Le management du risque en parapente

Le débriefing des accidents

Situations émotionnelles > Réponses émotionnelles

Réponses irrationnelles > Réponses inappropriées !

CONSTRUIRE EN PARTAGEANT. .

Vocabulaire

En parapente :

Est-ce qu’un cumulonimbus est un risque ?

Est-ce qu’une fracture du poignet est un risque ?

Vocabulaire

DangerDommageAccidentRisque

Vocabulaire

Le risque est une probabilité :

Le risque est la probabilité qu’un danger cause un dommage

Vocabulaire

Incident et accident sont des évènements.

L’incident est un évènement indésirable, peu prévisible et sans grande conséquence.

L’accident est un incident du à un manque d’attention, de précaution ou de chance..

L’accident à des conséquences La multiplication des incidents conduit souvent à

l’accident.

Vocabulaire

Le risque est donc une probabilité :

Probabilité qu’un danger cause un dommage.

Probabilité d’Accident.

Le nombre d’accident est l’Indicateur du risque

EmotionAcceptez vous qu’en 2011 l’un d’entre

nous disparaissent ?

Non ?Risque 0.Le risque 0 n’existe pas.

De l’émotion à la raison

Comment vous décidez de voler?

Probabilité, risques, réduits

Détermination d’un niveau acceptable.

ApprentissageRèglesPrudenceCompétencesRenoncement…

Résultats :Variables selon les individus :Qualité d’apprentissage.Tempérament du pilote.Expérience, Compétences, Savoir faire..Contexte (famille, entourage, période etc..)

Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding

Objectifs

Aspirations communes :Diminuer le nombre d’accident,Diminuer la gravité des accidents,Progresser plus vite.

Ambitions collectivesElargir le périmètre d’activité,Elargir le public.

Objectifs

Evaluer le risque, éclairer le choix Acceptable / Non acceptable ?Sortir de l’irrationnel

Objectifs

Eviter le degré 0(que nous cherchons culturellement à éviter, conserver la qualité «vol libre»)

La réponse règlementaire Radicale : oui – non Codifiée :

1-2-3-4 Drapeaux Niveaux de prérogatives …. (exemples étrangers)

Objectifs

Approches déjà mises en œuvre dans le cadre d’une pratique organisée : Ecole Stages

Activité encadrée.Perfectible à l’échelle individuelle.

Les clients de l’hôtel Accord se plaignent du bruit, pourquoi ?

l’observation

Des faitsDes faitsDes faits“I had six honest serving men. They taught

me all I knew: their names were Where and What and When and Why and How and Who.” Rudyard Kipling.

Construire une démarche

DangerDommageAccidentProbabilité

Construire une démarcheAutonomie

Je suis responsablePragmatisme

Le pragmatisme est une méthode, une approche tournée vers le réel, doctrine selon laquelle n'est vrai que ce qui fonctionne réellement.

Précaution What if ? Prévoir le pire

Rigueur & Méthode. Systématiser, solutions reproductibles.

Construire une démarche

Observer, enregistrer, s’en tenir aux faits Pertinents Mesurables Motivants Accessibles

AnalyserIdentifier des causes possiblesProposer des solutionsMettre en œuvre.

Gagner du temps !

Les faitsPertinents :

Le pilote n’a pas changé de slip n’est pas pertinent

Mesurables : l’aérologie est trop forte ne se mesure pas. L’heure du jour si !

Motivants : il y a des informations que je n’ai pas envie de compiler.

Accessibles : la vitesse du vent à l’atterrissage est mesurable mais en pratique

on ne dispose pas de la mesure en cours d’approche.

L’analyse de risque

HACCPProcessus (organisation, restauration par

exemple)AMDEC

Conception, matériel (Analyse fonctionnelle des équipements)

Et autres.. 6 Sigma; MOSAR; ISO 17799, MEHARI…

L’analyse de risque

Méthodes empiriquesAMDEC

Analyse des modes de défaillances et de leur criticité

Méthode « pense bête »

Principes généraux

Gestion du risqueRecueil des évènements Revue et mise à niveau

Maîtrise du risque

Analyse des options Mise en œuvre Evaluation du risque résiduel

Evaluation du risqueDécision d’acceptabilité

Analyse du risque

Identification des dangers. Estimation risque initial.

