Le Mallampati couché permet de reclasser correctement des patients à risque de ventilation et...

Discussion.– La videolaryngoscopie apporte une ameliorationsignificative des scores d’appreciation de la vision glottique,l’intubation est facilitee et l’operateur est plus satisfait (imageagrandie, position plus confortable). La position de la camera permetun controle precis du passage des cordes vocales, la videolaryngos-copie presente donc un interet meme pour l’intubation standard, deplus le partage de l’information peut faire du videolaryngoscopeMacGrathMac un outil d’enseignement.Reference[1] EJA 2011;28:787–95.

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Approche medico-economique pour lacomparaison de quatre modeles dedispositifs supraglottiques enanesthesieJ. Matysiak *, A. Eghiaian, J.-L. Bourgain, M.-L. Guye,G. WeilDepartement d’anesthesie, institut Gustave-Roussy, Villejuif,France*Auteur correspondant.

Introduction.– L’utilisation des dispositifs supraglottiques (DSG) enanesthesie connaıt un essor important en raison des progresrealises dans sa conception et de sa facilite d’utilisation. Notrecentre hospitalier utilise environ 2500 DSG par an. Dans laperspective d’un changement de modele et en l’absence dedonnees dans la litterature, l’objectif de ce travail a ete de realiserune etude medico-economique comparant quatre modeles de DSGa usage unique disponibles sur le marche.Patients et methodes.– Apres accord du CPP, nous avons effectue uneetude prospective, randomisee, ouverte, monocentrique, incluantles patientes operees d’une chirurgie senologique programmee,d’une duree inferieure a deux heures. Les patientes presentant descontre-indications au DSG etaient exclues (RGO severe, obesitemorbide). La randomisation avait lieu avant l’induction anesthesi-que. La mise en place etait realisee par des utilisateurs experimentes.Pendant l’anesthesie, la survenue de complications etait notee :laryngospasme, changement de taille du DSG, intubation de secours,douleur. Les surcouts induits par chaque complication necessitant lerecours a un materiel supplementaire (medicaments, secondmasque, sonde d’intubation et lame) etaient notes. Les prix desDSG etaient ceux negocies par l’institution avec les fabricants. Lescouts lies au personnel n’ont pas ete retenus.Resultats.– Cent soixante-dix-huit patientes ont ete inclues dansl’etude, les modeles etudies etaient le LMA Unique (n = 47),l’Ambu AuraOnce (n = 41), l’I-Gel (n = 46) et le LMA SupremeTM

(n = 44). Le cout direct unitaire des DSG etait de 2,8 s, 3 s, 5,5 set 5,5 s respectivement. L’incidence totale des complications aete de 17(36,2 %), 7(17 %), 8(17,4 %) et 9(20,5 %) respectivement. LeLMA Unique etant le plus ancien et le moins cher, il a servi dereference pour les calculs. Le surcout engendre par un laryngos-pasme, une intubation et une douleur etaient de 2s,7 s et 1,5 srespectivement. Les differences de complications, de cout direct etde cout total avec le materiel supplementaire sont resumes dans letableau.

Tableau 1

LMA Unique = reference D complications D cout direct D cout total

Ambu AuraOnce –19,2 % +7 % –7 %

I-Gel –18,8 % +96 % +55 %

LMA SupremeTM –15,7 % +96 % +50 %

Discussion.– Les DSG « nouvelle generation » sont plus chers en coutdirect que le modele de reference. Mais leur utilisation entraıneune morbidite moindre. Lorsqu’on ajoute au cout direct celui du

materiel supplementaire utilise pour prendre en charge cettemorbidite, l’Ambu AuraOnce devient l’option dominante et lesurcout des deux autres DSG est quasiment attenue de moitie.L’etude n’a pas pris en compte le surcout « humain » lie al’utilisation des DSG (temps de pose et de gestion des complica-tions). De meme, la satisfaction de l’equipe anesthesique vis-a-visd’un modele plus fiable paraıt tres difficilement quantifiable.Pourtant, elle doit etre consideree pour justifier le choix demodeles de DSG « nouvelle generation », qui restent domines enraison de leurs couts directs eleves. Une analyse de sensibilite estprevue pour affiner les resultats et permettre leur exportation dansd’autres services.

