L’ANATOMIE – PATHOLOGIQUE · Morgagni publia ainsi en 1761, à Venise, le premier ouvrage...

LES BASES ELEMENTAIRES DE

L’ANATOMIE – PATHOLOGIQUE

Dr: A.LOUCIF

Médecin spécialiste en anatomie pathologique EHS.DAKSI

HISTORIQUE:

Les Egyptiens connaissaient déjà les tumeurs inflammatoires (abcès), kystiques et solides . De plus la momification des corps témoignent de leur connaissance de l'anatomie. Le relais a été pris par les Grecs. L'école d'Hippocrate (460-377) est la plus connue et repose avant tout sur des descriptions cliniques.

Les Perses pratiquent des dissections anatomiques et Avicenne (Ibn Sina) (980-1037) utilisa les cadavres des champs de bataille à des fins scientifiques.

L'émergence de l'anatomie pathologique est, avant l'expérimentalisme de Claude Bernard (1813-1878), le premier stade de développement de la médecine moderne.

La pratique de l'autopsie fut longtemps à visée purement anatomique, sans que l'on y retrouve un désir d'étude du processus pathologique ("pathologie"). Hermann Boerhave(1668-1738), fut un des premiers à étudier les cadavres des médecins décédés, pour découvrir la cause de la maladie et de la mort.

Giovanni-Batista Morgagni (1682-1771), professeur de médecine et anatomiste,

peut être considéré comme le premier anatomo-pathologiste moderne. Il entreprit

d'établir une relation de cause à effet entre les lésions constatées chez le cadavre et

la sémiologie clinique. Il fonda à ce titre la "Méthode anatomo-clinique".

Morgagni publia ainsi en 1761, à Venise, le premier ouvrage d'anatomie

pathologique

Le microscope optique apparut ainsi que l'étude des tissus et des cellules et la

théorie cellulaire vit le jour (1839 T. Schwann et M.J. Schleiden à Berlin). La

théorie cellulaire trouvée par R. Virchow (1821-1902) en Allemagne (Berlin) qui

l'appliqua à la pathologie et en fit la base de la classification histopathologique des

lésions.

Depuis les années cinquante, plusieurs avancées technologiques se sont ajoutées à

la microscopie traditionnelle :

la microscopie électronique,

l'histochimie,

l'immunohistochimie et la biologie moléculaire.

La morphologie n'est plus le seul principe organisateur de la classification

nosologique des maladies. Par exemple, la classification des lymphomes prend en

compte les données de la cytologie, de l'immunohistochimie, de la cytogénétique et

de la biologie moléculaire

I/INTRODUCTION :

Le pathologiste, dans sa pratique quotidienne, est amené à analyser différents types de matériel cellulaire ou tissulaire provenant de tumeurs avec, comme objectif constant de fournir :

Un diagnostic lésionnel aussi précis que possible, en particulier concernant le type de la tumeur (épithélial, mésenchymateux, lymphoïde…) et son caractère bénin ou malin.

Toute information additionnelle ayant un impact sur le pronostic et/ou la prise en charge thérapeutique (grade, stade, expression de marqueurs moléculaires…).

II/DEFINITION :

L’anatomie pathologique se définit comme

« l’étude des lésions macroscopiques,

histologiques, ultra structurales et bio

moléculaires apportées par la maladie aux

organes, aux tissus et aux cellules ».

III/LE DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE

Le diagnostic anatomo-

pathologique découle d’une

cascade d’étapes

interdépendantes l’une de

l’autre.

Elles se résument en une

succession d’étapes:

¤- Le prélèvement;¤- La fixation;¤- La macroscopie;¤- Le traitement des tissus;¤- L’inclusion dans la

paraffine;¤- La coupe;¤- L’étalement;¤- La coloration standard;¤- La coloration spéciale;¤- Le montage;¤- La lecture.

A/ETAPE DE LA FIXATION :

La fixation est primordiale et essentielle.

