Le diagnostic prénatal But Dépister avant la naissance les malformations et handicaps de l enfant

Le diagnostic prénatalBut

Dépister avant la naissance les

malformations et handicaps de l ’enfant

Le diagnostic prénatalLes conséquences

Prévoir une prise en charge à la naissance (malformations)

Proposer une interruption médicale de grossesse s ’il s ’agit:

d ’une affection d ’une particulièregravité reconnue comme incurable

au moment du diagnostic

Le diagnostic prénatalLes moyens

L ’échographie

Les prélèvements fœtaux

IRM Fœtale

Scanner

Les prélèvements fœtaux

A L ’amniocentèse

à partir de 15 semaines d ’aménorrhée

innocuité ( FC 1/250)

L ’amniocentèse

-Dosages biochimiques dans le liquide

-A partir de la culture cellulaire

Caryotypeétudes enzymatiquesextraction d ’ADN

Délai du résultat

B prélèvements placentaires

La choriocentèse ou biopsie de villosités chorialesdès 11 semaines

voie transabdominale ou transcervicale

La placentocentèse

La choriocentèse

Avantages

précocitéextraction rapide l ’ADNbiologie moléculaire+++analyse cytogénétique directe

La choriocentèse

Inconvénients

risque (5% de FC)contamination maternellediscordance foeto-placentaires

faux positifs (1%)faux négatifs (rares)

C Les autres prélèvements

Prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA Risques ++ à faire au bloc

Biopsie de peau

Biopsie de muscle

…….

Le diagnostic prénataldans un contexte

d’antécédentfamilial

Antécédent familiald ’anomalie

chromosomiqueAnomalie chromosomiquechez un premier enfant du couple(trisomie 21 libre: 1%)

Anomalie chromosomique équilibrée chezl ’un des deux parents

Indication de caryotype foetal

Antécédent familialde maladie génétique

Le DPN dépend de la pathologie en cause

Antécédent familialde maladie génétique

Syndrome malformatif

Maladie métabolique

Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue

Antécédent familialde maladie génétique

syndrome malformatifsurveillance échographique

variabilité

B Antécédent familialde maladie génétique

• dosages enzymatiques ou biochimiques• biologie moléculaire

certitude du diagnosticanalyse familiale préalable

1/4

Pas de diagnostic

Le diagnostic prénatalen cas d ’antécédent

familialMaladie récessive autosomique• le diagnostic prénatal est en principe

réservé aux couples à risque 1/4

1/4 1/4

Le diagnostic prénatal en population générale

A Dépistage des anomalies

chromosomiques

B Dépistage échographique des

malformations

Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale

Principalement le dépistage de la trisomie

21

Pourquoi la trisomie 21

La plus fréquente des causes de retard

mental

Il existe un risque pour chaque

grossesse

Diagnostic possible sur caryotype fœtal

Le dépistage des anomalies chromosomiques

en population générale

Sélection des groupes à risque

Information

risque du geste

conséquences (IMG)

Le problème

Prélèvement ovulaire- Pertes fœtales et grande prématurité(1%)- Coût

Risque d ’anomalies chromosomiques

Nécessité de quantifier le risque

Evaluation du risque

• Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel

• Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque

5% de la population

Le dépistage des anomalies chromosomiques

en population générale

Age maternel

Marqueurs sériques

Signes d’appel échographiques

précoces (mesure de la

nuque)

tardifs

Risque de trisomie 21en fonction de l âge

maternel

30 ans 1/1000

35 ans 1/300

38 ans 1/100

En France, indication à partir de 38 ans :

25% des enfants trisomiques 21 dépistés

Les marqueurs sériques

Mesure de différents paramètresHCG, Oestriol et Alphafoeto protéine

Estimation du risque en fonction

de l âge de la grossesse

de l ’âge maternel

Les marqueurs sériques

Indication à partir d ’un risque de 1/250

Information

Dépistage sériqueL ’information initiale

Dépistage et non diagnostic

Faux positifs

Faux négatifs

Dépistage sériqueL ’information initiale

Peut déboucher sur la réalisation d ’une

amniocentèse

Risque lié à l ’examen

Pas de traitement possible

Sensibilité de dépistage de la trisomie 21

(5 % de prélèvements)

