LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU SUD Valéry Ridde, Novembre 2001

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LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU

SUD

Valéry Ridde, Novembre 2001

Objectif général

Comprendre les caractéristiques et les effets au plan de l'efficacité et de l’équité des différents modes de financement des services de santé

Objectifs spécifiques

Situer la place du financement des services au sein des fonctions des systèmes de santéDécrire les différents modes de financementIdentifier les effets provoqués par chacun des modes

Quel type de financement?

Commençons par un exercice!

Quel est l’effet des différents modes de financements?

Quel type de financement?

Individu RevenuPaiement

directTaxe égale

Taxe surrevenu(5%)

A (bonne santé) 2.000 0 (0%) 75 (3.8%) 100 (5%)

B (malade) 2.000 150 (7.5%) 75 (3.8%) 100 (5%)

C (bonne santé) 1.000 0 (0%) 75 (7.5%) 50 (5%)

D (malade) 1.000 150 (15%) 75 (7.5%) 50 (5%)

TOTAL 6.000 300 300 (7.5%) 300

Quel type de financement?

Haut

Bas

Santé

Ric

hess

e

AB

CD

Haut

Bas

Santé

Ric

hess

e

AB

CD

Taxe collective Paiement direct

Les fonctions des systèmes de santé

Partage des risques

Achats

Collecte des revenus

Service de santé

individuel

Service de santé

publique

Fourniture

Financement

Adm

inis

trat

ion

géné

rale

Gén

érat

ion

de r

esso

urce

s

L’exemple de l ’Afrique subsaharienne

PNB consacré à la santé, OCDE => 9% ; ASS => 4%Financement public pour la santé, France => 74 % ; ASS => 39%Dépense annuelle publique médiane de 6 $US par habitant en ASS (90-96)

Les modes de financements

Le paiement directLes taxesLes primes pour les assurances nationalesLes primes pour les assurances privées (lucratives ou non)

Quels sont les effets de ces modes?

Efficacité = rapport entre résultats obtenus et objectifsEquité dans l’accès aux soins = en fonction des besoinsEquité dans le financement = proportionnellement aux revenus

Quels sont les effets de ces modes

Efficacitégénération de ressourcesaccès aux services

Equité accès aux services

Les effets du paiement direct

Mais avant cela, quels sont les fondements théoriques des promoteurs de ce type de financement ?

Banque Mondiale en 87 « financing health services in developing countries : an agenda for reform  »

Les fondements théoriques du paiement direct

tout le monde paye déjà pour accéder aux soins (<5% de la richesse pour la santé)permet d’améliorer les services et d’augmenter l’utilisationpermet d’améliorer l’efficience et de réduire la demande abusiveest compatibilité avec l’équité et les taxes peuvent être progressives

L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité

Génération des ressourcesmoyenne de 5% des dépenses récurrentes nationalesfrais de gestion importantsrecouvrement relatif des coûts récurrents hors salaires,

en Afrique

... Mais de quels coûts parle-t-on?

Recouvrement des coûts, oui mais tous les coûts ne sont pas pris en compte...

... Et pour quelles utilisations?

L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité

Accès et utilisation des services de santédemande induite par les prestatairescoûts d ’opportunité et demande « frivole », les moins pauvres ne sont pas gênés par le paiement directcoordination des niveaux de paiementtrès controversé mais plus d’études négatives que positives

L’effet du paiement direct sur le plan de l’efficacité

Nombre de nouvelles consultations curatives Kongoussi Burkina Faso

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

07 95 - 06 96

07 96 - 06 97

07 97 - 06 98

07 98 - 06 99

07 99 - 06 2000

sans tarification

avec tarificationdébut de la tarification

année épidémique

base 100

L’effet du paiement direct au plan de l’équité

Barrière financièreAugmentation du délai avant de consulter et ses conséquencesSolidarité et réseau traditionnel ?Rétention locale des revenus ?Exclusion temporaire vs permanenteExemptions oubliées ou/et inefficaces

L’effet des assurances

Nationales et localesGestion des risques

ÉvitementAversion au risque Prévention

CouvertureÉpargne de précaution

Diversification

Partage du risque

L’effet des assurances nationales

Génération de revenusaléa moral et frais d ’administration ++

Accès aux servicestaux de couverture très faible

Equitéles privilégiés sont assuréssélection adverse

Génération de revenus15 mutuelles autour de l ’hôpital de Thiès pour seulement 2,5% du CAde 92 à 99, Mutuelle de Bouahoun, 2 fois en failliteBwamanda : de 21.000$ en 85 à 44.500$ en 89 et 41% à 79%

L’effet des assurances locales

L’effet des assurances locales

Accès aux services de santétaux de pénétration très faible => voir tableau suivant

L’effet des assurances locales

Nombre demembres

Nbre demutuelles

Pourcentage

Moins de 100 6 27De 100 à 1000 8 36De 1001 à10.000

3 14

De 10.001 à100.000

4 18

Plus de 100.000 1 5TOTAL 22 100

63%

Accès aux services de santéutilisation des services Bwamanda•en 86 => 36,2 vs 24,8 pour 1.000•en 94 => 49 vs 24,9 pour 1.000

utilisation des services à Bouah.•en 94 => 0,49 vs 0,45 NC•en 98 => 0,60 vs 0,49 NC

L’effet des assurances locales

Equitéessentiellement la classe moyennepaiement de la primetrès rarement progressifexclusion temporaire seulementsélection des risques

L’effet des assurances locales

Les paiements informels

Quid?

Un système de financement pour tous ?

L’appui (avec retrait progressif) des partenaires pour la mise en œuvre d ’un système de financement pour tous sur une base géographique logique

paiement directéchelle de tarificationsubventions croiséesexemption pour les indigentspartage des risques pour tous

Financement communautaire et recouvrement des coûts

Pays année Pop./Centre

Recettesannuelles/habitant

Recettes/coûtstotaux

Bénin 1993 11.000 $0.52 55%Guinée 1993 13.600 $0.25 38%Côted’Ivoire

1994 13.500 $0.09 24%

GuinéeBissau

1995 7.800 $0,19 32%

Mali rural 1994 10.000 $0.67 51%Mali urbain 1994 15.000 $1.53 54%Senegal 1994 9.000 $0.56 50%Cameroun 1995 4.600Zaïre 1987 5.500 $0.27 99%

Types d ’exclusions