L’ensemble des pathologistes considèrent la fixation comme le stade essentiel qui déterminera la qualité de l’examen, la fiabilité du diagnostic et la rapidité du résultat.

La fixation est un moyen technique (physique ou, surtout chimique) qui permet de garder les structures tissulaires à étudier dans un état aussi proche que possible de l’état vivant.

Elle fige (fixe) les structures cellulaires et tissulaires en « une image instantanée » par une coagulation des protéines.

CONDITIONS D’UNE BONNE FIXATION

La fixation doit être immédiate et

aussi précoce que possible, dans les

premières minutes ou même secondes

qui suivent le prélèvement pour éviter

la dessiccation des cellules.

Le liquide fixateur doit être abondant,

pour immerger totalement la pièce à

fixer. Le volume doit être de 10 à 20

fois le volume du prélèvement à fixer.

La plupart des fixateurs agissent en dénaturant ou en

précipitant les protéines; qui forment alors une éponge

ou un filet; tendant à contenir les autres constituants de

la cellule.

Des dégâts minimes et des altérations physiques et

chimiques du contenu cellulaire sont inévitables avec

n’importe quel fixateur. Il n’existe pas de fixateur idéal.

La fixation dépend du type de tissu et du type de

recherche à faire. Une fixation incomplète ou incorrecte

donne des blocs de tissus mous et pâteux et les coupes

seront friables, donc de très mauvaise qualité.

1/Fixateurs physiques :

A:Fixation par la chaleur :

C’est l’une des plus anciennes méthodes de fixation. Elle réalise la coagulation des protéines sous l’effet de la chaleur. Les résultats morphologiques sont désastreux. Elle est citée, uniquement, à titre historique.

B:Fixation par dessiccation à l’air libre :

La fixation par dessiccation, utilisée essentiellement pour les frottis de sang, de moelle osseuse et aux empreintes de pièces fraîches, n’est pas une vraie fixation puisqu’elle est suivie, toujours, par un complément de

fixation chimique.

C:Fixation par dessiccation à basse

température (congélation) :

C’est la cryodessiccation. La méthode consiste

à dessécher les tissus à basse température. Elle

n’est pas une fixation au sens propre du terme .

Le refroidissement consiste à arrêter les

processus d’autolyse enzymatique et cet arrêt

cesse bien sûr, avec le retour à la température

ambiante.

2/Fixateurs chimiques

Les fixateurs chimiques se comptent par

dizaines, mais nombre d’entre eux sont de

simples variantes.

On note :

des liquide fixateurs aqueux : le solvant

est représenté par l’eau tels que le formol et le

liquide de Bouin .

des liquides fixateurs alcooliques : le

solvant est représenté par l’alcool, exemple de

liquide de Carnoy.

3/But de la fixation :

Elle s’oppose à l’autolyse des constituants

fondamentaux sous l’effet des enzymes

cellulaires.

Elle s’oppose aux distorsions et

rétractions.

Elle protège contre l’attaque bactérienne.

4/Choix du fixateur :

Le fixateur sera choisi en fonction de

certains paramètres :

but poursuivi

les colorations spéciales ultérieures

le volume de la pièce

la vitesse de pénétration

la disponibilité du produit

le coût du produit.

Un bon fixateur doit :

pénétrer vite dans le tissu

être isotonique

provoquer un minimum

d’altérations physiques et

chimiques au niveau de la cellule

être stable et inoffensif dans sa

manipulation

Particularités:

Il est connu que le mucus et le sang s’opposent, en

général, à la pénétration du fixateur.

Avant la fixation, il faut enlever le maximum de mucus

(exp. : kyste mucoïde de l’ovaire).

Il est connu, également, que les tissus adipeux

(cutanés, mammaires, lipome) se fixent lentement ; leurs

coupes doivent être très fines moins de 4 mm.

Pour une bonne fixation, il est souhaitable

d’utiliser des flacons en verre, transparents et à col

large pour permettre le retrait aisé de la pièce qui

durcit au contact du liquide fixateur.

