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LA PERSONNE
AGEE
Dr Pascale LESCURE
Service meacutedecine geacuteriatrique
CHU CAEN
Eacuteleacutements
deacutemographiqueshellip
Chiffres cleacutes en France
Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes
Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus
Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)
Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans
Eacuteleacutements deacutemographiques
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Reacuteduction de la mortaliteacute infantile
Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes
Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout
depuis les anneacutees 50
Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des
pays industrialiseacutes)
Femme Homme
2009 845 ans 778 ans
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacuteleacutements
deacutemographiqueshellip
Chiffres cleacutes en France
Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes
Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus
Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)
Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans
Eacuteleacutements deacutemographiques
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Reacuteduction de la mortaliteacute infantile
Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes
Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout
depuis les anneacutees 50
Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des
pays industrialiseacutes)
Femme Homme
2009 845 ans 778 ans
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Chiffres cleacutes en France
Entre 1950 et 2000 accroissement de 18 millions de personnes
Accroissement de la population acircgeacutee gt 60 ans ou plus
Baisse de la nataliteacute ( indice de feacuteconditeacute agrave 267 en 1958 et 175 en 1998hellipmais 201 en 2010 chiffre record depuis baby boom il y a 35 ans)
Baisse de la mortaliteacute chez les sujetsgt 60 ans
Eacuteleacutements deacutemographiques
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Reacuteduction de la mortaliteacute infantile
Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes
Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout
depuis les anneacutees 50
Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des
pays industrialiseacutes)
Femme Homme
2009 845 ans 778 ans
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacuteleacutements deacutemographiques
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Reacuteduction de la mortaliteacute infantile
Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes
Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout
depuis les anneacutees 50
Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des
pays industrialiseacutes)
Femme Homme
2009 845 ans 778 ans
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Reacuteduction de la mortaliteacute infantile
Reacuteduction de la mortaliteacute des jeunes adultes
Diminution de la mortaliteacute aux acircges eacuteleveacutes surtout
depuis les anneacutees 50
Surmortaliteacute masculine (lrsquoune des plus eacuteleveacutee des
pays industrialiseacutes)
Femme Homme
2009 845 ans 778 ans
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Evolution de lrsquoespeacuterance de vie
agrave 60 75 et 80 ans
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Causes de mortaliteacute
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Quelques deacutefinitionshellip
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Longeacuteviteacute
Dureacutee de vie maximale observeacutee pour une espegravece
Tregraves variable drsquoune espegravece agrave lrsquoautre
1 mois chez la drosophile
300 ans chez les tortues
Espegravece humaine 122 ans ( Jeanne Calment)
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Espeacuterance de vie
Dureacutee de vie moyenne que peuvent espeacuterer vivre les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie agrave la naissance
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute nombre moyen drsquoanneacutees que peuvent espeacuterer vivre sans handicap les personnes drsquoune classe drsquoacircge donneacutee
Espeacuterance de vie sans incapaciteacute augmente plus rapidement que lrsquoespeacuterance de vie diminution du nb drsquoanneacutees de vie avec handicap dans la population acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Vulneacuterabiliteacute
Moindre capaciteacute de lrsquoorganisme acircgeacute de reacutepondre
et de faire face agrave des situations drsquoeffort de
