ECG pathologique - AEM2SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – ECG pathologique II.Surcharges ventriculaires Les ventricules s'activent toujours de manière séquentielle de la même manière

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – ECG pathologique

29/04/16LEBAS Floriane L3CR : MAROZAVA EugénieSystème cardiovasculairePr FRANCESCHI12 pages

ECG pathologique

L'ECG est un examen extrêmement informatique.– Onde P = Dépolarisation des oreillettes– Complexe QRS = Dépolarisation des ventricules– Onde T = Repolarisation des ventricules

Les normes des amplitudes et durées de chaque onde sont importantes.

En pratique, on calcule l'amplitude de l'onde P, l'intervalle PR (entre l'onde P etle complexe QRS), la largeur du QRS, l'intervalle QT (entre les ondes Q et T).

A. Les surcharges I. Surcharges atriales

Il y a énormément de cardiopathies donnant des surcharges des oreillettes ou des ventricules.

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Plan A. Les surcharges

I. Surcharges atriales II. Surcharges ventriculaires

B. Bradycardie et troubles de la conduction I. Bradycardie II. Conduction intra-ventriculaire

C. Troubles du rythme : les tachycardies I. Tachycardie supra-ventriculaire II. Tachycardie ventriculaire III. Torsades de pointe

D. Les syndromes coronariens aigusE. Autres anomalies de la repolarisation


Le nœud sinusal est au pied de la veine cave supérieure. Quand les oreillettes se dépolarisent, elles le font selonun vecteur de haut en bas et de droite à gauche. Par essence, une onde P est positive en DI (vers la gauche) eten aVF (vers le bas).

On va regarder l'onde P en DII et en V1.– En DII, elle a une durée maximale de 120 ms (3 mm) et une amplitude maximale de 3 mm

également. Pour rappel, chaque petit carreau = 40 ms donc 3 mm = 120 ms.– En V1, elle est biphasique (positivité initiale puis négativité terminale, avec une positivité plus

importante).

Lors d'une surcharge atriale, il y a plus de quantité de muscle dans une oreillette.

Cela va modifier les vecteurs de dépolarisation et les amplitudes de l'onde P.

Surcharge atriale droite :– En DII, l'amplitude est supérieure à 3 mm– En V1, elle présente un aspect biphasique avec une prédominance sur la première partie de l'onde P.

Surcharge atriale gauche :– En DII, la durée est supérieure à 3 mm et l'onde P est bifide (double bosse)– En V1, elle présente un aspect biphasique avec une prédominance sur la négativité (l'oreillette gauche se

dépolarise après l'oreillette droite).

Les surcharges vont modifier l'amplitude, la durée et la morphologie de l'onde P en DII et en V1.

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II. Surcharges ventriculaires

Les ventricules s'activent toujours de manière séquentielle de la même manière. Quand on regarde les QRS = succession de fronts d'activations :

– N°1 = vecteur septal aux depens de la branche gauche (le septum n'est pas tres volte)– N°2 = depolarisation ventricule gauche (de haut en bas et de droite à gauche)– N°3 = va revenir plus en posterieur

(Extrait du ronéo de l'an dernier qui peut aider à comprendre le schéma ci-dessus)

Surcharge ventriculaire gauche : Il y a une quantité plus importante de fibres électriques qui vont participer auvecteur donc on observe une augmentation de l'amplitude du QRS.Il y a un indice celebre : l'indice de Sokolow (mesure de l'amplitude des QRS, calcule en mm, on va prendre lapartie negative du QRS la plus voltee en V1 ou V2 qu'on va additionner à la partie la plus voltee en positif enV5 ou en V6. Si > 35mm on parle de surcharge du VG). (Extrait du ronéo de l'an dernier, le prof n'en a pasparlé mais ça me semble important).

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Surcharge ventriculaire droite : Déviation du vecteur d'activation vers la droite.Normalement, on observe une négativité en V1 et une positivité en V6 : la positivité progresse de V1 à V6. Il ya alors un transitionnel : la positivité prend le pas sur la négativité autour de V3.