Principe généraux

Prévoir

Réaliser

Vérifier

Progresser

Méthode

• Une méthode parmi d’autres !

• Adapter, Enrichir, Recouper

• Se réunir, recenser (compagnonnage)..

Les étapes

Identification des dangers Base du portefeuille de risques Base de l’analyse

Evaluation du risque Expérience des incidents et accidents Evaluation de la criticité

Décision motivéeRetours d’expériences

DangersMain d’œuvre

Le pilote, le formateur, les amis…

Matériel La voile, la selette, le casque, les chaussures…

Méthode Le décollage, l’atterissage, le pilotage…

Milieu L’aérologie, la météo, la forêt, la pente…

Matière première L’énergie, l’eau…

Facteurs humains

Matériels Méthodes

Milieu

Matières premières

Je ne vole pas Je vole !

Forme physique

Chaussure

Météo

Décollage

AnalyseAtterrissage

Aérologie

« 5 M » : A quoi dois je penser ? Quels dangers

Attention : Approche pragmatique !

Approche à priori.Se heurte aux limites de la pensée raisonnable.

EX : Le chat dans le micro onde.. On n’avait pas pensé au crétin qui l’a fait.. On s’est corrigé depuis !

Exigences de l’approche rationnelle

DangersPertinence Mesures

Motivation Réalisme

Pas de rêves, pas d’affect

« Machin est un fou furieux »« Les conditions étaient trop fortes »« Il est mal formé »« Il est bon »« Il est mauvais »

Autorisé voir recommandé chez Georges, mais plus lorsqu’on est dans la gestion des risques et l’amélioration des pratiques

Méthode appliquée : à quoi dois je penser ?

Renoncez à certains critères !

Facteurs humains

Matériels Méthodes

Milieu

Matières premières

Je ne vole pas

Forme physique

Chaussure

Météo

Décollage

Analyse

Atterrissage

Aérologie

Exemples et contre exemples

Exemples de données PMMA Facteurs humains : l’âge du pilote, breveté – non

breveté, le poids du pilote. Matériel : Catégorie de l’aile, présence du secours.. Méthode : Déco face voile – dos voile; pilote en

formation, pilote autonome Milieu : heure du jour, température, vitesse du vent,

vario. Exemples de données Non PMMA

Facteurs humains : niveau intellectuel, forme physique Matériel : vétusté, confort, sécurité Méthode : sur pilotage, engagement Milieu : condition fortes, cisaillements

Evaluation

Suite logique du recueilFait appel à l’intellectVise l’exhaustivitéSe construit sur des priorités

Point de mire, enjeu

Recueil

Analyse.

Evaluation.

Seuil acceptable. 2 approches :

Pratique Autonome : je ME détermine. Pratique organisée : Nous fixons des règles.

Le tri, les priorités…

OccurrenceSévéritéDétectabilité

relativiser

L’occurrence Le phénomène dangereux apparait plus ou moins souvent.

La sévérité Le phénomène dangereux à des conséquences plus ou moins graves

La détectabilité On passera de cette notion pour l’instant !

seuils d’acceptabilité

échelle de valeurs.

Caractéristiques de gravité (échelle verticale):

•Catastrophique : Décès, Dommages corporels•Critique : Dommage au matériel•Contrariant : Gêne aux utilisateurs, à l’environnement.

Caractéristiques d’occurrence (échelle horizontale):

•Improbable : Jamais causé de dommage.

•Occasionnel : Cause exceptionnelle de dommage

•Probable : Ayant déjà causé un dommage.

•Fréquent : Causant régulièrement des dommages.

Ceci est un exemple !

Critères

Occurrence / Sévérité Contrariant Critique Catastrophique

Fréquent R=4 R=8 R=12

Probable R=3 R=6 R=9

Occasionnel R=2 R=4 R=6

Improbable R=1 R=2 R=3

Faire sa zone ALARP (as low as reasonably practicable)

ALARPRéduire le risque à une part aussi faible que raisonnablement praticable !

L’application concrète

Inventaire commun

des dangers

Recueil des

données relatives

aux risques

Evaluation pragmatique

du risque.

