LE DON D'ORGANES ET DE TISSUS EN VUE DE GREFFES

PRINCIPES ORGANISATION

ALAIN TENAILLON

POURQUOI PARLER DES PRELEVEMENTS ?

AMELIORATION DU RESULTATS DES GREFFES

AMELIORATION DE LA SECURITE

AMELIORATION DU SUIVI

AMELIORATION DE L’IMMUNOSUPPRESSION

THERAPEUTIQUE COMME UNE AUTRE ELARGISSEMENT DES INDICATIONS TRAITEMENT AU QUEL ON A DROIT , SANS PREJUGE DU DON

LIMITATION :CORPS HUMAIN MEDICAMENT ?

Une amélioration de la survie selon l’année de greffe

exemple du poumon pour la survie à un an

DON D’ORGANES ET DE TISSUS

LOIS

EFG

COORDINATION

LE DONNEUR

LES RECEVEURS

Les premières greffes

Miracle de Côme et Damien

Intervention de Demikhov en 1950 en URSS.

DIFFERENTS TYPES DE GREFFES

• AUTOGREFFE : greffon prélevé chez le receveur

• ALLOGREFFE : transplantation entre deux individus de la même espèce

• XENOGREFFE : transplantation entre espèces différentes

Quels organes peut-on transplanter?

POUMONSCOEUR

FOIE

REINS

PANCREAS

INTESTIN

DELAIS AVANT TRANSPLANTATION DES ORGANES

• Poumons : 4 à 6 h• Cœur : 4 à 6 h• Foie : 8 à 12 h

• Intestin : 8 à 10 h• Pancréas : 8 à 10 h

• Rein : 48 h

Quels tissus peut-on greffer ?

CORNEE(S)

OS

VALVES CARDIAQUES

VAISSEAUX

PEAU

MAIN(S)VISAGEVISAGE

LE DONNEUR ?

Qui peut donner ses organes ?

• Donneur vivant

• Donneur décédé

Cœur arrêté

Cœur battant

( mort encéphalique)

Attention le don d’organes est différent du don du corps à la science :

– démarche positive de son vivant– menée auprès de la faculté de médecine– paiement d’une somme forfaitaire– le corps n’est pas rendu à la famille

64

ORGANISATION DE LA COLLECTE D’ORGANES de SUJET DCD

OBJECTIFS:• EXHAUSTIVITE DU RECENSEMENT DES MORTS ENCEPHALIQUES ou à CŒUR ARRETE• OPTIMISATION DE L’ACCEPTATION DU DON• OPTIMISATION DE LA QUALITE DES ORGANES• OPTIMISATION DE LA REPARTITION EN TERME EQUITE EFFICIENCE• OPTIMISATION DES RESULTATS QUALITE DE EQUIPES CHIURURGICALES SUIVI DES GREFFES

PENURIE D’ORGANECOMMENT Y FAIRE FACE ?

MORT ENCEPHALIQUE: CRITERES ELARGIS

DONNEURS VIVANTS : UN MESSAGE A DEVELOPPER

CŒUR ARRETE : UN NOUVEAU DEFI

XENOGREFFE :UN FUTURE PROCHE OU LOINTAINCELLULES SOUCHES ?

ORGANES ARTIFICIELS :UNE PROMESSE LIMITEE

PREVENTION : UNVRAI DEFI

Lois de "BIOETHIQUE"• Loi n°94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect

du corps humain

(code civil) • Loi n°94-654 du 29 juillet 1994 modifiée (code de

santé publique)

relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.

• Loi n°2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique.

Don d’organes

gratuité

anonymat

Respect du corps

Lois de bioéthique 2004

volontariat

Consentement présumé

générosité

Principaux enjeux éthiques (1)

• Protection du corps humain

• Protection des mineurs et des adultes protégés

• Consentement (présumé ou express)

• Non commercialisation

• Anonymat donneur/receveur

Principaux enjeux éthiques (2)

• Protection du corps humain= principes d’intégrité et de non patrimonialité

• Protection des mineurs et des adultes protégés(une exception: la moelle osseuse et les cellules

sous certaines conditions)

Principaux enjeux éthiques (3)

• Consentement– Présumé = l’approche la plus pragmatique– Express = implique la mise en place de registres

souvent coûteux

• En pratique = le prélèvement implique généralement la recherche de la volonté du défunt auprès de son entourage

Principaux enjeux éthiques (4)• Non commercialisation

• Non rémunération

• Élément essentiel pour prévenir le trafic d’organes

• Le trafic d’organes est un délit pénal puni de

sanctions sévères en France et dans la plupart des

pays d’Europe

A distinguer de la compensation de la perte de

revenu ou des frais encourus par le donneur vivant

Principaux enjeux éthiques (5)

• Anonymat donneur/receveur– Règles communes à la plupart des pays, bien

que dans certains pays il y ait une possibilité de contact entre la famille d’un donneur et d’un receveur

– Parfois difficile à préserver dans les cas très médiatisés

Evolution de l’activité de greffe en France

212

638

1070

2405

2884

33343572

3220

2807

31163325

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

Création de l’EfG

Ciclosporine

Principales garanties organisationnelles (1)

• La confiance de la population• La transparence et l’équité dans l’accès à la

greffe• Des rôles clairement identifiés et séparés

– État et professionnels– Prélèvement et greffe

• Indépendance dans la mise en œuvre de la réglementation

Principales garanties organisationnelles (2)

• Existence d’une liste nationale d’attente

• De règles d’attribution

• De banques de tissus

• Garanties en terme de qualité et de sécurité

ORGANISATION GLOBALE

TROIS GRANDS PROCESSUS

• LE PRELEVEMENT

• LA REPARTITION

• LA TRANSPLANTATION

TROIS NIVEAUX DE TRAITEMENT

L’Etablissement français des Greffes

Etablissement public administratif de l’Etat,

créé par la loi du 18 janvier 1994,

placé sous la tutelle du ministère de la santé.