Lors d'une surcharge du VD, dès V1, on observe une positivité prédominante du QRS car plus d'électricité vavers le ventricule droit (qui se trouve en avant du VG). V1 est sur le bord droit du sternum. Derrière V1, on a leVD et derrière le VD on a le VG. Il y a plus d'électricité qui va vers V1 donc plus de positivité en V1.

B. Bradycardie et troubles de la conductionI. Bradycardie

Une fréquence cardiaque normale se situe entre 60 et 100 bpm.

Lorsqu'elle est inférieure à 60/min, on parle de bradycardie, qui peut avoir 2 origines différentes :– Anomalie de la genèse de l'automaticité sinusale : Le nœud sinusal est une structure spécialisée (tissu

nodal) faite de piles au Calcium et qui génèrent une automaticité : dans le PA, la phase 4 a une pentediastolique. Cette automaticité peut décliner dans certaines situations pathologiques ou sous l'effet duvieillissement. Quand le nœud sinusal génère moins vite cette automaticité, on parle de bradycardie(dysfonction) sinusale. Elle peut également être responsable de pauses cardiaques. Elle sera à l’originede symptômes de dyspnée d'effort, perte de connaissance... En général, ce ne sont pas des pathologiesgraves.

Ici, FC = 30/min. L'activité atriale naît de la région du nœud sinusal car c'est positif en DI et aVF. Cet influx estgénéré de manière beaucoup plus lente que ce qu'il devrait.

– Bloc auriculo-ventriculaire : L'influx est bien généré mais il est mal conduit des oreillettes auxventricules. Il s'agit d'une anomalie de la conduction entre les oreillettes et les ventricules, au niveau den'importe quelle structure (faisceau, nœud de His ou branches), à l'inverse de la dysfonction sinusale,qui n'est pas une anomalie de conduction. C'est une pathologie dégénérative du sujet âgé. Les BAV sontplus ou moins graves. Certains d'entre eux exposent à des risques de mort subite par asystolie.

Il existe 3 sièges possibles du blocage de l'influx électrique :– Noeud atrio-ventriculaire– Faisceau de His– Branches du faisceau de His

En fonction de la sévérité et du siège du BAV, on aura différents aspects électriques.

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On décrit 3 degrés :– BAV de 1er degré : Toutes les ondes P sont conduites (pas d'onde P bloquée) mais ralentissement de la

conduction : allongement de l'espace PR. Entre l'onde P et le début du QRS : PR > 200 ms (5 mm).– BAV du 2ème degré : Certaines ondes P sont conduites, d'autres sont bloquées.

– Mobitz 1 : Allongement progressif de l'espace PR puis une onde P bloquée. Ce n'est pas grave, on enfait la nuit, c'est favorisé par l'hypervagotonie.

– Mobitz 2 : PR stable puis onde P bloquée de manière inopinée (sans allongement préalable del'espace PR). C'est toujours grave car ça signe un trouble de la conduction en-dessous du nœud AV(soit dans le faisceau de His, soit dans ses branches). Cela nécessite l'implantation d'un stimulateurcardiaque.

– BAV 2/1 : Onde P bloquée, onde P conduite, onde P bloquée, onde P conduite et ainsi de suite...– BAV du 3ème degré : Aucune onde P n'est conduite. Le rythme ventriculaire est un rythme