La transparence des flacons permet de voir, à

l’étape macroscopique, les minuscules

prélèvements et les saisir à la pince.

Pour éviter que la pièce (prélèvement) fraîche ne

colle au fond du flacon, il faut remplir d’abord le

flacon de liquide fixateur et ensuite plonger la

pièce.

La durée de fixation dépend de la nature du

fixateur, de sa rapidité de pénétration et du volume

de la pièce.

La fixation est activée, au moins, à 50 % si on

agite les prélèvements dans le liquide fixateur.

La fixation doit être; ni trop courte ni trop longue :

si la fixation est trop courte, les affinités

tinctoriales des constituants cellulaires sont

faibles

une fixation trop longue causera, au contraire,

des empattements lors de la coloration et,

parfois, la perte des constituants chimiques.

DIFFÉRENTS CONSTITUANTS/FIXATEURS

A gauche, Formol de

commerce (1L) de 30 à

40% de concentration.

Liquide de Bouin de

couleur jaune avec dépôt

d’acide picrique au fond de

l’éprouvette.

Flacon d’acide picrique en

cristaux.

a/Le formol (HCHO) :

Il est le plus utilisé pour ses qualités de bon fixateur

et conservateur.

Il est disponible sur le marché sous forme d’une

solution mère de formaldehyde de 30 à 40 % de

concentration.

Solution à 10 % (la plus utilisée) :

solution mère …………10 vol

eau courante ………… 90 vol

C’est un produit à conserver à l’abri de la

lumière et à des températures supérieures à

10°C pour éviter la polymérisation (précipité)

qui est plus rapide à de basse température.

Il ne précipite par les protéines, fixe les

lipides complexes et ne contracte pas les

tissus.

La fixation au formol à 10 % permet, la

réalisation de technique de biologie de

pratiquer l’immuno-histochimie et même la

microscopie électronique.

Le formol est totalement éliminé par l’alcool de

déshydratation. Il est bon marché, facile à

préparer et relativement stable lorsqu’il est

tamponné.

Le formol est un excellent fixateur pour les

structures nerveuses et le tissu adipeux.

Sa vitesse de pénétration est moyenne. Des

prélèvements découpés à 4 mm d’épaisseur sont

fixés en 4 à 6 heures. Une fixation complète est de

12 à 24 heures.

Le mélange formol – chlorure mercurique

(Hgcl2) est celui qui convient le mieux aux lipides.

Les inconvénients :

Sa manipulation peut provoquer des dermatoses des mains.

ll dégage des vapeurs irritantes, pour les muqueuses nasales,

et lacrymogènes gênantes et parfois nuisantes.

Des études récentes l’incriminent d’être un agent

cancérigène.

ll durcit les pièces.

Dans les tissus qui contiennent beaucoup de sang, comme la

rate, le formol donne, parfois, naissance à un pigment artificiel

noir ou brun foncé qu’on appelle pigment formolé qui est due à

la présence de trace d’acide formique dans le formaldehyde de

commerce.

Pour éliminer le pigment formolique constitué, on

peut le faire à l’aide de l’acide picrique :

Immerger la coupe dans de l’eau après

avoir désolidarisé la lamelle de la lame par

un séjour dans le xylène dont la durée

dépend de l’ancienneté de la lame.

La passer dans une solution alcoolique

d’acide picrique à saturation pendant une

période de 5 mn à 2 heures selon l’intensité

du pigment.

Ensuite laver pendant 5 à 10 min à l’eau

courante.

B/LE LIQUIDE DE BOUIN :

C’est le deuxième fixateur le plus utilisé en

anatomie pathologique, particulièrement pour

les petites pièces.

Il est meilleur fixateur topographique, pénètre

rapidement et fixe de façon homogène.

C’est un excellent fixateur du glycogène et de

la plupart des tissus sauf le rein qu’il fixe mal.

C’est une solution stable.

INCONVÉNIENTS DU LIQUIDE DE BOUIN

Les tissus ne doivent pas y séjourner plus de

12 à 24 heures selon leur taille, car ils deviennent

durs, cassants et difficile à couper.

