La médecine d’urgence, une spécialité · ou pathologie évolutive (AVC, allergies,...

La médecine d’urgence, une spécialité ?

Gérald KIERZEK, MD, MPH, PhDUrgences SMUR Hôtel-Dieu Cochin

Pr Jean-Louis POURRIATUniversité Paris Descartes

Pour une formation spécialisée en

médecine d’urgence

3

Quelle histoire ?

# 1972 : aide médicale d'urgence (pré-H)1976 : loi SAMU# 1980 : DU, DIU médecine d’urgence (pré-H)1985 : SFUM … SFMUarrêté du 29 avril 1988 : CAMUarrêté du 3 juin 1998 : CMU

4

Quelle histoire ?

# 1995-2000 : rapprochement des concepts pré-H et Harrêté du 3 juin 1998 : CMUCongrès commun Samu de France-SFMU2001 : Collège National des Universitaires de Médecine d’Urgence

DESC de médecine d’urgence

5

En Europe ?Sous spécialité, (2 ans)…- France- Allemagne- Espagne- Portugal (qualif)- Belgique

Spécialité (3 Spécialité (3 ans)…ans)…- France ???- Italie- UK +++- Irlande- Belgique

Pas de spécialité : Suède (en cours), Finlande (MG = spé), Norvège (MG = spé),

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Ailleurs ?

Spécialité- Etats Unis- Canada- Australie- …

7

Quelle formation aujourd’hui ?

CAMU - CMU- Formation de 3ème cycle- 2 ans- enseignement pratique et théorique- Accès aux généralistes- Mais obligatoire pour les DES si PH

8

Pourquoi une spécialité ? DES ou DESC ?

• Spécialité à part entière, spécifique par sa démarche diagnostique et thérapeutique

• Intrication des temps diagnostiques et thérapeutiques, unité de temps court

• Hiérarchisation et programmation des soins

• Obligation de maîtriser actes diagnostiques et thérapeutiques non cessibles

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Pourquoi une spécialité ? DES ou DESC ?

• nécessité de santé publique

• besoins de formation

• besoins de recherche

10

Pourquoi une spécialité ? DES ou DESC ?

• Pour le DES : spécialité !

• Pour le DESC :

– Arguments de démographie médicale

– Equilibre entre les spécialités

– Attractif (choix de carrière)

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Le DESC de médecine d’urgence

• Arrêté du 22 septembre 2004• Groupe I• (Groupe II: chirurgicaux, réa méd et gériatrie)

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Pourquoi un DESC de type 1 ?

• Exercice exclusif, mais…

• Retour à la spécialité d’origine

• Pas de lettre-clé (CNAM)

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Quelles modalités d’accès ?

• DES d’accès : Anesthésie-réanimation, Cardiologie, Chirurgie générale, Hépato-Gastro-Entérologie, Médecine Générale, Médecine Interne, Néphrologie, Neurologie, Pédiatrie, Pneumologie, Psychiatrie

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Quelle maquette ?

• Durée :

–2 inscriptions universitaires

–deux ans

–dont un en post internat

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4 semestres

• I - Enseignements (cent cinquante heures environ) – Enseignement clinique intégré à partir des motifs de

recours aux structures d’urgence

– multidisciplinaire et interactif.

• II - Formation pratique

• III - Diplômes d’études spécialisées permettant de postuler le diplôme d’études spécialisées complémentaires de médecine d’urgence

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Quel programme théorique ?Objectifs pédagogiques

• Identifier les signes de gravité

• Prendre en charge les gravités patentes et latentes

• Gérer les flux

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Quel programme théorique ?Objectifs pédagogiques

• identifier les motifs de recours

• assurer la prise en charge du patient selon le niveau de soins requis et son degré d’urgence

• maîtriser la démarche diagnostique étiologique

• maîtriser l’aval, organisation…connaître protocoles, RPC, consensus

• Méthodologie de recherche

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Quel programme théorique ?

• Modalités pédagogiques :– Enseignement intégré– Enseignement par spirales / APP– Séminaires

150 heures

19

Quelle formation pratique ?