d'échappement. Il y a un blocage complet de l'influx électrique entre les oreillettes et les ventriculesdonc en-dessous du siège du bloc, des structures vont prendre le relais et générer elles-mêmesl'automaticité. Le foyer d'échappement pourra être situé en fonction du siège du bloc. Lorsque le blocest très haut dans le nœud AV, le foyer d'échappement se situe dans le nœud AV ou dans le faisceau deHis. Lorsque le bloc est dans le faisceau de His, le foyer d'échappement se situe dans ses branches.Lorsque le bloc est dans les branches, le foyer d'échappement se situe au niveau du myocarde. Le siègedu bloc va déterminer le niveau du foyer d'échappement : plus il est haut situé, plus le foyerd'échappement est haut situé également et plus il est rapide et stable. En cas de BAV complet de siègenodal, l'échappement sera haut situé au niveau du nœud AV bas et va avoir une fréquence à 50/min : cesera asymptomatique. En cas de BAV au niveau des branches droite et gauche, l'échappement sera auniveau du myocarde commun avec une fréquence de 15 ou 20/min : non compatible avec la vie etéchappement très instable. Il y a une dissociation atrio-ventriculaire : les oreillettes battent à leurrythme et les ventricules battent à leur rythme beaucoup plus lent. La cadence ventriculaire estrégulière.

II. Conduction intra-ventriculaire

La branche gauche va rapidement se bifurquer en hémi-branche antérieure gauche et hémi-branche postérieuregauche.

Un bloc de branche se caractérise par un élargissementdu QRS. La conduction électrique va se fairecomplètement par la branche opposée puis va se faire deproche en proche par le myocarde commun. Cetteconduction de proche en proche est beaucoup plus lenteque celle du tissu spécialisé, d'où l'élargissement du QRS.

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On parle de bloc de branche complet quand QRS > 120 ms (3 mm) et de bloc de branche incomplet entre100 et 120 ms. Le bloc de branche génère un retard d'activation d'un ventricule par rapport à l'autre. En cas de BDB droit,l'activité va aller vers le VG et va cheminer de proche en proche vers le VD.

La dérivation V1 est au bord droit du sternum et en arrière de V1, on a le ventricule droit et en arrière, on a leventricule gauche. Quand on a un retard d'un ventricule par rapport à l'autre, la polarité des QRS en V1 va êtreimportante.

– Quand l'activité électrique va d'arrière en avant, le QRS sera positif en V1.– Quand l'activité électrique va d'avant en arrière, le QRS sera négatif en V1.

Bloc de branche droite : le vecteur va aller de l'arrière vers l'avant (vers V1) donc le QRS sera positif en V1.Quand la V1 est positive, on dit qu'on a un aspect de retard droit, c'est-à-dire que le VD est en retard sur leVG.

Bloc de branche gauche : le VD s'active rapidement et l'activité électrique va du VD vers le VG (d'avant enarrière) donc ça fuit V1 : sur l'ECG, la V1 est négative avec un complexe élargi. On parle de retard gauche.

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Les hémi-blocs gauches entraînent des modifications importantes du vecteur d'activation du VG.

Hémi-bloc antérieur : Si une hémi-branche est bloquée, le vecteur va aller de la partie postérieure du VG vers lapartie antérieure : on aura une grande déviation axiale vers la gauche.L'axe électrique du cœur calculé sur les dérivations frontales est entre 0 et 90°. Hémi-bloc antérieur : grandedéviation axiale gauche : au-delà de -30°. DI positive et aVF négative : axe autour de -60° avec des QRS quirestent fins.

Hémi-bloc postérieur : le vecteur va aller vers la partie postérieure. Déviation axiale droite : au-delà de 120°.Blocs bifasciculaires : on a soit un bloc de branche gauche, soit un bloc de branche droit + hémi-bloc antérieurgauche, soit un bloc de branche droit + hémi-bloc postérieur gauche.2 fascicules sont bloqués sur 3. Le BDB gauche est un bloc bifasciculaire puisqu'il y a un bloc des 2 hémi-branches, à l'inverse du BDB droit. Par contre, un BDB droit peut s'associer à un bloc sur une hémi-brancheantérieure ou postérieure gauche et cela constituera un bloc bifasciculaire. La totalité de sa conduction est priseen charge par un seul fascicule. Cela entraîne un blocage transitoire de l'influx : périodes de BAV complet. Unesyncope peut être due à un bloc transitoire sur le seul fascicule qui conduit.