stress drsquoagressions ou agrave des maladies
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Qursquoest-ce qursquoune personne
acircgeacutee
Selon OMS gt 65 ans
Selon deacutefinition sociale acircge de cessation drsquoactiviteacute professionnelle 55-60 ans
Pour les services destineacutes aux personnes acircgeacutees gt 75 ans
Acircge moyen constateacute dans les institutions geacuteriatriques plus de 85 ans
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Vieillissement
laquo Ensemble des pheacutenomegravenes qui marque lrsquoeacutevolution drsquoun organisme vivant vers la mort raquo
Larousse
ensemble des processus physiologiques indeacutependants du stress et des maladies qui modifie la structure et les fonctions de lrsquoorganisme deacutebutant agrave lrsquoacircge adulte
Corpus Geacuteriatrique chap 1
Reacutesultante
facteurs geacuteneacutetiques vieillissement intrinsegraveque
facteurs environnementaux vieillissement extrinsegraveque
Diffeacuterents des effets des maladies
Ce processus est complexe et encore mal compris
Multifactoriel plusieurs processus biologiques impliqueacutes
Diffeacuterentiel entre organes ou fonctions chez un mecircme individu et entre individus
universel progressif endogegravene mais pas homogegravene
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
vieillissement
physiologiquehellip
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Aspects physiologiques
Diminution des capaciteacutes fonctionnelles drsquointensiteacute variable drsquoun organe agrave lrsquoautre drsquoune fonction agrave lrsquoautre
Alteacuteration plus manifeste dans les situations mettant en jeu les reacuteserves fonctionnelles ( effort stress maladies aigueumls)
=gt Vieillir = reacuteduction de la capaciteacute de lrsquoorganisme agrave srsquoadapter aux situations drsquoagression
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Nutrition meacutetabolisme
Composition corporelle darr masse maigre uarrmasse grasse
darr compartiment hydrique
Deacutepense eacutenergeacutetique de repos darr leacutegegravere
Besoins eacutenergeacutetiques darr leacutegegravere
Hormones insulino-reacutesistance darrseacutecreacutetion de toutes les hormones hormis les cateacutecholamines la parathormone la FSH et la LH-RH
Digestif
hyposialie
Seacutecreacutetion acide diminueacutee (hypochlorhydrie gastrique)=gt deacutefenses anti infectieuses alteacutereacutees
Muqueuse gastrique atrophique=gt malabsorption Vit B12 fer
Temps de transit peu modifieacute mais exoneacuteration plus difficile
Masse heacutepatique flux sanguin heacutepatique diminueacutes
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Systegraveme cardiovasculaire
Augmentation des pressions systolique pulseacutee sans modification de la dyastole
Freacutequence cardiaque Fc maximale diminue moindre capaciteacute drsquoacceacuteleacuteration agrave lrsquoeffort
Deacutebit cardiaque non modifieacute au repos
Travail cardiaque augmenteacute
Masse cardiaque leacutegegraverement augmenteacutee ( augmentation ventricule gauche oreillette gauche)
Cineacutetique cardiaque contractiliteacute inchangeacutee alteacuteration du remplissage ventriculaire passif
Compliance arteacuterielle diminueacutee rarr augmentation pression arteacuterielle
Baroreacutecepteurs aortiques dysreacutegulation heacutemodynamique par baisse de sensibiliteacute des baroreacutecepteurs
Systegraveme respiratoire
Capaciteacute ventilatoire diminueacutee
Capaciteacute de diffusion diminueacutee
Clairance bronchique mucociliaire diminueacutee =gt encombrement bronchique
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil urinaire
Filtration glomeacuterulaire diminueacutee (darr nombre neacutephrons taille des reins nombre de glomeacuterules fonctionnels)=gt insuffisance reacutenale
Capaciteacute de concentrationdilution des urines diminueacutee
Seacutecreacutetion drsquoeacuterythropoiumleacutetine diminueacutee
Hydroxylation de la vitamine D diminueacutee
Capaciteacute et vidange de la vessie diminueacutee
Reacutesistances ureacutetrales diminueacutees pour la femme augmenteacutees pour lrsquohomme
Appareil geacutenital
Glandes mammaires uteacuterus ovaires involueacutes
Muqueuse vaginale atrophieacutee
Spermatogenegravese diminueacutee
Capaciteacutes de reproduction abolies chez la femme diminueacutees chez lrsquohomme
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Appareil locomoteur activiteacute physique
Masse osseuse diminueacutee
Mobiliteacute articulaire preacuteserveacutee ou diminueacutee
Disques interverteacutebraux diminution de lrsquoeacutepaisseur cyphose dorsale