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Le Mallampati couche permet dereclasser correctement des patients arisque de ventilation et d’intubationdifficileC. Buleon *, O. Rebet, G. Butin, A. Lesage, J.-L. Fellahi,J.-L. Gerard, J.-L. HanouzPole reanimations-anesthesie SAMU, CHU de Caen, Caen,France*Auteur correspondant.

Introduction.– La classification de Mallampati doit etre evalueechez un sujet eveille, assis ou debout, qui ouvre la bouche aussigrand que possible et tire la langue aussi loin que possible, sansphonation [1]. Aucune etude n’a compare la valeur de laclassification de Mallampati couchee pour le risque d’intubation(IOT) ou de ventilation au masque facial (VMF) difficile.Patients et methodes.– Etude prospective, observationnelle, sanschangement des pratiques medicales, acceptee par le CPP NordOuest sans necessite de consentement ecrit des patients.Pendant un an, les patients adultes prevus pour une chirurgieprogrammee sous anesthesie generale ont ete inclus. La classe deMallampati a ete evaluee en consultation selon les recomman-dations et au bloc operatoire en position couchee sur la tabled’operation avant la pre-oxygenation par deux personnesdifferentes. Pour des raisons de securite, l’evaluation duMallampati en consultation n’a pas ete masquee a l’equipe dubloc operatoire qui avait cependant pour consigne d’evaluer leMallampati couche avant de prendre connaissance du Mal-lampati de consultation. Les variables cliniques en rapport avecles risques de VMF et d’IOT difficiles ont ete notees. Lesdifficultes de VMF et d’IOT ont ete notees en appliquant lescriteres des recommandations [1]. Une analyse univariee et uneregression logistique ont ete realisees pour les deux variablesbinaires dependantes ventilation facile/difficile et intubationfacile/difficile. Le « Net Reclassification Improvement » (NRI)representant la proportion de patients correctement reclasses,vers un risque superieur ou inferieur a ete calcule.Resultats.– Parmi 3036 patients, 198 (6,4 %) ont presente uneVMF difficile et 157 (5,2 %) une intubation difficile. Les modelesde regression logistique ont retrouve les facteurs de risque de VMFet d’IOT difficile rapportes dans les recommandations. Pour la VMFet l’intubation, le NRI est de 20,8 % (p < 0,0001) et 21,3 %(p < 0,0001) suggerant qu’environ un malade sur cinq pourraitetre correctement reclasse dans le niveau de risque reel enevaluant aussi la classification de Mallampati en positioncouchee).Tableau croisant la classe de Mallampati evaluee en position assise(ligne) et en position couchee (colonnes) pour la variableintubation. Les cases grisees indiquent les changements de classede Mallampati entre la position assise et couchee. Dans chaquecase grisee, les caracteres gras indiquent les patients correctementreclasses et les lignes en caracteres italiques indiquent les patients

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mal reclasses. Les reclassifications correctes et incorrectes sontprises en compte dans le calcul du NRI.

Discussion.– Malgre l’absence d’insu vis-a-vis du Mallampati assiset l’absence de consignes stricte concernant l’evaluation duMallampati couche (position de la tete et phonation), ce travailsuggere que la classe de Mallampati en position couchee pourraitaider a reclasser correctement 20 % des patients dans la bonnecategorie de risque pour la VMF et l’IOT.Reference[1] Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:3–14.