Son champ d’action couvrait le domaine• des organes• des tissus• de la moelle osseuse et des cellules

3

AGENCE DE BIOMEDECINE

• Création en MAI 2005

• Missions

L’Agence de la biomédecine

Etablissement public administratif de l’Etat,créé par la loi du 6 août 2004,placée sous la tutelle du ministère de la santé.

Son champ d’action couvre le domaine• le prélèvement et la greffe des organes, tissus et

cellules• l’assistance médicale à la procréation• le diagnostic prénatal et génétique• la recherche sur l’embryon et les cellules

embryonnaires

4

ORGANISATION GLOBALE

NIVEAU NATIONAL: AGENCE DE LA BIOMEDECINE DEFINIT LES REGLES DE BONNES PRATIQUES DEFINIT LES REGLES DE REPARTITION DEFINIT LES REGLES DE QUALITE SANITAIRE DEFINIT LES PRINCIPES D’EVALUATION GERE LA LISTE NATIONAL D’ATTENTE GERE LE REGISTRE NATIONAL DE REFUS GERE LA CENTRALISATION DES DONNEES ASSURE LA FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT

Le SRAN / 1

• Gestion de la liste nationale d’attente– Inscription sur la LNA

• médicale par l’équipe médico-chirurgicale• administrative par la direction du CH

– Inscription en urgence ou super urgence après avis des experts

-> transparence, égalité d’accès, confiance

48

Le SRAN / 3

• Gestion du RNR (Registre national des refus)

Décret 30 mai 1997

Loi du 29 juillet 1994 : principe du consentement présumé.

- Inscription : toute personne âgée de 13 ans au moins, révocable à tout moment

- 3 motifs d’opposition au prélèvement : finalité thérapeutique, fins de recherche des causes du décès, autres fins scientifiques

- Le RNR est consulté avant tout prélèvement, en temps réel

Depuis la création du RNR en 1998 : 58 728 inscriptions

9 000 interrogations < 30 oppositions

50

ORGANISATION GLOBALE

NIVEAU INTER-REGIONAL: SERVICES DE REGULATION ET D’APPUI (SRA)• ASSURE LA TRANSMISSION DU SIEGE• ASSURE UN PARTIE DES FORMATIONS• FACILITE L’ORGANISATION HOSPITALIERE DU PRELEVEMENT • VALIDE CHAQUE PRELEVEMENT• ASSURE LE SUIVI ADMINISTRATIF DE CHAQUE PRELEVEMENT DONT L’ANONYMISATION• ASSURE LA REGULATION ET LA DISTIBUTION DES ORGANES EN FONCTION DES REGLES NATIONALES

! NANCY

!LILLE

! LYON

! MARSEILLE

! BORDEAUX

! RENNES

! PARIS

SRA I Nord

SRA II Est

SRA IIICentre-Est/La Réunion

SRA IXSud

SRA National

SRA VI Ouest

SRA = Service de Régulation et d’appui

Par SRA : 1 médecin chef de service 1 à 3 médecins adjoints 1 à 4 cadres infirmiers animateurs de réseau 1 secrétariat (3 à 5 secrétaires) 1 astreinte de régulation 24 H/24

SRA VII Ile-de-France/Centre/Les Antilles

Organisation territoriale

Le SRAN / 2

• Répartition et attribution des greffons– Priorité nationale (notamment donneurs d’âge

pédiatrique)– Greffons pour lesquels n’existe pas dans l’IR de receveur adapté– Greffons proposés par d’autres organismes

européens

49

ORGANISATION GLOBALE

NIVEAU HOSPITALIER• HOPITAUX AUTORISES AUX PRELEVEMENTS• RESEAU DE PRELEVEMENT OBLIGATOIRE POUR LES HOPITAUX NON AUTORISES• EQUIPE DE COORDINATION HOSPITALIERE DES PRELEVEMENTS• EQUIPE DE REANIMATION, D’URGENCE, DES SAMU…EN CHARGE DES DONNEURS POTENTIELS ET DE LEUR RECENSEMENT

Les apports de la loi de bioéthiquedu 6 août 2004

• Le prélèvement est une activité médicale(L 1235-3 CSP)

• Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale (L 1231-1A)

• Tous les établissements de santé, qu’ils soient autorisés ou non, participent à l’activité de plvt d’organes et de tissus en s’intégrant dans des réseaux de plvt (L 1233-1)

56

Les réseaux

• Mise en place de réseau de prélévment• Maillage du territoire• Objectifs

– Augmenter le recensement – Augmenter le nombre et la qualités des

prélèvement– Mutualisation

• des moyens humains (astreintes)• des moyens matériels

Réseau Ouest Francilien

PMO Tissus Pas d’autorisation

Necker

HEGP Cochin

Versailles (78)

Hôpital Foch (92)

Poissy / St Germain

(78) Hôtel Dieu

A. Paré (92)

St Vincent de Paul

Nanterre (92)

Ste AnneSt Joseph

Val de Grâce

Neuilly (92)

St Cloud (92)

Garches (92)

Mantes (78)

Encadrement législatif du prélèvement

- Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus.