Masse et force musculaire diminueacutees
Capaciteacute aeacuterobie maximale agrave lrsquoeffort diminueacutee
Activiteacute physique le plus souvent diminueacutee
Systegraveme nerveux
Transmission synaptique ralentie
Meacutemoire immeacutediate capaciteacute attentionnelle diminueacutee
Sommeil quantiteacute diminueacutee qualiteacute alteacutereacutee
Osmoreacutecepteurs sensibiliteacute diminueacutee rarr eacutemoussement de la sensation de soif
Temps de conduction nerveuse allongeacute
Sensibiliteacute proprioceptive alteacutereacutee
Systegraveme sympathique diminution de sensibiliteacute des reacutecepteurs beacutetacirc-adreacutenergiques augmentation de seacutecreacutetion des cateacutecholamines
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Œil vision
Acuiteacute visuelle sensibiliteacute au contraste perception des couleurs diminueacutees
Champ visuel reacutetreacuteci
Transparence du cristallin diminueacutee
Deacuteformabiliteacute du cristallin diminueacutee
Film lacrymal production diminueacutee
Paupiegraveres perte drsquoeacutelasticiteacute
Audition
Cellules cilieacutees de la cochleacutee nombre diminueacute rarr perte auditive
Eacutequilibre
Cellules sensorielles vestibulaires et otoconies alteacutereacutees rarr alteacuteration de la stabiliteacute posturale
Goucirct
Sensibiliteacute gustative diminueacutee ( saleacute+++ amer++ acide sucreacute)
Odorat
Sensibiliteacute olfactive diminueacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Modifications physiologiques lieacutees agrave lrsquoacircge
Peau phanegraveres
Eacutepaisseur eacutelasticiteacute cutaneacutee diminueacutees
Aspect de la peau fine alteacuteration de la pigmentation rideacutee lacircche
Activiteacute glandulaire diminueacutee (peau segraveche diminution sudation)
Capaciteacute de cicatrisation ralentie
Phanegraveres diminution de vitesse de croissance diminution du nombre
de follicules pileux et de la densiteacute en meacutelanocytes
Immuniteacute
Production drsquoanticorps conserveacutee
Reacuteponse agrave la vaccination conserveacutee globalement
Production drsquoauto-anticorps augmenteacutee
Immuniteacute cellulaire alteacutereacutee
Fonction des lymphocytes T alteacutereacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Effet du vieillissement sur les
valeurs biologiques usuelles Paramegravetres heacutematologiques
Mecircmes valeurs que les sujets plus jeunes
VS souvent augmenteacutee
Statut en fer majoration de la reacuteserve en fer ( ferritine)
Paramegravetres biochimiques
Diminution calceacutemie et phosphoreacutemie
Chute de la clairance de la creacuteatinine
Diminution albumineacutemie
Marqueurs heacutepatiques et meacutetaboliques
Augmentation des glyceacutemies post prandiales reacutesistance agrave lrsquoinsuline
TSH inchangeacutee
Meacutenopause Augmentation FSH LH et diminution production drsquooestrogegravenes
Baisse testosteacuteroneacutemie chez lrsquohomme
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Conseacutequences
Le vieillissement physiologique srsquoaccompagne donc en dehors de toute pathologie drsquoune baisse des reacuteserves fonctionnelles touchant toutes les fonctions et tous les organes
Ce deacuteclin fonctionnel expose la personne acircgeacutee agrave un risque de survenue drsquoeffets iatrogegravenes lors de la prescription du fait des modifications pharmacocineacutetiques et pharmacodynamiques lieacutees agrave lrsquoacircge
=gt les connaitre permet de preacutevenir lrsquoaggravation de certains symptocircmes et drsquoameacuteliorer la qualiteacute des prescriptions
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Absorption
darr vidange gastrique
uarr pH gastrique
darr motiliteacute gastro intestinale
darr flux sanguin splanchnique
darr efficaciteacute systegravemes transport actifs
Distribution transport
darr compartiment hydrique
darr masse maigre au profit de masse grasse
darr albumine
Meacutetabolisme
bull darr meacutetabolisme heacutepatique
bull darr masse heacutepatique
bull darr deacutebit sanguin heacutepatique
Excreacutetion reacutenale
bull darr flux sanguin reacutenal
bull darr filtration glomeacuterulaire
bull darr seacutecreacutetion tubulaire
bull darr reacuteabsorption tubulaire
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Conseacutequences
Modifications pharmacocineacutetiques
Augmentation de lrsquoeffet des meacutedicaments agrave forte liaison protidique
Augmentation de concentration des meacutedicaments hydrosolubles
Accumulation des meacutedicaments agrave eacutelimination reacutenale