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Reperage de la membranecricothyroıdienne en phased’apprentissage : valeur ajoutee del’echographie ?N. Barbe a,*, P. Martin a, J. Pascal a, C. Heras b,P. Rouffiange c, S. Molliex a

a Service d’anesthesie-reanimation, Franceb Sante publique, Francec Service de radiologie, hopital Nord, CHU de Saint-Etienne,Saint-Etienne, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Le recours a la ventilation trans-tracheale d’urgenceest preconise lorsque la ventilation manuelle et/ou l’intubationd’un patient sont impossibles. Cette ventilation de sauvetages’effectue par ponction de la membrane cricothyroıdienne (MCT)dont le reperage clinique est difficile chez ces patients [1,2].L’objectif de cette etude est d’evaluer si l’echographie peut aider alocaliser la MCT en comparant les reperages cliniques etechographiques de cette membrane par une population d’internesen anesthesie-reanimation.Patients et methodes.– Etude observationnelle prospective, valideepar un comite d’ethique. La MCT d’un homme (BMI 30, perimetrecervical a 50 cm) et d’une femme (BMI 35, perimetre cervical a46 cm) est localisee echographiquement par les formateurs etformalisee avec une encre invisible. Douze internes vont, sans rappelanatomique prealable, reperer cliniquement la MCT et definir unpoint de ponction de celle-ci. Secondairement, sans connaitre lespremiers resultats, et apres une formation au reperage echogra-phique theorique et pratique (deux a trois reperages), ils definissentun autre point de ponction echo-guide. Pour chaque reperage sontreleves le temps mis entre le debut du reperage et le choix du pointde ponction, le site de ponction et la difficulte ressentie par l’internepour definir ce point de ponction. Six mois plus tard, les internesrenouvellent les reperages cliniques puis echographiques selon lememe protocole sur les memes sujets. Analyse statistique realisee

par analyse de variance multivariee Manova (temps de reperage etdifficulte ressentie) et un test de Chi2 (localisation).Resultats.– Sont repertories dans les tableaux suivants.

Discussion.– Le reperage echographique de la MCT par unepopulation d’internes en anesthesie-reanimation sur deux sujetspresentant au moins deux criteres predictifs de prise en chargedifficile des voies aeriennes superieures paraıt plus fiable, aussirapide, et ressenti comme plus simple que son reperage cliniqueapres un apprentissage reduit. Les donnees sont reproductibles asix mois sur la localisation et le temps de reperage.References[1] Anaesthesia 2010; 65:889-94.[2] Communications libres SFAR 2011, R425.

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Le remplacement de la sonded’intubation a double lumiere par unmasque larynge type Proseal reduitl’incidence de la toux au reveil : etudeprospective, randomisee, en simpleinsu avec groupe temoinJ. Ng Man Sun, I. Tanoubi *, P. Drolet, L.-P. Fortier,F. DonatiDepartement d’anesthesiologie, hopital Maisonneuve-Rosemont,universite de Montreal, Montreal, Canada*Auteur correspondant.

Introduction.– La toux a l’extubation est associee a une morbiditerespiratoire elevee1et l’utilisation du tube endotracheal a doublelumiere (DLT), dans le contexte de la chirurgie thoracique,represente un facteur de risque de ces complications2. Echangerle DLT par un tube a simple lumiere (TET) est une pratique courantepour certains anesthesiologistes, mais l’echanger par un masquelarynge (LMA) est rarement realise. Le but de ce travail est decomparer l’incidence de la toux a l’extubation chez des patientsintubes par un DLT selon trois types d’emergences :� remplacer le DLT par un LMA type Proseal ou ;� par un TET ou encore ;� laisser le DLT en place jusqu’au reveil.

Patients et methodes.– Apres accord du comite d’ethique etconsentement eclaire des participants (ClinicalTrials.govIdentifier : NCT00925613), nous incluons d’une maniere prospec-tive, randomisee, en simple insu, 60 adultes (18–75 ans), ASA I-II-III, programmes pour une chirurgie thoracique elective sousanesthesie generale avec un DLT. Sont exclus les patientspresentant des criteres d’intubation difficile, une obesite, unecontre-indication a l’usage du dispositif supraglottique. Avant lafin de la chirurgie, les patients sont randomises en :� groupe masque larynge (LMA) : le DLT est remplace par un LMA

ProSeal ;� groupe tube a simple lumiere (TET) : le DLT est remplace par un

TET, et ;� groupe tube a double lumiere (DLT) : le DLT est garde en place.

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