Après la fixation au Bouin, les tissus doivent

être conservés dans de l’alcool éthylique à 70 %.

Il lyse les globules rouges.

Il a une couleur jaune due à l’acide picrique et

colore les pièces en jaune, empêchant, ainsi, de

reconnaître la couleur initiale de la lésion ou de

la pièce.

Pour faire disparaître cette couleur jaune des

coupes, on les traite avec l’une des deux méthodes

suivantes :

on met la coupe pendant quelques min

dans une solution saturée de carbonate de

lithium dans de l’alcool à 70 % ;

on traite les coupes à l’alcool éthylique puis

à l’hyposulfite de soude à 5 %. Ensuite, on

lave à l’eau courante.

C/LIQUIDE DE CARNOY

Le liquide de Carnoy doit être préparé extemporanément. Il ne se conserve pas.

Formule :

alcool éthylique absolu…………………60ml

chloroforme …….………………………… 30ml

acide acétique glacial ….…………… 10 ml

Il convient aux petits prélèvements (curetage). C’est un bon fixateur du glycogène.

Les inconvénients :

Il laque (lyse) les globules rouges et provoque une rétraction considérable.

D/ALCOOL (70 À 100 %) :

L’alcool éthylique est un très mauvais

fixateur. Il est utilisé en dernier ressort quand

le médecin est dépourvu de fixateurs

adéquats.

Il précipite énergiquement les protéines.

Il dissout certains lipides complexes et

précipite le glycogène sans le fixer.

Il prépare mal à la coloration.

E/GLUTARALDEHYDE

La solution mère est à 25 %.

On obtient une bonne fixation avec

une concentration de 2,5 % à 4 %.

Après fixation on transfère les

tissus dans de l’alcool éthylique à

70 % pour les déshydrater et on

les inclut de façon habituelle ;

La glutaraldehyde est utilisée,

généralement, pour la microscopie

électronique.

Les avantages :Une meilleure conservation des cellules,

particulièrement le cytoplasme.

Provoque moins de rétraction que ne le fait

le formol.

Meilleures coupes du caillot sanguin et du

cerveau.

Les inconvénients :

le coût de revient est élevé.

Moins stable.

Pénètre les tissus plus lentement que le

formol.

Traitement particulier de certains tissus :

Certains prélèvements doivent subir un traitement

spécial pour être techniqués après leur fixation.

Les prélèvements osseux doivent être découpés

en tranches de moins de 02 cm d’épaisseur à l’aide

d’une scie, fixés à l’aide de liquide de formol à 10 ou

15% et ensuite décalcifiés avec une solution

d’acide nitrique.

Le contrôle de la décalcification se fait au toucher

ou en piquant le fragment avec une aiguille

(mauvaise méthode) ou même on apprécie le

résultat sous la lame du bistouri pendant la coupe.

Au terme de ce chapitre sur la

fixation, il est important de

souligner que si l’inclusion est

différée pour une raison ou une

autre, tous les liquides

fixateurs peuvent être un

liquide d’attente et servir

comme liquide conservateur

LE BON DE DEMANDE D’EXAMEN

Il n’y a pas de modèle standard, cependant certains renseignements importants doivent y figurer, il permettent, non seulement, d’aider au diagnostic mais, également, de l’accélérer.

Etablissement (CHU, hôpital, service, clinique…)……………

Nom………….Prénom………….Age………Sexe…………

Nature du prélèvement (biopsie simple, exérèse, chirurgicale)

Siège du prélèvement………………………………………....

Date du prélèvement ……………........……………………….

Prélèvements gynécologiques, donner la date du cycle……....

Aspect macroscopique de la lésion…………………………...

Données biologiques………………………………………….

Données radiologiques………………………………………..

MATÉRIEL DE LA MACROSCOPIE

Liège

Pinces

Bistouri

Couteaux

Mètre ruban

Gants

Canule

Ciseaux

LA PESÉE

Balance Classique placée dans la salle de macroscopie pour peserles pièces adressées au laboratoire.