• Modalités pédagogiques :

– Carnet de stage

– Structure accréditée :

• SAMU/SMUR > 20 000 affaires , 1500 sorties / an

• SU > 20 000 passages /an

• Présence H24 d’un médecin titulaire

• Encadrement universitaire

• Réunions interdisciplinaires

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Quelle formation pratique ?

• Apprentissage des gestes techniques :

Carnet de stage

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Quelle formation pratique ? Maquette des stages

• 3 semestres :

– SAMU/SMUR, SAU adult, SAU péd, réa

– Dont 2 semestres en CHU– 2 semestres pendant l’internat– 1 semestre en post internat

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Coordination de l’enseignement

• Coordinateur inter-régional

• Commission inter-région

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Les problèmes en suspenstransferts de compétence

• Spécialité à l’intersection des autres spécialités • Synthèse de toutes les urgences médico-chirurgicales • Somme de « savoirs » d’autres spécialités, • « Savoirs » intégrés en une pratique spécifique • Partage des cultures médicales

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Les problèmes en suspens

• Mise en œuvre en septembre 2004 ?

• Équivalence CMU/DESC

• Sous section universitaire (PU,CCA…)

• Enseignement de qq spécificités

Rôle(s) et fonction(s) des structures d’urgences

Cadre législatif

• Changement sémantique: ex-SAU/UPATOU….Structures des urgences

• Partie 1 : Une mission classique: le soin• Partie 2: Des missions élargies et d’avenir…

Partie 1: Une mission classique

• Accueillir 24h/24, toute personne se présentant en situation d'urgence, y compris psychiatrique ;

• Procéder à l'examen clinique des personnes accueillies. • Traiter• Orienter les patients dont elle ne peut se charger elle-même:

– services ou unités de l'établissement– autre établissement de santé (convention)

PompiersAmbulances

SAMUSMUR

AccueilTriTraitementPatients Orientation

Les urgences de l’Hôtel Dieu

• Urgences médico - chirurgicales # 120-130 /j• Urgences médico - judiciaires # 130-140 / j

• Urgences ophtalmologiques # 60 / j

Organisation du service

• Fonction d'accueil et d'orientation du patient: Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO)

• Box d'examens et de traitements dont SAUV (référentiel SFMU)

• Unité d’Hospitalisation de courte durée (UHCD)avec unité de surveillance rapprochée pour les malades nécessitant une surveillance plus « pointue »

Circuit du patient: 1/ L’accueil

• Magalie, 25 ans, décide de consulter aux urgences de l’Hotel Dieu pour des douleurs abdominales qui la font souffrir depuis la veille.

• Se présente à l’accueil• Réception par une aide-soignante ou secrétaire hospitalière• Identité, adresse et numéro de SS sont renseignés• Logiciel UrQual (XRPartner): visualisation de l’intégralité du

service et localisation patients

2/ Tri IAO

• Objectifs:– Évaluer la gravité– Lien entre l’accueil et les soins

• Moyens:– Motif de consultation– Paramètres vitaux (FC, TA, glycémie, SpO2, douleur)

• Résultat:– Ordre d’accès à la zone d’examen (code couleur)

• Pronostic vital en jeu, prise en charge immédiate: sas de déchocage détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique ou pathologie évolutive (AVC, allergies, intoxications…)

• Délai de prise en charge nécessaire < 20 minutes: box (voire déchocage)• Délai > 20 minutes:

Petite traumatologie • Consultation

CPU Médecine de ville

3/ Examens, soins

• Magalie est accompagnée dans un box d’examen où elle est examinée par un médecin senior

• Examens complémentaires (biologiques, radiologiques)– Art. R. 6123-6. Disposer d’un accès à un plateau technique de chirurgie, d’imagerie

médicale et d’analyses de biologie médicale, en son sein ou par convention avec un autre établissement de santé, avec un cabinet d’imagerie ou avec un laboratoire d’analyses de biologie médicale de ville, ou dans le cadre du réseau mentionné à l’article R. 6123-26.

• Diagnostic: appendicite aiguë• Prise en charge de la douleur• Appel du spécialiste: chirurgien• Orientation, traitement: hospitalisation en chirurgie et

intervention chirurgicale dans la journée

Autres circuits possibles: réseau et coordination

Paragraphe 2« Réseau de prise en charge des urgences

« Art. R. 6123-26. − L’établissement autorisé à exercer l’activité mentionnée au 3o de l’article R. 6123-1

met en place ou participe à un réseau avec d’autres établissements de santé publics et privés.