pas drsquoeacutetude chez le SA poly-pathologique et polymeacutediqueacute extrapolation des reacutesultats des essais reacutealiseacutes sur une population jeune et saine
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Conseacutequences
Modifications pharmacodynamiques
Effets variables selon les meacutedicaments et selon le
nombre de reacutecepteurs
Plus grande sensibiliteacute du cerveau aux
psychotropes
Plus grande sensibiliteacute de la vessie aux
anticholinergiqueshellip
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Vieillissement pathologique
Concept de fragiliteacutehellip
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Le Vieillissement
un processus physiopathologique
Le vieillissement est donc un pheacutenomegravene complexe et multifactoriel agrave la fois intrinsegraveque et extrinsegraveque responsable de grandes variabiliteacutes intra et inter individuelles
Une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Il nrsquoy a donc pas UNE personne acircgeacutee mais DES personnes acircgeacutees
Neacutecessite une Eacutevaluation globale
meacutedico-psycho-sociale et fonctionnelle
Personne acircgeacutee
Vieillissement physiologique
Pathologies chroniques stabiliseacutees
Facteurs geacuteneacutetiques
Facteurs environnementaux
Facteurs socio-eacuteconomiques
Mode de vie
Pathologies aigues
Parcours de vie
Pathologies chroniques eacutevolutives
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Vieillissement une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute chez les
personnes drsquoune mecircme classe drsquoacircge
Sujet acircgeacute vigoureux
en bon eacutetat de santeacute indeacutependants et bien inteacutegreacute socialement
45 agrave 50 des gt75 ans
vieillissement reacuteussi
Sujet acircgeacute fragile
eacutetat de santeacute preacutecaire et risque drsquoune deacutegradation
rapide de lrsquoautonomie
25 agrave 35 des gt75 ans
vieillissement usuel
Sujet acircgeacute deacutependant
mauvais eacutetat de santeacute du fait drsquoune
polypathologie chronique eacutevolueacutee avec handicaps et isolement
social
10 agrave 15 des gt75 ans
vieillissement pathologique
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Comment reconnaitre la personne acircgeacutee
fragile
La fragiliteacute deacutefinitions
Concept eacutemergeant dans les anneacutees 80
Absence de deacutefinition consensuelle
Absence drsquoun scheacutema physiopathologique valideacute
laquo Etat drsquoeacutequilibre preacutecaire avec un risque de deacutestabilisation
une sorte drsquoeacutetat intermeacutediaire entre la robustesse et la perte
drsquoautonomie raquo
Livre blanc de la geacuteriatrie 2011
Corriger les facteurs de fragiliteacuteRetarder leur progression par
strateacutegies de prise en charge speacutecifique
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
La fragiliteacute
un syndrome clinique
sous lrsquoaction conjugueacutee
du vieillissement physiologique
des habitudes de vie et des deacuteterminants socio-eacuteconomiques
des maladies
Non lieacutee agrave une pathologie deacutetermineacutee
Elle peut ecirctre identifieacutee par des marqueurs indirects les syndromes geacuteriatriques
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue une Dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
SA gt 65 ans vivant au domicile agrave haut risque de deacutecegraves ou de perte fonctionnelle
Crsquoest une personne acircgeacutee qui a lrsquoair en bonne santeacute
Objectif savoir les reconnaicirctre pour assurer une prise en charge adapteacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Un sujet fragile
un patient acircgeacute en eacutequilibre instable sur le plan meacutedical
et fonctionnel susceptible de se deacutecompenser lors
drsquoune pathologie aigueuml mecircme beacutenigne drsquoun effet
indeacutesirable drsquoun meacutedicament ou drsquoun stress drsquoordre
socioaffectif avec comme conseacutequences potentielles
une perte drsquoautonomie une morbi-mortaliteacute accrue
une dureacutee drsquohospitalisation prolongeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
La fragiliteacute quels risques
Chez le SA fragile le reacutesultat morbide de lrsquoagression ou
du stress est disproportionneacute
Freacutequence des syndromes geacuteriatriques chutes confusion deacutepression
perte drsquoautonomie escarres incontinence hellip
Pathologies en cascade
Allongement des dureacutees drsquohospitalisation (x3)
Reacutehospitalisation
Perte drsquoautonomie
Risque drsquoinstitutionnalisation (X9 agrave 5 ans)
Mortaliteacute (X 4 agrave 3 ans)