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C. Troubles du rythme : extrasystoles et tachycardies

Une tachycardie se définit par une FC > 100/min. On oppose 2 types de tachycardies :– Supra-ventriculaires prennent naissance au-dessus de la bifurcation du faisceau de His. Elles vont

emprunter les voies de conduction normales : elles ont donc des QRS fins, sauf si le patient présente unbloc de branche préexistant ou fonctionnel (BDB fonctionnel : une branche gauche va conduire quand lepatient est à 60/min mais en cas de tachycardie à 180/min, la branche gauche peut bloquer quand lafréquence s'accélère : c'est un BDB dépendant de la tachycardie).

– Ventriculaires prennent naissance au-dessous de la bifurcation du faisceau de His. Elles n'empruntentpas les voies de conduction donc elles auront toujours des QRS larges.

I. Tachycardie supra-ventriculaire

Il en existe plusieurs types.1. Tachycardie sinusale

Elle peut être physiologique (lors d'un effort ou d'un stress) ou pathologique (fièvre, hémorragie).

2. Fibrillation atrialeC'est l'arythmie atriale la plus fréquente. A l'échelle d'une vie, 20% des gens feront de la FA. Cela devient trèsfréquent au-delà de 80 ans. Ce sont de multiples foyers de ré-entrée qui vont etre présents de manieresimultanée au niveau des oreillettes, à l'origine d'une désorganisation complète de l'activité électrique àl'étage atrial. Il n'y a plus d'activité organisée, on n'a plus d'onde P. Plusieurs parties de l'oreillette vont êtredépolarisées en même temps, on a donc une perte de l'activité mécanique des oreillettes : elles ne secontractent plus pour le remplissage des ventricules.

A l'ECG on observe : – Absence d'onde P– Trémulation de la ligne de base– Cadence ventriculaire irrégulière

Le nœud AV est bombardé en permanence entre 400 et600/min et il en résulte donc une cadence ventriculaireirrégulière.Sur l'ECG ci-contre, on voit que l'amplitude du trace estbien augmentee (indice de Sokolow eleve) : en outre, cepatient a egalement une surcharge ventriculaire gauche.

3. Flutter atrialC'est juste un seul circuit (une unique macro-réentrée)qui va tourner en permanence dans l'oreillette droite ettres rapidement. Un seul circuit va descendre dans laparoi latérale, remonter sur le septum. Pourquoi àdroite? Car y a beaucoup d'obstacles anatomiques (plusrares dans l'oreillette gauche qui est plus lisse). Lafréquence est toujours à 300/min. La conduction auxventricules va se faire par les voies de conduction selonun multiple de 300 : conduction 2/1 (1 ventricule pour 2oreillettes) : cadence à 150, 3/1 : cadence à 100.

On observe une onde F en toit d'usine (négativité puis positivité avec pente négative moins abrupte que la

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positivité) dans les dérivations inférieures : en DI, DII, aVF.Autre element important : dans les derivations inferieures il n'y a jamais de retour à la ligne iso-electrique.

4. Tachycardie atrialeC'est un foyer qui se situe n'importe où dans les oreillettes, à droite ou à gauche, doué d'automaticité, qui vavenir coiffer le nœud sinusal. Il possède un rythme rapide de 100-250/min et une activité atriale différente :modification de la morphologie des ondes P. La conduction aux ventricules se fait en 1/1, 2/1 ou 3/1... Un foyerva dépolariser les oreillettes, puis silence électrique, puis dépolarisation...

5. Tachycardie jonctionnelle (Maladie de Bouveret du sujet jeune)Elle fait intervenir la jonction atrioventriculaire. Fréquence à 180/min. Elle répond à 2 mécanismes.

– Tachycardie nodale : à l'intérieur du nœud AV, il y a 2 voies de conduction : une rapide et une lente. Al'occasion d'extrasystoles, il y a démarrage d'un circuit à 180/min dans le nœud AV (1 cm2). Il va générerune activité atriale et ventriculaire. C'est donc une ré-entrée à l'intérieur du nœud AV.