Obligation : désigner un médecin coordonnateur

un coordonnateur infirmier

4- Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives : au prélèvement de tissus 01-04-97 au prélèvement d ’organes 27-02-98

Médecin coordonnateurDésigné par le Directeur de l ’hôpital après avis

de l ’instance médicale consultative.• Identifier un ou plusieurs médecins préleveurs ;• Organiser l’activité de prélèvement dans le respect des procédures :

règles de sécurité,règles d ’hygiène,traçabilité, conditions de travail,

• Rédiger le rapport annuel d’activité,• Informer et former le personnel (règles de Bonnes Pratiques),• Etre en relation avec tous les partenaires impliqués dans l ’activité

de prélèvement.

• Circulaire ministérielle n° 144 (mars 1986)

• Décret n° 97-306 du 1er avril 1997 relatif aux conditions d ’autorisation des établissements de santé

effectuant des prélèvements d ’organes et de tissus.• Obligation : Désigner un médecin coordinateur

un infirmier coordinateur

• Arrêtés portant homologation sur les règles de Bonnes Pratiques relatives :

au prélèvement de tissus 01-04-97 au prélèvement d ’organes 27-02-98

• Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier – Articles 9 et 14

L’infirmier coordinateur

EQUIPE DE COORDINATION

DONNEUR

FACILITER LE TRAVAIL DE LA REA: PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE CONTRÔLE DE TOUS LES ELEMENTS: DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE, DECLARATION DE DC…

OBTENIR LE RECUEIL DE LA NON OPPOSITION

RELATION AVEC LE SRA

ASSURER LE MAXIMUM DE PRELEVEMENT D’ORGANES CONSEILS DE REANIMATION POUR LE DONNEUR CONTRÔLE DE LA QUALITE DE L’EVALUATION DES ORGANES CONTRÔLE DE LA SECURITE SANITAIRE

EQUIPE DE COORDINATION

PRELEVEMENT

• ORGANISATION DU TRANSFERT VERS LE CENTRE PRELEVEUR

• ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE AU BLOC OPERATOIRE

• CONTRÔLE DU CONDITIONNEMENT DES ORGANES

• ORGANISATION DU TRANSFERT DES EQUIPES ET DES ORGANES

• TRANSMISSIONS DE TOUTES LES INFORMATIONS VIA LE SRA

• RESTITUTION DU CORPS ET AIDE A LA FAMILLE

• TRACABILITE ET ARCHIVAGE

CoordinateurHospitalier

Service de Réanimation du Centre Hospitalier• Médecin réanimateur• Infirmiers (ères) et cadres infirmiers

Service de Régulation et d ’Appui de l’Etablissement français des Greffes• Régulateur• Médecin Coordonnateur Inter-Régional

Laboratoires• examens biologiques sang + urine permettant d’apprécier la qualité des organes• examens biologiques de sécurité sanitaire

Service d’Imagerie Médicale• échographie, scanner• radiographie

Service d’anatomo-pathologie chambre mortuaire

Direction de l’établissement de santé Registre des refus

Autorités de police ou de gendarmerie

Famille du donneur

État Civil

Banques de TissusEquipes Chirurgicales

de prélèvement et de transplantation

Autorités judiciaires• Procureur•Médecin légiste

Bloc opératoire :•médecin anesthésiste•chirurgien•i.b.o.d.e aide soignant

LE CHOIX DU DONNEUR

• Donneur vivant

• Donneur décédé

Cœur arrêté

Cœur battant

( mort encéphalique)

Pourquoi développer la greffe de donneur vivant?

Meilleure méthode de greffe pour certains malades• Meilleurs résultats (rein)• Meilleures conditions d’organisation

Evolution de l’activité de greffe de rein en France

1559

17391902 1899 1938

1725 1743

1564 1585 1580 1613

1809 17651840

1921

21451991

22592375

2728

80 67 55 52 40 44 42 66 64 58 71 73 77 84 101 108 136 164 197 246

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Evolution de la greffe de rein à partir de donneur vivant

3,9 4,2 4,45 4,8

6,87,7

6,4

9

0

5

10

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

% donneurs vivants

Activité de transplantation rénale et proportion de donneurs vivants en Europe en 2004

Suisse 36 28,6%

Pays Bas 37,1%

France 6,8%

Portugal 35,7 2,8%

Norvège 35,8%

Suède 38,1%

Gde Bretagne 24,3%

Allemagne 19,7%

Italie 7,1%

2,8%Espagne

Autriche 9, 8%

Suisse 31,6%

Portugal 6,6%

Evolution de la greffe de foie à partir de donneur vivant

33,3

6,56

5,1 5,24,85

3,5

0

5

10

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

%

Atteinte au principe de bienfaisance

• Intervention sans bénéfice direct pour donneur

• Intervention sur un sujet sain

• Atteinte à son intégrité corporelle

• Morbidité/mortalité selon le type de prélèvement

«Garde-fous»

• Article L 1231 – 1 :

« Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. Le donneur doit avoir la qualité de père ou mère du receveur ».

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

• Article L 1231 – 1 (suite) :

« Par dérogation, peuvent être autorisés à se prêter à un prélèvement d’organe dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur :

• Son conjoint

• Ses frères ou sœurs

• Ses fils ou filles

• Ses grands parents

• Ses oncles ou tantes

• Ses cousins germains ou cousines germaines

• Le conjoint de son père ou de sa mère

• Toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur.

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

•Article L 1231 – 1 (suite) :

« Le donneur préalablement informé par le comité d’experts doit exprimer son consentement devant le président du TGI… »

–Le magistrat doit s’assurer que :•Le consentement est libre et éclairé•Le don est conforme aux conditions prévues (lien de parenté)

–« En cas d’urgence vitale, le consentement est recueilli, –par tout moyen, par le Procureur de la République ».

