Dépister les cancers ?

Entre Pasteur et Darwin…

MÉDECINE - SFDRMG – BIBLIOMED

Liens d’intérêts :

JPV Bobigny 2014 2

JPV Bobigny 2014 3

Informer, pas recruter…

• Questions sur le « modèle » du dépistage

• Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?

JPV Bobigny 2014 4

Phase de détectabilité

pré-clinique= « temps de séjour » du cancer

Phase de détectabilitéclinique

Dépistage

Survie avec dépistage

Bénéfice potentiel dû au

dépistage

Décès

Tps

Survie sans dépistage

Histoire naturelle du cancer « selon Pasteur »

Naissance du cancer

SymptômesDécès

Diagnostic

JPV Bobigny 2014 5

…Ou « selon Darwin » ?1ère mutation de l’ADN

Nème mutation de l’ADN

Cellule atypique

Carcinome in situ

Carcinome invasif

Décès par cancer

Réparation de l’ADN pas de cancer

Réparation de l’ADN pas de cancer

Contenue/détruite pas de cancer

Contenu/détruit pas de cancer

Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? (2005)

JPV Bobigny 2014 6

A titre d’exemple : mélanome

Incidence du mélanome et mortalité (sujets > 65 ans). Données du programme US SEER 1986-2001 (Welsh 2005).

JPV Bobigny 2014 7

Informer, pas recruter…

• Pourquoi dépister ? • Quel est le « service médical

rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?

Cancer du col

JPV Bobigny 2014 9

Cancer du col utérin 2010Données d’incidence / 100 000

JPV Bobigny 2014 10

Données France 2010 (1) Inca / InVs

JPV Bobigny 2014 11

Histoire naturelle du cancer du col

JPV Bobigny 2014 12

Où en sommes nous en France ?

• 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées

• Plus de 6 millions de frottis réalisés chaque année ;

• Couverture insuffisante : – 51,6 % des femmes pas/trop peu

dépistées (sous-dépistage) – 40,6% des femmes trop dépistées (sur-

dépistage). • Situation pratiquement inchangée

depuis 2000

HAS. Juillet 2010

JPV Bobigny 2014 13

Dépistage du cancer du colLes deux plateaux de la

balance…• Objectif visé : arrêter l’évolution (généralement lente) de lésions infectieuses vers un cancer invasif.

• Nuisance possible : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément, au prix d’un traitement (relativement) simple, considéré comme peu agressif.

• Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc prescription ou mieux réalisation du frottis, prise en charge des tests positifs) ;

• Dépistage organisé ?

Cancer du côlon

JPV Bobigny 2014 15

Adénome1000

Adénome > 1cm100

Cancer25

12 ans0

CCR : dépister avant le cancer…

JPV Bobigny 2014 16

Données France 2010

Hommes (CCR en rouge) Femmes (CCR en vert)

JPV Bobigny 2014 17

Dépistage du cancer du côlon

Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : éviter l’évolution lente d’un

adénome vers un cancer invasif (éradiquer les adénomes à risque).

• Nuisances possibles : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément. La coloscopie est dans l’ensemble (relativement) peu agressive.

• Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc incitation au test et à la coloscopie en cas de test positif) ;

• Evaluation nécessaire, donc dépistage organisé

Cancer du sein

JPV Bobigny 2014 19

Données France 2010

JPV Bobigny 2014 20

Le « prix à payer »

• Traitement de « pseudo-maladies » (DCIS ?)

• Augmentation du nombre de mastectomies totales dans les essais (de 8 à 32%) et les séries historiques.

• Augmentation du taux de dissections axillaires, mises sous traitement adjuvant et radiothérapies.

• Quelques cancers radio-induits probables.

• Accélération des métastases consécutive aux interventions diagnostiques/thérapeutiques ?

Les 25 ans de l’ERC canadien

Mortalité toutes causes

Mortalité par cancer du sein

JPV Bobigny 2014 21

Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366

JPV Bobigny 2014 22

Dépistage du cancer du sein

Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : dépister les cancers du sein

le plus précocement possible.• Nuisances possibles : surdiagnostic et

(donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd.