Winograd et al J Am Geriatr Soc 1991
Rockwood et al Lancet 1999
Chin et al J Clin Epidemiol 1999
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
La fragiliteacute
des alteacuterations physiques au
premier plan
Alteacuteration de la mobiliteacute et de lrsquoeacutequilibre
Diminution de la force musculaire
Diminution de lrsquoendurance
Reacuteduction de lrsquoactiviteacute physique
Troubles cognitifs
Deacutenutrition
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
La fragiliteacute
des marqueurs biologiques
eacutevocateurs
Albumineacutemielt 35 gl
CRPgt10
Lymphopeacutenielt 1 200 eacuteleacutements mm3
Hypocholesteacuteroleacutemielt 18 gl (475 mmoll)
Syndrome de basse T3
Vit D3 effondreacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Les critegraveres de fragiliteacute selon Fried
La fragiliteacute physique comme facteur confondant de la fragiliteacute globale
Preacutesence drsquoau moins 3 critegraveres sur 5 = fragiliteacute
Amaigrissement 5 kg ou 5 du poids du corps sur lrsquoanneacutee
Vitesse de marche lt 065ms
Force musculaire grip test
Astheacutenie
Activiteacute physique reacuteduite questionnaire MLTA
1 agrave 2 critegraveres = laquo preacute-fragile raquo
Absence de critegravere = non-fragile
Fried L J Gerontol Med Sci 2001
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Comment preacutevenir la fragiliteacute
Preacutevention primaire Traitement des pathologies aigueumls chroniques
Activiteacute physique
Alimentation eacutequilibreacutee
Diagnostic et prise en charge de la deacutepression
Preacutevention primaire et secondaire des MCV
Diagnostic et prise en charge des deacuteficits sensoriels
Vaccination
Lutte contre la iatrogeacutenie
Lutte contre lrsquoisolement
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Preacutevention secondaire
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Evaluation meacutedico-psycho-sociale
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines risque iatrogegravene deacuteficits sensoriels troubles
sphincteacuteriens douleur confusion risque drsquoescarres eacutevaluation sociale
fardeau des aidants
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
SYNDROMES GERIATRIQUES
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Syndrome geacuteriatrique
une situation de santeacute deacutefinie par
4 critegraveres
Sa freacutequence augmente fortement avec lrsquoacircge
(etou observeacutee seulement chez des sujets acircgeacutes)
Elle reacutesulte de facteurs multiples et divers dont
des facteurs favorisants (chroniques) incluant les effets du vieillissement
des facteurs preacutecipitants (aigus ou intermittents)
Elle a pour conseacutequences freacutequentes un risque de perte drsquoindeacutependance fonctionnelle etou drsquoentreacutee en institution
Sa prise en charge est multifactorielle
(intervention multicomposante) et requiert une approche globale du patient
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Des syndromes geacuteriatriques
Acircge eacuteleveacute (gt 80 ans)
Polymeacutedication (gt 4 meacutedicaments)
Troubles des fonctions cognitives
Deacutepression
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
Troubles sensoriels
Instabiliteacute posturale chutes
Seacutedentariteacute
Perte drsquoautonomie pour les AVQ
Isolement social et familial
Mais aussi la douleur lrsquoincontinencehellip
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Polypathologie Polymeacutedication
Polypathologie
CREDES nb moyen de maladies
53 entre 70 et 74 ans
61 au delagrave de 85 ans
Polymeacutedication (ordonnances automeacutedication)
4 agrave 6 meacutedicaments par personne de + 70 ans agrave domicile
Iatrogeacutenie
5 agrave 10 des motifs drsquohospitalisation apregraves 65 ans
+ 20 des motifs drsquohospitalisation apregraves 80 ans
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Troubles cognitifs
Preacutevalence des deacutemences
43 chez les plus de 65 ans
178 chez plus de 75 ans
Preacutevalence augmente avec lrsquoacircge et double tous les 5 ans
En France
1999 450 000
2006 870 000
En Basse Normandie
15 agrave 20 000 MA
Plus de la frac12 des malades sont meacuteconnus
Moins drsquo15 beacuteneacuteficie drsquoun traitement speacutecifique
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Troubles cognitifs
Deacutefinition de la deacutemence selon le DSM IV
A Deacuteficits cognitifs multiples avec alteacuteration
A 1 de la meacutemoire +
A 2 autres perturbations cognitives (langage praxies gnosies
fonctions exeacutecutives
B A1 + A2 agrave lrsquoorigine drsquoune alteacuteration significative du fonctionnement