–Le consentement est révocable sans forme et à tout moment

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

• Article L 1231 – 1 (suite) :

–  Le Comité d’Experts donne une autorisation de prélèvement postérieurement à l’expression du consentement

– Lorsque le magistrat l’estime nécessaire, les prélèvements sur le père ou la mère du receveur peuvent être également soumis à autorisation du Comité d’Experts, sauf en cas d’urgence vitale

LOI BIOETHIQUE de 2004 – Rappel

Pratiques se développant dans les pays «développés»

• Extension DV non apparenté• Dons « croisés » entre couples

donneurs/receveurs• «Pools» de donneurs/receveurs• Rémunération «officielle» du don ?• «Tourisme» vers des pays en développement

DISCUSSION REVISION DE LA LOI DE BIOETHIQUE

CŒUR ARRETE

QU’APPELLE-T-ON DONNEUR A CŒUR ARRETE ?

UN SUJET DECEDE DONT, PAR DEFINITION ET MALGRE LA REANIMATION, LE CŒUR NE BAT PAS AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES,

CONTRAIREMENT AU SUJET EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DONT LE CŒUR BAT ENCORE, DU FAIT DE LA REANIMATION, AU MOMENT DE LA CONSTATATION DU DECES ET QUI EST DONC DIT A CŒUR BATTANT

Y A T IL PLUSIEURS MORTS ?

Cessation irreversible de toutes les fonctions des structures neurologiques intracraniennes

(hémisphères et tronc cérébral)

MORT CARDIAQUE MORT CÉRÉBRALE

Diagnostique de mort par

Critères cardiorespiratoiresCritères neurologiques

““Il y a donc plusieurs façons de mourir Il y a donc plusieurs façons de mourir mais une seule d’etre mort” mais une seule d’etre mort”

Physiopathologie de la mort encéphalique

• La mort encéphalique est secondaire à un arrêt de la circulation cérébrale consécutif à deux mécanismes principaux :– Augmentation de la pression intra crânienne qui va

dépasser la pression artérielle moyenne.

– Interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire.

•

Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique

• Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996

• Arrêté au JO : 4 Décembre 1996

• Circulaire au JO : 4 Décembre 1996

DECRET SUR LA MORT DU 2:12:1996

LA MORT PAR ARRET CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE PERSISTANT REPOSE SUR:

• UNE ABSENCE TOTALE DE CONSCIENCE ET D’ACTIVITE MOTRICE• UNE ABOLITION DES REFLEXES DU TRONC CEREBRAL  • UNE ABSENCE DE VENTILATION SPONTANNEE

• AUCUN CRITERE HEMODYNAMIQUE OU CARDIAQUE

POURQUOI PAS PLUS TOT ?

BASE ANNEES 70

DIFFICULTE DE MISE EN ŒUVRE / MORT ENCEPHALIQUE

MOINS BON RESULTATS

RISQUES SANITAIRES

LOIS DE BIOETHIQUE DE 1994 ET 2004

ARRET DE CES DONNEURS

POURQUOI UN RETOUR EN ARRIERE ?

PENURIE

LIMITE DU NOMBRE DE ME

SECURITE SANITAIRE PLUS FIABLE ET RAPIDE

CHANGEMENT DES TECHNIQUES

AMELIORATION DES RESULTATS A L’ETRANGER

COORDINATIONS PLUS STRUCTUREES

EST-CE A NOUVEAU POSSIBLE ?

OUI CAR:

DECRET DU 2 AOUT 2005

ARRETE ORGANE : REINS ET FOIE

ARRETE TISSUS : PEAU , CORNEES , OS , TISSUS MOU DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR , VALVES CARDIAQUES , ARTERES ET VEINES

SOUS CONTRÔLE TOTAL DE L’AGENCE COMITE DE PILOTAGE PROTOCOLES CONVENTION SUIVI

Ce qui a permis ces améliorations

• Une meilleure sélection des donneurs et

des receveurs

• Le respect de délais d ’ischémie chaude

et froide

• Certaines innovations thérapeutiques

Durées d’ischémies tolérées

• Durée d’ischémie chaude – La durée d’asystolie complète sans massage cardiaque et ventilation

(connaissance de l’heure de l ’arrêt) doit être inférieure à 30 minutes .

– Le temps entre le début de l’arrêt cardiaque, son traitement , la «  période d’observation», le transfert avec reprise des manoeuvres et la mise en place des moyens de préservation des organes doit être inférieur à 120 min.

– Le temps entre le début des manœuvres de préservation des organes et le prélèvement doit être<180min

– L’utilisation d’une « machine à masser »  est conseillée pour optimiser la qualité du massage cardiaque

• Durée d’ischémie froide inférieure à 18 h

Les innovations thérapeutiques

• La machine à masser

• La thrombolyse

• La circulation extracorporelle normothermique

• L ’utilisation des liquides de perfusion de 4ème

génération

• La machine à perfusion pulsatile ou continue

• Les tests de viabilité

Les techniques considérées désormais de référence pour une meilleure

survie des organes greffés

• Soit le refroidissement des organes par perfusion

in-situ grâce à une sonde de Gillot plus ou moins

associé à un lavage glacé péritonéal,

• Soit la mise en place d’une circulation extra-

corporelle hypo ou normothermique

• Suivi par la perfusion pulsatile ou continue par

machine

SITES PILOTES VOLONTAIRES

REMPLISSANT LES CONDITIONS DU PROTOCOLE

• AUTORISATION DE PRELEVEMENT• SERVICE MEDICO-CHIRURGICAL DE GREFFE RENALE• PROTOCOLE D’ORGANISATION MULTIDISCIPLINAIRE• FORMATION INFORMATION SUR LE SITE• ACCORD DU SAMU• DISPOSANT DU MATERIEL INDISPENSABLE

• SIGNATURE D’UNE CONVENTION AVEC L’AGENCE

BORDEAUXMARSEILLEANGERSNANCYSTRASBOURGLYONPARIS SAINT LOUISPARIS PITIE SALPETRIEREPARIS BICETREDIJON ? LILLE ?

