments de qualité souvent trop chers pour les plus pauvres

Tajikistan, 2005

Aliments d’origine animale et croissance

Croissance d’enfants hollandais ne recevant aucun aliment d’origine animale pour des raisons philosophiques ou religieuses

Dagnelie et al Eur J Clin Nutr 1994; 48 (Suppl. 1): S103-111

Les contraintes économiques ont un effet très fort sur la qualité de l’alimentation. Même en France

La fréquence de l’obésité dans les milieux défavorisés en France et aux USA s’explique en partie par des contraintes économiques

Solutions possibles pour améliorer la situation nutritionnelle des enfants dans les pays pauvres

Introduction d’aliments enrichis à faible coût avec des nutriments d’origine chimique

- farines- produits lipidiques enrichis - poudres

En cours d’évaluation; domaine de recherches très actif

Les aliments enrichis ont été nécessaires en Europe et aux USA pour éliminer les dernières grandes carences (fer chez l’enfant, iode)

Autre piste : les OGMs

OGM ni un danger sur le plan nutritionnel, ni une approche miracle

Exemple classique :riz enrichi en carotène

Avantage peu clair comparé à la fortification (huile, sucre, condiments, faux grains de riz…)

Solution à moyen terme

Introduction de programmes sociaux subventionnant les plus pauvres

Réduction de la malnutrition au Brésil depuis 1974

La croissance économique ne suffit pas

Malnutrition persistante en Inde malgré une croissance économique spectaculaire

Nécessité de réduire les inégalités sociales ou d’avoir au moins des filets de sécurité qui marchent pour les plus pauvres

Conclusions

• Des progrès substantiels pour lutter contre la MAS, mais beaucoup reste à faire

• Importance des programmes de recherche pour mettre au point des aliments enrichis à faible coût pouvant remplacer les aliments d’origine animale chez l’enfant

• Importance des programmes sociaux pour prévenir la malnutrition