Années 70

âge maternel : 30 %

Années 80

âge maternel + dosages sériques

maternels :70%

notion de dépistage en population générale

Au premier trimestre

Mesure de l ’épaisseur de la nuque

Estimation du risque en fonction

de l âge de la grossesse

de l ’âge maternel

L ’épaisseur de la nuque

Risque d ’anomalie chromosomique

- trisomie 21

- autre anomalies chromosomiques

Si le caryotype est normal

- cardiopathie (surveillance échographique)

- syndrome génétique

- enfant normal

Sensibilité de dépistage de la trisomie 21

(5 % de prélèvements)

Années 70

âge maternel : 30%

Années 80

âge maternel + dosages sériques maternels : 70%

Années 90

âge maternel + CN : 80%

CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre

Utilisation séquentielle

Multiplie les prélèvements

Actuellement en France: 10% !!!!!

Perspectives

Le dépistage sérique du 1er trimestre

(B HCG + PAPP-A)

Caryotype Fœtal sur le sang maternel

B Diagnostic échographique des malformations

• Evaluer la gravité de la malformation– Pronostic– Prise encharge néonatale

• Recherche d’anomalies associées

• Enquête familiale

B Diagnostic échographique des malformations

• Malformation: signe d’appel

• Caryotype systématique

• Autre examens

Découverte d ’une malformation Risque

d ’anomalie chromosomique

Malformationisolée associée

• cerveau 6% 29%

• cardiopathie 15% 47%

• fente labiale 10% 38%

• hernie diaphragm. 11% 26%

• anomalies rénales 4% 23%

Découverte d ’une malformation

autres analyses

Hybridation in situAnalyses moléculairesintestin hyperéchogène: mucoviscidoseimmobilisme fœtal: SMA, Prader-Willi,

Steinertfémur court: achondroplasie

Découverte d ’une malformation

Situations simplesMalformation létalePolymalformationsAnomalie chromosomiqueInterruption de la grossesse

Malformation isoléesurveillanceévaluation à la naissance

IV Diagnostic prénatalAspects législatifs

LES CENTRES PLURIDICIPLINAIRES DE DIAGNOSTIC PRENATAL

(CREES AU J.O DU 27 JUIN 1999 selon le code de la santé publique et notamment les articles L 162-12, L 162-16, R 162-17 à R 162-31, R 184-3-9 : décret du 28 mai 1997) 

MISSIONSFavoriser l’accès à l’ensemble des activités de diagnostic prénatalDonner des avis et conseils aux cliniciens et biologistes qui, lors de

leurs examens, ont pu suspecter une affection chez l’embryon ou le fœtus 

Assurer une formation théorique et pratique destinée aux praticiens du diagnostic prénatal

AGREMENT POUR 5 ANS

Le diagnostic prénatalV Problèmes éthiques

• Définition des critères de particulière gravité d ’incurabilité

• Position du couple par rapport à l ’IMG

• Découverte fortuite d ’une anomalie chromosomique

• CREES DANS DES ORGANISMES ET ETABLISSEMENT DE SANTE PUBLICS ET PRIVES A BUT NON LUCRATIF 

• COMPOSTION DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE• Praticiens mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 :

spécialistes enGynécologie-obstétriqueGénétique médicaleEchographie du foetusPédiatrie-neonatologie

• Habilités à signer une attestation d’interruption médicale de grossesse

Autres spécialistes :PsychiatrieFoetopathologieToutes spécialités impliquées dans le DPN• Coordonateur

FONCTIONNEMENT

• LE CENTRE EST CONSULTE• Soit directement par la femme enceinte ou le

couple• Soit par le médecin traitant • (attestation écrite de la femme enceinte donnant son

consentement à la démarche du médecin traitant et mentionnant qu’elle a été avertie de ce que le centre conservera les documents).

• LE OU LES MEDECINS CONSULTES• Indiquent les éventuelles possibilités de prise en charge

thérapeutique• Proposent le cas échéant une orientation vers des

structures spécialisées• Proposent d’éventuels examens complémentaires

FONCTIONNEMENT

• S’il apparaît qu’il existe une FORTE PROBABILITE que l’enfant soit atteint D’UNE AFFECTION PARTICULIEREMENT GRAVE ET INCURABLE au moment du diagnostic

• ET si la femme enceinte EN FAIT LA DEMANDE

• L’un des médecins mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 établit , après examen et discussion conformément à l’article L 162-12 l’attestation du motif justifiant l’interruption de la grossesse