Diagnostic de la mort à cœur arrêté

• L’inefficacité des manœuvres après 30 mn de massage et de réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimales.

• La constatation d’un arrêt cardiaque, irréversible enregistré pendant 5 mn après l’arrêt des manœuvres.

• Signature du procès verbal du décès par le médecin qui a pris en charge le patient pour les manœuvres de ressuscitation

• Lorsque le décès est constaté et signé (par deux médecins), le MCE et la VA sont repris afin de procéder à la montée du cathéter à double ballonnet triple lumière ou la CEC

« Consentement éclairé »

• Problème éthique posé par la transplantation d ’un greffon

« marginal"

• Notice d’information datée et signée

• Présentée lors de la consultation pré-greffe

• Informations sur les résultats, les risques de reprise différée

et de non fonction primaire du greffon

• Toujours candidat pour un greffon issu d’un donneur à cœur

battant

EN PRATIQUE QUELS DONNEURS POTENTIELS ?

PROTOCOLE REIN: QUEL TYPE ?

CATEGORIES DE MAASTRICHT:

I MORT A L’ARRIVEE

II ECHEC DE LA RESUSCITATION

III ARRET DE SOINS

IV ARRET CARDIAQUE SUR MORT ENCEPHALIQUE

NONCONTROLE

Sélection des donneurs

• Limiter l’âge à 55 ans

• Absence de facteurs de risque (HTA, diabète,sepsis etc.)

• Éliminer les décès par accidents vasculaires ischémiques

• AVP,Trauma non AVP, Suicides

• Mort subite du sujet jeune

Impact du prélèvement à cœur arrêté

Mizutani, Transplantation, 2 001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 2 4 6 8 10 12

Years after transplantation

Gra

ft s

urv

ival

(%

)

Donor age ≤60 yrs

Donor age > 60 yrs

Impact du prélèvement à cœur arrêtéAnalyse du registre UNOS

Cho YW et al, NEJM, 1998

50

60

70

80

90

100

0 3 6 9 12 15 18 21 24

Months after transplantation

Gra

ft s

urv

ival

(%

)

Donors HB/trauma

Donors NHB

Donors HB other causes

P=0.02

EN PRATIQUE

• INTRA HOSPITALIER

• EXTRA HOPITALIER: SAMU, POMPIERS PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE SIGNATURE DU DECES A L’HOPITAL

• SECURITE SANITAIRE HABITUELLE

CONDITIONS STRICTES

ARRET SANS RESSUSCITATION < 30 MIN

DUREE TOTALE DES MANŒUVRES AVANT MISE EN ŒUVRE DES TECHNIQUE CORPORELLES DE PRESERVATION DES ORGANES < 120 MIN

RESSUSCITATION CONSTAT DE MORT REPRISE DES MANŒUVRE POUR PROTECTION

DUREE DES TECHNIQUES CORPORELLE DE PRESERVATION < 4 H

TOTAL < 7H

PROCEDUREPROCEDURE

90 ‘ 30 ‘ ‘

120 ‘

PROCEDUREPROCEDURE

... When a patient dies in the street ... When a patient dies in the street or at home from sudden or or at home from sudden or unexpected death, and after the unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac diagnosis of irreversible cardiac arrest,arrest,

... When a patient dies in the street ... When a patient dies in the street or at home from sudden or or at home from sudden or unexpected death, and after the unexpected death, and after the diagnosis of irreversible cardiac diagnosis of irreversible cardiac arrest, arrest, he or she is considered as a he or she is considered as a potential donor ifpotential donor if

Arrival before

SELECTION CRITERIA

18 years

55 years

AGE ( 18 - 55 years)

SELECTION CRITERIA

No-risk factors.

SELECTION CRITERIA

No abdominal or thoracic trauma

SELECTION CRITERIA

Sudden cardiac death

SELECTION CRITERIA

CET

SELECTION CRITERIA

SELECTION CRITERIA

PROCEDURE

Transplant

Coordinator

MASSAGE RESPIRATION LIQUIDS

Ambulance Maintenance

PROCEDURE

POLICE ESCORT

PROCEDURE

PROCEDURE

I.C.U.

E. R.

Security

1 Surgeon1 Surgery R.2 Nurses1 Nurse assistant1 OR attendant

SONDE DOUBLE BALLONNET ET TRIPLE LUMIERE SONDE DE GILLOT

Pose du cathéter à double ballonnet triple lumière ou sonde de Gillot

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

Veine cave AorteLiquide deperfusion

Cathéter àdouble ballonnet intra-aortique

Voie veineuse de décharge

PROCEDUREPROCEDURE

Cardiopulmonary by-pass

Preservation Preservation manoeuversmanoeuvers

PROCEDUREPROCEDURE

Partial by-pass

PROCEDUREPROCEDURE

PROCEDUREPROCEDURE

PROCEDUREPROCEDURE

180-240 ‘

Preservation manoeuvers

PROCEDUREPROCEDURE

COMMENT ASSURER LA REUSSITE ?