social ou professionnel
C Pas de cause meacutedicale geacuteneacuterale
D Les deacuteficits ne surviennent pas exclusivement au cours drsquoun
eacutepisode confusionnel
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Troubles cognitifs
Les diffeacuterentes maladies deacutementielles de la PA
la maladie drsquoAlzheimer 60 des deacutemences
les deacutemences vasculaires
les deacutemences agrave Corps de Lewy
beaucoup de deacutemences mixtes
Impose un bilan diagnostic et une prise en charge le plus preacutecocement
possible
Consultation speacutecialiseacutee Imagerie et eacutevaluation neuropsychologique
+++
Prise en charge du patient traitement adapteacute (vigilance ++ pour les
psychotropes) et multidisciplinariteacute (psycho-social reacuteeacuteducations
meacutedicale hellip)
Prise en charge de lrsquoaidant
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
La confusion
10 agrave 30 agrave lrsquoadmission ou pendant lrsquohospitalisation
meacutedicale + de 30 en reacuteanimation et chirurgie
Risque de deacutecegraves 8 agrave 12 par pheacutenomegravene en cascade
Nombre moyen drsquoeacutetiologies 18 agrave 28 par eacutepisode
Eacutevolution preacutevisible vers une deacutemence 35 - 40
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Deacutepression
35 des sujets de plus de 65 ans ont une
symptomatologie deacutepressive
Environ 50 sont diagnostiqueacutees et 20 traiteacutees de
maniegravere efficace
Preacutevalence du suicide deux fois plus important que
chez sujet jeune
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Deacutenutrition
Malnutrition proteacuteino-eacutenergeacutetique
2 ndash 4 chez les sujets acircgeacutes autonomes
15 ndash 50 ( ou +) en EHPAD
20 ndash 70 (ou +) en SLD
gt 70 en hospitalisation aigueuml
Diffeacuterentes causes pathologies chroniques incapaciteacutes physiques difficulteacutes de mastication isolement social polymeacutedication
Complications fonte musculaire chutes deacuteficits immunitaires perte drsquoautonomiehellip
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Deacutesaffeacuterentation sensorielle
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Chutes
1 personne sur 3 chute au moins 1 fois dans lrsquoanneacutee apregraves 65 ans
1 personne sur 2 chute au moins une fois dans lrsquoanneacutee apregraves 80 ans
Facteur drsquoinstitutionnalisation 40 des hospitaliseacutes pour chutes
Chutes =gt 12000 deacutecegraves par an
Syndrome de la tortue de reacutegression psycho-motrice drsquoimmobilisation
6 des chutes =gt fractures
Fractures de lrsquoextreacutemiteacute supeacuterieure du feacutemur
Touchent 1 femme 3 et 1 homme 6 vivant jusqursquoagrave 90 ans
12 agrave 20 de mortaliteacute dans lrsquoanneacutee qui suit
25 agrave 35 =gt perte drsquoautonomie majeure =gt institutionnalisation
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Chutes
Drsquoorigine plurifactorielle (iatrogeacutenie +++)
Indicateur majeur de fragiliteacute agrave repeacuterer ++
Indication drsquoune eacutevaluation geacuteriatrique
Drsquoun bilan diagnostic
Prise en charge globale
Celle des causes
Reacuteeacuteducation mateacuteriel drsquoaide agrave la marche
Ameacutenagement de lrsquoenvironnement domicile mateacuteriel ergotheacuterapeutique
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Autres syndromes geacuteriatriques
Perte drsquoautonomie dans les activiteacutes de vie quotidienne (AVQ)
Incontinence
Douleurs
Aigue (5 agrave 10 des PA) Chronique (30 agrave 80 selon lieu de vie)
Intriqueacutees souvent
Neuropathique Nociceptives
Sources drsquoune perte drsquoautonomie de syndrome deacutepressif
Freacutequente symptomatologie drsquoemprunt toute modification du comportement chez une personne acircgeacutee doit faire rechercher une douleur
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Facteurs sociaux
Confinement au domicile
Isolement social
Faible niveau socio-eacuteducatif
Eacutepuisement des aidants
Aide des proches pour 80 des PA lourdement deacutependantes
50 = aide exclusive
1 aidant 2 = deacutepressif dans les deacutemences
Systegravemes drsquoaide ponctuels
Systegravemes drsquoaide instables
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
EVALUATION GERIATRIQUE STANDARDISEE
(EGS)
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
laquo Proceacutedure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire visant agrave
lrsquoidentification de lrsquoensemble des problegravemes meacutedicaux fonctionnels
psychologiques et sociaux des sujets acircgeacutes dans le but drsquoeacutetablir un projet de