Retour à domicile

• Relais par le médecin traitant• 80 à 90% des patients• Lettre +++ à faire relire(dactylographiée?);

signatures identifiables

Unité d’Hospitalisation de Courte Durée -UHCD

• Partie intégrante du service d’urgence• Hospitalisation en UHCD et réévaluation à

quelques heures– RAD; correspondance avec médecin traitant– Hospitalisation: aigu ou soins de suite, sur site ou

transfert.

Transferts

• Si la spécialité requise n’est pas à disposition sur place

• Si possible sous la forme de conventions….GHU– Orthopédie (Hôpital Cochin)– Cardiologie, USIC– Gynécologie-obstétrique

Partie 2: des missions élargies…

• « Sous-section 6 » « Autres dispositions » Art. R. 6123-32-10. − L’établissement de santé titulaire de l’autorisation prévue à l’article R. 6123-1 :– Contribue à l’évaluation et au développement de la

connaissance de la médecine d’urgence pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients ;

– Participe à la veille et à l’alerte sanitaires à partir des informations extraites du système d’information des structures de médecine d’urgence, en lien avec l’Institut de veille sanitaire mentionné à l’article L. 1413-2 ;

– Participe aux actions de prévention et d’éducation à la santé.

41

Emergency MedicineStakes 2008-2015

To provide State-of-the-Art

Patient Care

42

Missions of Emergency Medicine

To provide State-of-the-Art

Patient Care

Activity +++Diversity +++

43

Missions of Emergency Medicine

To provide State-of-the-Art

Patient Care

Activity +++

Diversity +++PreventionScreening

Epidemic Alert

44

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

45

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

46

• The story of « SAMU »– Prehospital management of multiple trauma…

– Prehospital management of Organ Failure…

• Need for National Health Care

• Need of training for general practionners and residents

• Need of EM clinical research

Specialty of EM ?

47

The Story…

The « French touch »

Prehospital management of multiple trauma…

Prehospital management of Organ Failure…

Specialty in Emergency MedicineSpecialty in Emergency Medicine

WHY ?WHY ?

48

In EC ?Sub specialty, (2 years)…- France- Germany- Spain- Portugal (qualif)- Belgium

Specialty (3 years)…Specialty (3 years)…- Italy- UK +++- Irlande- …

No specialty : Sweden (in progress), Finland (training in EM), Norge (training in EM),

Specialty in Emergency MedicineSpecialty in Emergency Medicine

WHY ?WHY ?

49

Elsewhere ?

Specialty- US- Canada- Australia- …

Specialty in Emergency MedicineSpecialty in Emergency Medicine

WHY ?WHY ?

50

Specialty in Emergency MedicineSpecialty in Emergency Medicine

WHY ?WHY ?

The knowledge of EM

Prehospital and hospital emergency care

Sum of knowledge of others specialties

During the first 2-3 days max

In a specific exercice

51

Training of residents

Decrease in the rate of malpractices and claims

EM Speciality Advantages :

53

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM

–To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

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–Cardiology –Traumatology–Surgery–Radiology–Anesthesiology, etc…

Skills transfers

55

Skill transfers in surgery Skill transfers in surgery

56

Skill transfers in surgerySkill transfers in surgery

57

Skills transfers in Cardiology

58

Skill transfers in TraumatologySkill transfers in Traumatology

59

Skills transfers in Anesthesiology

60

Skills transfers in Anesthesiology

61

Specialty in Emergency MedicineSpecialty in Emergency MedicineBenefitsBenefitsSkills transfers in Radiology

62

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers

–To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

63

TriageEmergency

doctor

Lab testsX-ray

Specialist

ED wardUnit

< 24 hours

Hospitalisation in other hospitals

ED Reception Unit

The « long way » for the patient…The « long way » for the patient…ED

Emergency doctor

Hospitalisation in the same hospital

64

New models of organization…New models of organization…

65

New models of organization…

PUBMED : Overcrowding + ED= 164 references

Ann Emerg Med 2007

66

New models of organization…

PUBMED : Waiting time + ED= 398 references

Acad Emerg Med 2007

67

New models of organization…

•Medical organization

•Triage

68

• Same reception for all patients

• Same doctors for surgery, psy, medicine emergencies (1st look).