CRITERES PRECEDENTS

PERFUSION DES REIN POST PRELEVEMENT

TESTS DE VIABILITES

REDUCTION DE L’ISCHEMIE FROIDE:

SELECTION DE RECEVEUR SANS CROSSMATCH ATTRIBUTION LOCALE SANS PRIORITE GREFFE RAPIDE EN URGENCE

IMMUNOSUPPRESSION PARTICULIERE

PROTEGER ET CONTROLER LES REINS

Pulsatile machine perfusion

Improves preservationPerfuse for 6 – 8 hrsLabour intensive

£20,000 for machine£1,000 per cassette

AVANT : 55% DGF

APRES : 8% DGF

Phases in NHBK programmeSaint Georges Hospital

63

80

93

50

60

70

80

90

100

88-93 94-00 2001-

Transplant Survival

88-93 (63%)No selection criteriaA & EWardICUHospice

94-2000 (80%)Selection criteriaA & EICUViabilityDelayed GraftFunction

2001 (93%)Selection criteriaICUMachine perfusionDelayed Graft Function

CŒUR ARRETE ET ETHIQUE

DEBAT SUR LA MORT

ABORD DES PROCHES

TECHNIQUES DE PRESERVATION ET CONSENTEMENT

REPARTITION DES ORGANES

CONSENTEMENT DU RECEVEUR

COUT DE LA PROCEDURE

DEBAT SUR LA MORT

DEBAT VOLE EN FRANCE : « ON MEURT PAR CIRCULAIRE PUIS PAR DECRET ,QUAND AURA-T-ON DROIT A UNE LOI AVEC UN DEBAT PUBLIC ? »

QUEL EST L’INSTANT DE LA MORT ? BIOLOGIQUEMENT, LA MORT EST UN PROCESSUS PROGRESSIF JURIDIQUEMENT , LA MORT EST UN FAIT A UN MOMENT DONNE MEDICALEMENT, LA MORT EST UN DIAGNOSTIC ETHIQUEMENT OU PHYLOSOPHIQUEMENT LA MORT EST UN CONCEPT QUI DEPEND DE CHAQUE SOCIETE

DEBAT SUR LA MORT

EN THEORIE LA MORT CARDIAQUE N’EXISTE PAS NOMBREUSES TECHNIQUES DE REANIMATION

EN PRATIQUE ENVIRON 500000 DECES SONT DECLARES CHAQUE ANNEE SUR CRITERES HEMODYNAMIQUES

C’EST DONC AU CLINICIEN DE DETERMINER EN FONCTION DES CRITERES ACTUELS S’IL DOIT ARRETER OU NON LA RESSUSCITATION

DES LORS IL FAUT SAVOIR PENSER AU PRELEVEMENT

ART.R.1232-4-3.

« Il est mis fin aux mesures médicales prises avant le prélèvement pour assurer la conservation des organes d’une personne dont la mort a été dûment constatée s’il apparaît, au vue du témoignage des proches de cette personne recueilli en application de l’article L 1232-1, qu’elle avait manifesté de son vivant une opposition au don d’organe »

PRESERVATION ET CONSENTEMENT ?

ABORD DES PROCHES

MEME PRINCIPE QUE POUR ME

TEMPS PLUS LIMITE

METHODES DE PRESERVATION

EN THEORIE PLUS FACILE : DECES EVIDENT

PROBLEME : ARRET EN PRESENCE DES PROCHES QUEL ATTITUDE?

EXPERIENCE LIMITEE ; ADAPTATION PROGRESSIVE

REPARTITION DES ORGANES

PRIVILEGIE L’EFFICACITE A L’EQUITE

FAVORISE LES RECEVEURS FACILES A GREFFER

FAVORISE LES CENTRES AUTORISES DONC AVEC BEAUCOUP DE MOYENS

DIMINUE LA LISTE D’ATTENTE

EVOLUTION PERMETTRA DE S’ADAPTER

CONSENTEMENT DU RECEVEUR

OBLIGATOIRE DANS CE CONTEXTE

ORGANE A CRITERE ELARGI ?

QUID DES AUTRES ORGANES A CRITERE ELARGIS

DIFFERENCE ENTRE PAYS

COUT DE LA PROCEDURE

L’INVESTISSEMENT HUMAIN ET MATERIEL

COUT ELEVE (COMPENSE POUR LES EQUIPES

QUELLES CONSEQUENCE POUR LA NATION?

EN CE QUI CONCERNE LE REIN LE BENEFICE RESTE LARGEMENT EN FAVEUR DE LA METHODE ET

PERMETRA SANS COUT SUPPLEMENTAIRE DE PRELEVER LE FOIE

DONNEUR A CŒUR BATTANT

EN ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE

Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique

• Signes cliniques de la mort encéphalique :

– Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée.

– Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral.

– Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve d’hypercapnie.

Mort encéphaliqueMort encéphalique

• Il faut éliminer les pathologies susceptibles de simuler la mort encéphalique :

• Intoxications :– éthylique

– médicamenteuse

• Hypothermie

• Bas débit circulatoire

(4) Cadre juridique du diagnostic de la mort encéphalique

• Examen para clinique, soit :– Deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs

effectués• à un intervalle d’au moins quatre heures.• enregistrement d’au moins 30 minutes.• en amplification maximale.

– Une angiographie attestant de l’arrêt circulatoire cérébral.