– Syndrome de Wolff-Parkinson-White : Anomalie au niveau du squelette fibreux du cœur. En théorie, ona une isolation électrique complète entre les oreillettes et les ventricules : on n'a qu'un passage possibleau niveau du nœud AV. Parfois, on naît avec une déhiscence au niveau du squelette fibreux : fibresmusculaires qui vont passer entre les oreillettes et les ventricules : cela constitue une voie de conductionde l'activité électrique supplémentaire. On parle de voie accessoire : il s'agit d'une fibre musculaire quifait pont entre les oreillettes et les ventricules, aussi appelée faisceau de Kent. L'influx électrique peutdescendre par les voies de conduction normales puis remonter par les voies accessoires et va seconstituer de cette manière un circuit qui sera à 180/min également.

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II. Tachycardie ventriculaire

Toute tachycardie à QRS large doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuvedu contraire et doit être traitée en urgence. Les tachycardies ventriculaires sont extrêmement graves etexposent à un risque de mort subite. Il faut avoir une cardiopathie. Le maladie des ventricules qui expose leplus est la séquelle d'infarctus du myocarde. C'est une occlusion coronaire, une partie du muscle cardiaquen'est plus irriguée et va être détruite : on observe une cicatrice fibreuse qui peut générer des réentrées en sonsein ou à sa périphérie).

A l'extrême, il y a une désorganisation totale de l'activité électrique au niveau ventriculaire : c'est la fibrillationventriculaire : perte totale de l'activité mécanique : arrêt circulatoire instantané.Néanmoins, certains patients gardent une tension artérielle correcte et ne font pas de syncope ou d'arrêtcirculatoire. Mais lorsqu'elles sont très rapides ou chez des patients possédant des cardiopathies, elles sont trèsmal tolérées et donnent lieu à un arrêt circulatoire. Le seul traitement est le choc électrique en urgence.

III. Torsade de pointe

C'est une tachycardie ventriculaire avec rotation de l'axe électrique. Cesont des patients qui ont des bradycardies, anomalies du potassium(hypokaliémie), allongement de l'espace QT (constitutionnel ou acquis) oufont des extrasystoles ventriculaires. On observe une alternance pointe enhaut/pointe en bas tous les 6 à 8 complexes. C'est souvent syncopal maisc'est quasiment toujours résolutif. Parfois, cela dégénère en fibrillationventriculaire.

D. Les syndromes coronariens aigus

Une coronaropathie se manifeste en aigu par des anomalies de la repolarisation : anomalies de l'onde T et du segment ST.

Cela entraîne une ischémie myocardique : inversion de l'onde T (négative selon le territoire : systématisé dans le territoire où la pathologie existe).

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– Lésion sous-endocardique : sous-décalage du segment ST– Lésion sous-épicardique (transmural) : sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) grave +++

Si on ne débouche pas l'artère en urgence, une nécrose myocardique a lieu dans les 6h. Il y aura une séquelle de nécrose : onde Q (négativité initiale du QRS) > 40 ms (1 mm) et au moins le tiers du QRS à l'endroit où le patient a fait l'infarctus. Ces ondes Q profondes et larges sont la séquelle électrique de l'IDM au territoire où le patient a fait son infarctus.

E. Autres anomalies de la repolarisation

On dit que l'onde T est la tente à potassium.

– Plus l'onde T est ample et pointue, plus la kaliémie est haute.– Et inversement, plus l'onde T est aplatie, plus la kaliémie est basse.

L'allongement de l'intervalle QT favorise les torsades de pointe, peut être congénital ou acquis (Syndrome du QT long congénital).

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La péricardite entraîne des sus-décalages STdiffus (contrairement à l'IDM) et concaves vers le haut.

Conclusion : L'ECG est un examen simple mais très informatif : beaucoup à apprendre ! Comprendre les mécanismes pour faciliter la mémorisation.

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