Mesures pour réduire

ce risque

Recueil et suivi des incidents

Quelques acquis..

Choix d’une règle pour réduire le risque : Dans le M de matériel, nous recensons la sellette. La sellette

(analyse fonctionnelle) relie le pilote à l’aile. Il y a un danger que la sellette s’use et craque, en vol cela pourrait entrainer la chute du pilote. L’accident est rare mais catastrophique donc inacceptable. Le pilote procède donc à une révision périodique de sa sellette et cesse de s’en servir lorsqu’un professionnel le lui suggère. Dans ces conditions voler avec une sellette, même âgée, reste dans les limites du risque acceptable. D’ailleurs, le pilote se sent mieux après la révision de sa sellette.

Choix d’1 procédure pour réduire un risque Dans le M de milieu (environnement), nous avons recensé la configuration du terrain d’atterrissage. Sous certaines conditions les arbres en bordure de terrain constituent un danger pour les pilotes en approche. Il est arrivé que certains d’entre eux se mettent dans les arbres. Cet accident est critique et occasionnel donc inacceptable. On convient donc d’une procédure prévoyant que l’approche se fasse toujours au dessus des arbres pour que le pilote n’ait jamais à franchir la ligne d’arbre en finale. Dans ces conditions les accidents deviennent rare et les atterrissages sur ce terrain considérés comme une pratique au risque acceptable.

Quelques acquis..

Le suivi

Evaluation permanente : Portefeuille des dangers Données relatives aux accidents Proposer de nouvelles mesures..

Mais il y aura toujours des gens pour mettre le chat dans le micro onde même lorsque l’instruction de ne pas le faire est explicite et diffusée

Conclusion

Qu’il s’agisse d’une pratique individuelle ou organisée, on a toujours a gagner en sécurité :

Adoptant une méthode pour recenser les dangers.(principe de la check list par ex.)

Analysant les risques de façon rationnelle.(choix des priorités)

Systématisant le suivi pour en recueillir les fruits.

Ne pas en faire des tonnes, l’approche doit être simple, facile et les progrès faits de petits pas..

Aujourd’hui

Fidèle à cette méthode la FFVL a commencé à enregistrer les accidents en les caractérisant !

Publications de vol libre ?

ACCIDENTOLOGIE 2010ELEMENTS D’ANALYSE DES DECLARATIONS D’ACCIDENTS DU 1 /11 /2009 AU 31 /10 2010 SUR LES ACTIVITÉS DU VOL L IBRE EN GÉNÉRAL, PUIS PLUS DÉTAILLÉ POUR LE PARAPENTE.

INTRODUCTIONTentative d’analyse sur les éléments recueillis lors du traitement

des déclarations d’accidents et seulement sur ceux-ci.

Ce n’est pas une analyse de l’accidentologie mais une analyse des DECLARATIONS d’accidents :

• Il est difficile d’évaluer le nombre d’accidents n’ayant pas fait l’objet de déclarations chez les seuls licenciés

• D’une part les professionnels ont plutôt tendance, voire intérêt à déclarer tous les accidents notamment pour ne pas être mis en default en cas de litige avec le client,

• D’autre part bon nombre de licenciés passent les accidents vol libre dans les accidents de la vie courante et n’en font pas nécessairement état.

• Pratiquants pas tous licenciés à la FFVL.•Nouveau en 2010 :

• utilisation des nouvelles déclarations plus complète et en phase avec la base de donnée de saisie informatique = - de distorsions dues à l’interprétation de la saisie.

• Calcul du nombre de pratiquants basé sur pratique principale + pratique secondaire.• L’objectif est bien d’apporter les éléments qui permettent l’analyse, pas de stigmatiser l’un

ou l’autre acteur de l’activité.

Pourcentage d’accidents suivant le sexe.

H,F/ Nb de pratiquants en %

REPARTITION ET COMPARAISON PAR TYPE DE PRATIQUE

Cerf-Volant Delta Kitesurf Parapente Speed-Riding

Répartition par type de pratique2007 2008 2009 2010

Delta Kitesurf Parapente Seed-Riding0%

5847 13557 19337 2833

21 68 402 20

repartition accident par activité en %