CONCEPTS ALTERNATIFS DE MORT ENCEPHALIQUE

MORT ENCEPHALIQUE

GLOBALE

MORT TRONC

CEREBRAL

MORTCORTICALE OU

CEREBRALE

CONCEPTS DE MORT ENCEPHALIQUE

Autriche Brésil Cuba Danemark France Norvège Pérou Portugal Suède Espagne

Suisse E.E.U.U. Canada Hollande Argentina Chili Allemagne Italie Turquie Venésuela

TOUT L’ENCEPHALE TRONC CEREBRAL

Royaume-Uni Hongrie Chypre Grèce Taiwan USA

MORT ENCEPHALIQUE VS MORT CÉRÉBRALE

MOELLE EPINIÈRE

ENCEPHALEMESENCEPHALE

PROTUBÉRANCE

BULBE

CERVEAU

TRONCCEREBRAL

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME

• Objectif: Confirmer l’irreversibilité

• Très variable (2-24 h.), selon avis médical

• Cette période peut etre reduite si des tests

de confirmation sont réalisé

• On recommande 6 h aprés confirmation

clinique

Periode d’observation

• ENFANTS :

• prématurés : 3 jours

• deux premiers mois : 2 jours

•De 2 mois à un an : 1 jour

• au dessus de un an : 12 heures

• comme pour l’adulte ces délais peuvent être réduits en cas d’examens paracliniques de confirmation

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE ME Periode d’observation

PHENOMENES ASSOCIÉS A LA MORT ENCEPHALIQUE

MORT ENCEPHALIQUE

GLOBALE

• Arret circulatoire cérébral• Absence activité bioélectrique cérébrale• PIC > PAM• Diminution consommation cérébrale

d’oxygen

INTRACRANIEN

EXTRACRANIEN

• Perte du contrôle circulatoire• Perte du contrôle respiratoire• Perte du contrôle thermique• Atteintes endocrines et

métaboliques

• Examens pour évaluer la fonction neuronale:•Electroencephalographie (EEG)

•Potenciels évoqués

• Examens pour évaluer le flux sanguin

cérébral:•Artériographie cérébrale conventionnelle

•Angio-scanner

•Scintigraphie cérébrale

•Sonographie Doppler transcranien

CRITÈRES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE MEExamens d’imagerie

Mort encéphaliqueELECTROENCEPHALOGRAPHIEELECTROENCEPHALOGRAPHIE

• Plat

• Iso-électrique

• Inactivité électro-cérébrale

• Silence électro-cérébral

- Reste seulment onde I

Mort EncephaliqueI

Normal

Auditifs du tronc cérébral (PEATC)POTENTIELS ÉVOQUÉS

• Vertébrales: le contraste ne doit

pas passer au dela du niveau de

l’union occipito-atloidienne

• Carotides communes: le

contraste ne doit pas passer au

dela du niveau de l’artère

ophtalmique

• l’artère carotide externe et ses

branches doivent être

clairement opacifiées

Mort EncéphaliqueANGIOGRAPHIE CÉRÉBRALE

Conventionnelle (4 axes) / Soustraction digitale

MORT ENCEPHALIQUE

> 1minute3 sec

ANGIOSCANNER NORMAL

25 sec

26 sec 28 sec

Scanner NORMAL MORT ENCEPHALIQUE28 sec 67 sec

SCORE = 7

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO

• Phase dynamique

• Phase statique

Phase

Statique

Normal Mort Encéphalique

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO

Mort Tronc Cérébrale Mort Corticale

SCINTIGRAPHIE CÉRÉBRALE HMPAO

• Temporale.- Circulation anterieure (carotides, cérébrale anterieur, moyenne et posterieure)

• Occipitale.- Circulation posterieure (vertebrales et tronc basilaire)

• Orbitaire.- Ophtalmique et Syphon carotidien

SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIENFenetres soniques

1Normal

3PIC > TAD

Velocitéde flux nette 0

2PIC > TAD

Flux ensystole

4

Espigas aisladasFlujo

reververante

ME ME

SONOGRAPHIE DOPPLER TRANSCRANIEN

EXEMPLES

Après le diagnostic :

• Signature du procès

verbal et du certificat

de décès.

• Interrogation du

RNR.

• Entretien avec la famille.– Annonce du décès– Recueil du

témoignage– Recueil des

antécédents médicaux

•Soit organisation du prélèvement

•Soit arrêt des manœuvres de

maintien hémodynamique.

« Consentement présumé »La personne concernée n’a pas fait connaître

de son vivant son refus

aux prélèvements d’organes et de tissus

Recueil oral de la

volonté du défunt majeurauprès de la famille

Pour un enfant mineur chaque parent doit signer

une autorisation écrite

et

RELIGIONS

SE POSITIONNER POUR LE DON OU POUR LE

REFUS DOIT ÊTRE

UN ENGAGEMENT

INDIVIDUEL

COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?

JE REFUSE DE FAIRE DON DE MES ORGANES

APRES MA MORT Je peux m’inscrire sur le Registre National des Refus (à partir de 13 ans) J’en ai parlé à mon entourage

COMMENT EXPRIMER SA VOLONTE ?

J’ACCEPTE DE FAIRE DON DE MES ORGANES

APRES MA MORT Je possède une carte de donneur J’en ai parlé à mon entourage

Je suis mineur mes parents décident pour moi et signent une autorisation

officielle

Prise en charge du donneur

• Mise en condition– Installation– Gestes techniques

• Bilan– Biologiques– Imagerie– Autres

• Thérapeutique– Optimisation des fonctions des organes vitaux

• Réglementaire• Groupe sanguin (2

déterminations)• Sérologies• Toxiques • Prélèvements à visée médico-

légale• Autres

• Typage HLA : sang, ganglions • Bilan infectieux

•Hémocultures•ECBU•Prélèvement pulmonaire•Paludisme

Bilan biologique (2)Bilan biologique (2)

• Réglementaires• EEG• Angiographie cérébrale

• Spécifiques• Poumons

•Radiographie, TDM•Fibroscopie bronchique

• Cœur•Échographie : ETO versus ETT ?•Coronarographie

• Foie, reins, pancréas•Échographie +/- tomodensitométrie

Examens complémentairesExamens complémentaires

Contre indications absolues au prélèvement

Contre indications absolues au prélèvement

• Refus du défunt, absence d’identité. • Maladies virales telles que :

– SIDA – Rage

• Tuberculose active évolutive.• Encéphalopathie spongiforme subaiguë.