• Information probablement objective : la participation au dépistage répond peut-être à l’objectif visé ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel.

• Dépistage nécessairement organisé, compte tenu des doutes (qui se confirment d’études en études) sur la balance bénéfice/ risques

?

Cancer de la prostate

JPV Bobigny 2014 24

Le cancer de la prostate, c’est en France…

• 71200 nouveaux cas, 8700 morts en 2011 (cancer du poumon : 27500 ; cancer colorectal : 9200) ;

• Un âge moyen au diagnostic de 71 ans, au décès de 80 ans ;

• Une morbidité désastreuse ; surmortalité annuelle tous stades confondus de 6,67% à 10 ans du diagnostic ;

• Une très large – de plus en plus large – utilisation du PSA en dépistage « sauvage », donnant une impression de véritable « épidémie » (84% des cancers dépistés au stade localisé) ;

• Une controverse depuis des années entre les urologues et « les autres »…

Données INSERM 2006 ; INCA 2009 ; HAS 2012

Bobigny 2014 25JPV

Données IARC 2012

JPV Bobigny 2014 26

Méta-analyse 2010

• 6 études randomisées (plus de 300 000 participants) : Québec (1999), Norrkoping (2004), ERSPC et sa branche française publiée à part (2009), PLCO (2009), Göteborg (2010)

• Le dépistage a augmenté la probabilité diagnostique de cancer de la prostate (RR 1,46 ; 1,21-1,77 ; p <0,001), surtout de stade 1 (RR 1,95 ; 1,22 à 3,13 ; P = 0,005), sans effet significatif sur la mortalité par cancer de la prostate (RR 0,88 ; 0,71-1,09 ; p = 0,25) ou sur la mortalité globale (0,99 ; 0,97-1,01, p = 0,44).

Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543

JPV Bobigny 2014 27

Etude autopsique prospective 2013 (320

prostates) • 220 Russes et 100 Japonais décédés d’autres causes que le cancer de la prostate.

• Prévalence du cancer de la prostate – globale : 37,3% et 35% (p<0,7), avec une

moyenne d’âge de 62,5 et 67,5 ans (p<0,001).– à 60 ans : 40%– à 80 ans : 60%

• Gleason 7 et plus : 25% des Russes et 50% des Japonais Zlotta AR et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on

unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1050-8.

JPV Bobigny 2014 28

Cancers trouvés par biopsie systématique si PSA < 4

ng/ml PSA (ng/ml) Cancers (%) Total

< 0,50,6-1

1,1-2,02,1-3,03,1-4

6,610,117,023,926,9

(total : 15,2%)

486791998482193

(total : 2950)

Thompson et al. (étude finastéride). NEJM. 2004;350:2239-46

JPV Bobigny 2014 29

Dépistage entre 55 et 69 ans

Perrin P et al. Number needed to harm in prostate cancer screening with PSA. Abstract Search. European Cancer Congress 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO)

1000 hommes dépistés / PSA 1000 hommes non dépistés

270 biopsies 116 biopsies

96 cancers 60 cancers

191 décès dont 4,1 par cancer de la prostate

193 décès dont 5,1 par cancer de la prostate

Pour éviter 1 décès par cancer de la prostate, il faut donc : - Réaliser 154 biopsies supplémentaires (9 hospitalisations pour effets

adverses graves, 0,2 décès)- Diagnostiquer et traiter 36 cancers additionnels dont 32 à faible risque (12

impuissances sexuelles, 2 incontinences urinaires, 1 incontinence fécale)

JPV Bobigny 2014 30

Dépistage du cancer de la prostate

Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : dépister le cancer de

la prostate au stade localisé.• Nuisances possibles : surdiagnostic

et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd.

• Information « probablement objective » : la participation au dépistage répond parfois à l’objectif visé, mais sans le savoir  ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel ?

?

JPV Bobigny 2014 31

Conclusion : le « modèle dépistage » ne peut rester binaire

3 principes : autonomie ; utilité (non-nuisance) ; équité

JPV Bobigny 2014 32