• Triage nurse at the reception

Medical organization…Medical organization…

69

• Protocols et agreements…

• Medical management,

• Call of specialists (2nd look)…

Medical organization…Medical organization…

70

New models of organization…New models of organization…

71

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

72

Screening and prevention

• Efficiency of actions– Alcool, Tobacco– HIV, HTA

Babcock IC. Preventive care in the emergency department. Acad Emerg Med 2000;7:1042-54.

No evidence

Falls in olders

Teenagers problems

Domestic violence

Inefficiency

Cancer screening

Diabetes education

Child vaccinations

73

• US : 100 000 000 pts/y in EDs• Alcool = 24 à 31 %

D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.

Screening and prevention

74D'Onofrio G. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.

Screening and prevention

75

• US : 100 000 000 passages/an• Tobacco addicts = 25 à 40 %

Bernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9:720-29.

Screening and prevention

76Tobacco : 17 randomized studies ; 3 cohorts

Bernstein SL. Acad Emerg Med 2002;9(7):720-29.

Screening and prevention

77 Recommandations CROI 2004.

HIV / HbC Screening

In ED

Free of taxes

Systematically proposed to patients

Whatever their complaint

Screening and prevention

78Kierzek G. Ann Fr Anesth Rea 2004.

Screening and prevention

79

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention

• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

80

Epidemic Alert

Types of surveillance:

• Quantitative data :• Patients in ED (n)• Call to SAMU (n)

• Qualitative data •Syndromic surveillance

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Transmission of data in realtime

Epidemic AlertEpidemic Alert

82

Passages-Urgences adultes

550

600

650

700

750

800

850

Jeu-01-juil-04Ven-02-juil-04Sam-03-juil-04Dim-04-juil-04Lun-05-juil-04Mar-06-juil-04Mer-07-juil-04Jeu-08-juil-04Ven-09-juil-04Sam-10-juil-04Dim-11-juil-04Lun-12-juil-04Mar-13-juil-04Mer-14-juil-04Jeu-15-juil-04Ven-16-juil-04Sam-17-juil-04Dim-18-juil-04Lun-19-juil-04Mar-20-juil-04Mer-21-juil-04Jeu-22-juil-04Ven-23-juil-04Sam-24-juil-04Dim-25-juil-04Lun-26-juil-04Mar-27-juil-04Mer-28-juil-04Jeu-29-juil-04Ven-30-juil-04Sam-31-juil-04Dim-01-aož-04Lun-02-aož-04Mar-03-aož-04Mer-04-aož-04Jeu-05-aož-04Ven-06-aož-04Sam-07-aož-04Dim-08-aož-04Lun-09-aož-04Mar-10-aož-04Mer-11-aož-04Jeu-12-aož-04Ven-13-aož-04Sam-14-aož-04Dim-15-aož-04Lun-16-aož-04Mar-17-aož-04Mer-18-aož-04Jeu-19-aož-04Ven-20-aož-04Sam-21-aož-04Dim-22-aož-04Lun-23-aož-04Mar-24-aož-04Mer-25-aož-04Jeu-26-aož-04Ven-27-aož-04Sam-28-aož-04Dim-29-aož-04Lun-30-aož-04Mar-31-aož-04

N-2 equiv calendrier NN-1 equiv calendrier NNmoyenne mois N-1

Quantitative data : patients (n) in ED’s

Epidemic Alert

83

Affaires traitŽes par les SAMU, Centre 1575,77,78,91,92,93,94,95

20002200240026002800300032003400360038004000

Jeu 01/07/04Sam 03/07/04Lun 05/07/04Mer 07/07/04Ven 09/07/04Dim 11/07/04Mar 13/07/04Jeu 15/07/04Sam 17/07/04Lun 19/07/04Mer 21/07/04Ven 23/07/04Dim 25/07/04Mar 27/07/04Jeu 29/07/04Sam 31/07/04Lun 02/08/04Mer 04/08/04Ven 06/08/04Dim 08/08/04Mar 10/08/04Jeu 12/08/04Sam 14/08/04Lun 16/08/04Mer 18/08/04Ven 20/08/04Dim 22/08/04Mar 24/08/04Jeu 26/08/04Sam 28/08/04Lun 30/08/04