– Maladie pouvant évoquer une ESS– Traitement par hormone hypophysaire

extractive– Intervention comportant l’utilisation de dure

mère – Antécédents familiaux d’ESS

• Contact et transmission du dossier donneur à l’Agence de la Biomédecine

• Régulation par le SRA VII

Organisation du bloc en fonction de :– la disponibilité du bloc opératoire– l’équipe d’anesthésie-réanimation– le temps de régulation de l’Agence– les différentes équipes chirurgicales

Organisation du prélèvement

Au bloc opératoire

• C’est une urgence chirurgicale• Mêmes règles d’asepsie• Équipes chirurgicales de "greffe"• Restauration tégumentaire ++

• Équipes pouvant venir de loin– Arrivée des équipes l’une après l’autre– Préparation– Clampage aortique– Départ des équipes l’une après l’autre

Le suivi pour la famille

• Même après le prélèvement le coordinateur reste un lien pour les familles.

• Il leur remet ses coordonnées et précise qu’il peut être contacté à la moindre question, le moindre renseignement.

• La famille peut poursuivre son travail de deuil en ayant des nouvelles des patients greffés en respectant l’anonymat donneur-receveur

STRATEGIE ME

AMELIORER LE PRELEVEMENENT (DONNEUR)

• LE PRELEVEMENT EST UN SOIN

• RELATIONS ENTRE TOUS LES INTERVENANTS

• REDUIRE LES CAUSES DE NON PRELEVEMENT - REFUS DES FAMILLES - REFUS DE JUSTICE - CONTRE-INDICATIONS MEDICALES - MAUVAISE PRISE EN CHARGE DU DONNEUR - PROBLEMES LOGISTIQUES

STRATEGIE ME

AMELIORER LE PRELEVEMENENT (ORGANES)

• ELARGIR LES CRITERES DE PRELEVABILITE

• POUR CHAQUE DONNEUR ETRE LE PLUS LARGE

• REDUIRE LE TEMPS D’ISCHEMEIE FROIDE

• DIVERSIFIER L’OFFRE DE RECEVEURS - AGE POUR AGE - BI-GREFFES - DEROGATIONS VIRALES

STRATEGIE GLOBALE

FORMATION DES PROFESSIONNELS DU PRELEVEMENT

• COORDINATIONS : DIPLÔME SPECIFIQUE

• CHIRURGIENS PRELEVEURS : FORMATION, BONNES PRATIQUES

AUGMENTATION DES PROFESSIONNELS

• COORDINATIONS

• CHIRURGIENS

MISE EN PLACE DE PROCESSUS QUALITE ET EVALUATION

STRATEGIE GLOBALE

FORMATION ET MOTIVATION DES PROFESSIONNELS DE LA CHAINE DUPRELEVEMENT

• EDHEP OU FORMATIONS SPECIFIQUES• REANIMATEURS, URGENTISTES, IADE, IBODE…• DONOR ACTION• ENQUÊTES COMA• TECHNIQUES INDIVIDUELLES DE RECENSEMENT

INFORMATION DE TOUS LES PERSONNELS HOSPITALIERS

• JOURNEES D’INFORMATION HOSPITALIERE• QUESTIONNAIRES D’INTENTION

STRATEGIE GLOBALE

INFORMATION DU GRAND PUBLIC

• JOURNEE NATIONALE

• CAMPAGNES CIBLEES LYCEES MINORITES ETHNIQUES OU RELIGIEUSES COLLECTIVITES LOCALES

METHODOLOGIE STRICTE AVEC EVALUATION

STRATEGIE GLOBALE

FINANCEMENT ADAPTE

• COORDINATIONS : FORFAIT T2A ( 5 NIVEAUX : 31000 – 484000 E)

• PRESTATION DE PRELEVEMENT ( 3 NIVEAUX : 7900 – 12000 E )

• JOURNEE RECENSEMENT

• GREFFES : FORFAIT GREFFE ( 6 NIVEAUX : 210000 – 620000 E )

• PRESTATION PAR ORGANE ( GHS REIN , FOIE … 648000- 844000 E )

CONCLUSION

ORGANISATION LOURDE, COMPLEXE ET LONGUE QUI INTERDIT L’ERREUR POUR LE RECEVEUR; CECI IMPOSE QUE TOUTE LA DEMARCHE SOITPREPAREE SOUS FORME DE PROCEDURES COMPLETES AVEC FICHE DE VERIFICATION POUR CHAQUE ETAPE ET QUE DES CONTROLES REGULIERS DE LA QUALITE SOIENT REALISES INTERNES ET EXTERNES

LA FORMATION EST DONC FONDAMENTALE

1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux)1951 : Première greffe rénale en France1968 : Première greffe cardiaque en France1969 : Création de France-Transplant1972 : Première greffe hépatique en France1976 : Loi Caillavet : consentement présumé1982 : Mise sur le marché de la ciclosporine1986 : Coordonnateurs locaux (hospitaliers)1987 : Première greffe pulmonaire en France1990 : Autorisation des Unités de Transplantation 1994 : Création de l'Etablissement français des Greffes

Lois de bioéthique 2004: Création de l’Agence de la biomédecine et loi de

bioéthique

QUELQUES DATES