MACROSCOPIE : MESURE DE LA PIÈCE

OPÉRATOIRE:

Macroscopie : mesure de la tumeur

MACROSCPIE : PRÉLÈVEMENT AU NIVEAU D’UNE

PIÈCE OPÉRATOIRE (LARYNX)

CASSETTES:ELLES COMPORTENT DE PETITES PERFORATIONS

POUR QUE LES PRÉLÈVEMENTS BAIGNENT DANS LES PRODUITS

FRAGMENT PRÉLEVÉ DE LA PIÈCE OPÉRATOIRE

ET PLACÉ DANS UNE CASSETTE

Bocal contenant des cassettes avec les prélèvements en attente d’être traités à l’aide de l’automate de traitement des tissus.

Les bons de demande d’examen comportant les renseignements cliniques, accompagnent les cassettes.

LE TRAITEMENT DES TISSUS:

Il est fait d’une manière automatique à l’aide d’un automate de traitement des tissus.

Celui-ci comporte 12 bacs :

* 7 d’alcool (éthanol) pour déshydrater les tissus.

* 3 de xylène pour éliminer les traces d’alcool (désalcoolisation) et clarifier les tissus.

* 2 de paraffine pour occuper la place de l’eau retirée des cellules.

Il comporte, également, un programmateur qui permet de faire passer les paniers remplis de cassettes d’un bac à l’autre d’une manière automatique.

AUTOMATE DE TRAITEMENT DE TISSUS(

TABLEAU DE PROGRAMMATION)

AUTOMATE À INCLUSION OUVERT AVEC 2

PANIERS

L’INCLUSION:

Il s’agit de faire pénétrer à l’échelle cellulaire une substance

homogène et solidifiable appelée paraffine.

Il s’agit, également, de confectionner des blocs de paraffine,

dans lesquels sont inclus les prélèvements à étudier, à

l’aide de moules.

LA PARAFFINE:

C’est une substance blanche, cristalline, insoluble dans l’eau et l’alcool.

Elle est soluble dans la plupart des essences.

Les paraffines idéales sont celles ayant un point de fusion entre 50 et 60°C et constituées de paraffine très purifiée mélangée à des polymères synthétiques.

MODULE D’ENROBAGE

COMPLET

CONSOLE CHAUFFANTE

PRÉLÈVEMENTS PLACÉS AU FOND DU MOULE

BLOCS DE PARAFFINE

LA COUPE:

ETALEMENT

DES PRÉLÈVEMENTS ÉTALÉS SUR DES LAMES

DÉPOSÉES SUR UNE PLAQUE CHAUFFANTE

PORTE LAMES CIRCULAIRE

La Coloration

Pour ce faire, le pathologiste utilise des techniques

morphologiques standard (coupes en paraffine colorées à

l’hématoxyline éosine (HE) et, au besoin, des techniques

complémentaires qui peuvent être : des colorations

histochimiques (par exp: PAS pour la mise en évidence de

mucines neutres, trichome de Masson pour le tissu

conjonctif…), des marquages immunohistochimiques (anticorps

permettant de détecter des protéines) ou encore de l’hybridation

in situ.

De cette analyse « multiparamétrique » découle un

classement des tumeurs en groupes et en sous-groupes

permettant la mise en œuvre de stratégies thérapeutiques

spécifiques.

LE MONTAGE:

Le montage consiste à protéger le

prélèvement étalé sur la lame en

collant une lamelle à l’aide d’une

résine.

Le prélèvement est, ainsi, protégé

contre les traumatismes et le

dessèchement.

LA LAMELLE AVEC LA RÉSINE VA ÊTRE PLACÉE

SUR LA LAME

LAMES COLORÉES

PLATEAU AVEC LAMES ET BONS DE

RENSEIGNEMENTS:

MEUBLE DE RANGEMENT DES BLOCS:

LA LECTURE

Merci pour votre attention