DisponibilitŽ des places de rŽanimation recensŽes par les SAMU des dŽpartements 75,92,93,94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jeu 01/07/04Sam 03/07/04Lun 05/07/04Mer 07/07/04Ven 09/07/04Dim11/07/04Mar 13/07/04Jeu 15/07/04Sam 17/07/04Lun 19/07/04Mer 21/07/04Ven 23/07/04Dim 25/07/04Mar 27/07/04Jeu 29/07/04Sam 31/07/04Lun 02/08/04Mer 04/08/04Ven 06/08/04Dim 08/08/04Mar 10/08/04Jeu 12/08/04Sam 14/08/04Lun 16/08/04Mer 18/08/04Ven 20/08/04Dim 22/08/04Mar 24/08/04Jeu 26/08/04Sam 28/08/04Lun 30/08/04

Quantitative data : call to SAMU

Epidemic Alert

84

Epidemic AlertPatients in 17 Paris’s ED andtemperature values

3-6 août > 38.5°

9-13 août 38.5° et > 75 ans

85

50

100

150

200

250

300

L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600Admis Admis Admis PREV ADMIS PREV ADMIS + Te Passage Passage Passage PREV PASSAGE PREV PASS + Te

S 1S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9

S 10 S 11S 12 S 13 S 14

JANVIER 2002

JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DƒCEMBRE 2004JANVIER 2004NOVEMBRE 2003 DƒCEMBRE 2003

JANVIER 2003NOVEMBRE 2002 DƒCEMBRE 2002

0

100

200

300

400

500

600

700

L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S M V L J D M S

PREV LITS + TePREV LITS

S 1 S 2 S 3 S 4 S 5 S 6 S 7 S 8 S 9 S 10 S 11 S 12 S 13 S 14

JANVIER 2005NOVEMBRE 2004 DƒCEMBRE 2004

5

0

1

2

3

4

5 DMS

Estimation du nombre moyen de passages quotidiens hiver 2004-2005

Nombre de passages quotidiens hiver 2003-2004

Nombre de passages quotidiens hiver 2002-2003

Estimation du nombre de passages quotidiens hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type

Estimation du nombre moyen d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005

Estimation du nombre d’admissions quotidiennes hiver 2004-2005 correspondant à la moyenne + 1 écart-type

Estimation du nombre moyen de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences - hiver 2004-2005

Estimation du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients venant des urgences, correspondant à la moyenne + 1 écart-type - hiver 2004-2005

( dans 84% des cas le nb de lits occupés devrait être inférieur ou égal à cette valeur)

Estimation de l’activité des urgences pédiatriques et du nombre de lits occupés quotidiennement par des patients admis via les urgences, au cours de l’hiver 2004-2005, à l’AP-HP

Nom

bre de passages quotid iens janvier 2002

86

• Acquisition• In real time• Of main complaints• Gathered in syndroms • Alert if « cluster »

Epidemic Alert

Qualitative data : Syndromic surveillance

87

• Respiratory • Neurological• Digestive• Dermatological• Hypothermia - Hyperthermia• Age over 75

Epidemic Alert

Qualitative data : Syndromic surveillance

SYNDROMES€

88

Epidemic Alert

Qualitative data : Syndromic surveillance

89

Epidemic AlertQualitative data : Syndromic surveillance

90

Epidemic Alert

Qualitative data : Syndromic surveillance

91

Epidemic Alert

Qualitative data : Syndromic surveillance

92

• Quality improvment in Health Care– To develop and foster the specialty of EM– To develop skill tranfers– To develop new models of organization in ED

• Screening and prevention• Epidemic Alert

Emergency Medicine (EM)Stakes 2008 - 2015

Conclusion

• Un métier d’avenir…– Soins: +10%/an ; 14 millions d’usagers

• Mais un métier fatiguant !– Recherche– Santé