prise en charge agrave court moyen voire agrave long terme raquo
Laurence Rubenstein 1997
Approche speacutecifique geacuteriatrique
Complegravete la deacutemarche meacutedicale classique ne srsquoy substitue pas
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacutevaluation Geacuteriatrique Standardiseacutee
Utilisation drsquooutils valideacutes
Deacutemarche systeacutematique explorant un certains nombre de fonctions
Fonctions cognitives
Humeur
Autonomie
Marche et risque de chutes
Etat nutritionnel
Autres domaines
Risque iatrogegravene
Deacuteficits sensoriels
Troubles sphincteacuteriens
Douleur
Confusion
Risque drsquoescarres
Evaluation sociale
Fardeau des aidants
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee Identification de syndromes geacuteriatriques et de facteurs de fragiliteacute
Efficaciteacute prouveacutee par les travaux scientifiques ameacutelioration du pronostic des patients
Objectif
Intervention sur les facteurs de fragiliteacute repeacutererretarder leur progression
Ameacuteliorer la qualiteacute de vie en eacutetablissant un projet de prise en charge et de suivi agrave long terme
Ameacuteliorer la preacutecision diagnostique
Optimiser le traitement meacutedical
Ameacuteliorer lrsquoautonomie fonctionnelle et la qualiteacute de vie
Optimiser les orientations du lieu de vie
Reacuteduire le recours inutile aux services de soins
Preacutevenir et devancer les complications
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Eacutevaluation Geacuteriatrique
Standardiseacutee
Inteacuterecirct
N Engl J Med 1984 Dec 27311(26)1664-70
Effectiveness of a geriatric evaluation unit A randomized clinical trial
Rubenstein LZ Josephson KR Wieland GD English PA Sayre JA Kane RL
Devenir agrave 1 an de patients hospitaliseacutes 1 groupe beacuteneacuteficiant de lrsquoEGS (n=63)
et 1 groupe controcircle (n=60)
Mortaliteacute 238 (vs 483)
Entreacutee en institution 269 (vs 467)
Reacute hospitalisations 35 (vs 50)
Coucircts
autonomie pour les activiteacutes de vie quotidienne (ADL)
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Evaluation geacuteriatrique standardiseacutee
Approche speacutecifique geacuteriatrique multidimensionnelle
Temps de passation long (1h30 agrave 2h) +++ EGS effectueacutee par une eacutequipe pluri professionnelle formeacutee agrave cette eacutevaluation (eacutequipe mobile geacuteriatrique pocircle drsquoeacutevaluation geacuteriatrique uniteacute drsquohospitalisation geacuteriatrique)
Objectifs
Mise en place drsquoactions et de suivi
Ameacuteliorer le pronostic du SA dans ses dimensions meacutedico psycho sociales
beacuteneacutefice sur lrsquoeacutetat de santeacute du sujet acircgeacute tout en reacuteduisant le coucirct de prise en charge
repeacuterage de la fragiliteacute
mise en place drsquoattitudes preacuteventives
Neacutecessite au preacutealable une sensibilisation des acteurs libeacuteraux (meacutedecins services drsquoaides agrave la personne pharmacienshellip) au repeacuterage de la fragiliteacute et agrave lrsquo orientation vers la filiegravere geacuteriatrique de proximiteacute
Creacuteation reacutecente drsquooutils de repeacuterage de la fragiliteacute au domicile par diffeacuterentes eacutequipes de geacuteriatrie (geacuteronto pocircle de Toulouse CHU Rouen)
(HAS juin 2013 laquo comment repeacuterer la fragiliteacute en soins ambulatoires raquo HAS deacutecembre 2013 laquo comment prendre en charge les personnes acircgeacutees fragiles en ambulatoire raquo )
Outil ABCDEF CHU Rouen
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
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permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
Comment repeacuterer la fragiliteacute en
ville
Preacutesence drsquoun syndrome geacuteriatrique chute confusion perte de poidshellip
Outils drsquoaide au repeacuterage deacutejagrave deacuteveloppeacutes
ABCDEF (CHU Rouen)
Outils HAS du Geacuterontopocircle
Le repeacuterage de marqueurs de fragiliteacute doit inciter agrave orienter vers une consultation drsquoeacutevaluation geacuteriatrique
=gt Connaissance de la filiegravere locale
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
conclusion
Le repeacuterage de la fragiliteacute est un eacuteleacutement
important car il conditionne lrsquointeacutegration drsquoun
patient dans une filiegravere de soins adapteacutee qui peut
permettre de ralentir lrsquoeacutevolution vers un deacuteclin
fonctionnel et ameacuteliorer la qualiteacute de vie de la
personne acircgeacutee
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