Le parcours obésité et grossesse - Réseau de Santé

Le parcours obésité et grossesse

Cécile Ciangura & Jacky Nizard

GH Pitié salpêtrière,

Paris.

Tous les risques sont multipliés par 3

Tous les risques sont multipliés par 3

mais ça peut très bien se passer.

L’obstétrique, c’est…

• 10-20 % de FCS • 7-8 % de prématurité (en France) • 10 % de PAG

• 21 % de césariennes • 0,5% de MFIU • 3% de malformations

PAG

RCIU

Risques de l’obésité pour la grossesse

Pour la mère

• Pré éclampsie

• Diabète gestationnel

• Hémorragie

• Thrombose

• Accouchement traumatique

• Césarienne

• Anesthésie

• Mortalité

• Gain de poids

Pour l’enfant

• Macrosomie et PAG

• Accouchement traumatique (dystocie des épaules)

• Malformations

Spina bifida

• Mort in utéro > 28 SA

• Hospitalisation en néonatologie

Comment prévenir et diminuer ces risques

Comment prévenir et diminuer ces risques

(honnêtement)

Comment prévenir et diminuer ces risques

(honnêtement)

= notion de parcours

1. INFORMER Idéalement en consultation pré-conceptionnelle (dont le dépistage des co-morbidité) Sinon dès le début de grossesse, ou au plus tôt.

1. INFORMER Idéalement en consultation pré-conceptionnelle (dont le dépistage des co-morbidité) Sinon dès le début de grossesse, ou au plus tôt. Tout au long de la grossesse

1. INFORMER Idéalement en consultation pré-conceptionnelle (dont le dépistage des co-morbidité) Sinon dès le début de grossesse, ou au plus tôt. Tout au long de la grossesse Pour l’enfant à venir

1. INFORMER Idéalement en consultation pré-conceptionnelle (dont le dépistage des co-morbidité) Sinon dès le début de grossesse, ou au plus tôt. Tout au long de la grossesse Pour l’enfant à venir Anticiper = programmer = contraception efficace Proposer aide adaptée (diet +/- nut)

Objectifs de poids au cours de la grossesse

en cas d’obésité maternelle

IMC avant grossesse

Prise de poids

(kg)

< 18.5 12.5-18

18.5-24.9 11.5-16

25-29.9 7-11.5

≥30 5-9 (* 7)

IOM (Institute Of Medicine) 2009

* SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) 2010

Recommandations Etudes observationnelles

Haugen, BMC, 2014

Impact de la perte de poids ?

IMC avant grossesse

Prise de poids

(kg)

< 18.5 12.5-18

18.5-24.9 11.5-16

25-29.9 7-11.5

≥30 5-9 (* 7)

IOM (Institute Of Medicine) 2009

* SOGC (Society Of Gynaecologists of Canada) 2010

Recommandations Etudes observationnelles

Haugen, BMC, 2014

Impact de la perte de poids ?

Base de données de > 18000 grossesses Flandres, 2009 – 2011 Issues en fonction de l’obésité et la prise de poids

30,0-34,9

35,0-39,9

> 40,0

Information de l’équipe : IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

• Différencier la prise en charge médicale (problèmes de santé liés au poids) de la prise en charge diététique

• Si prise de poids excessive

– Revoir l’information / la demande de la femme (a-t-elle une demande de contrôle du poids indépendamment de la grossesse ??)

– Ne pas rater les troubles du comportement alimentaire

• Si perte de poids importante

– S’assurer d’un apport calorique minimal (1600 cal/j)

– Statut vitaminique (acide folique a minima)

2. ENCADRER et ENCOURAGER Suivi multidisciplinaire si accepte Honnêteté, réexpliquer les enjeux Monitorage du poids Que faire si poids ou ou

Diabète gestationnel & autres co-morbidités Anomalies de croissance foetale

Protocoles de l’équipe (si > 40) : Syndrome d’apnée du sommeil GAJ T1 +/- HGPO 24-28 SA Diet +/- nut si pas de DG EPF vers 37 SA si normal avant (autres comorbidités en fxn du contexte)

3. ANTICIPER Suivi dans des centres adaptés (équipes et matériel) Dépister dès que possible - DG - Croissance - Co-morbidité Faire accoucher au bon moment et de la bonne façon

Quand faire accoucher les femmes avec une obésité ?

Figure 1. Stillbirth rates by race and ethnicityThis figure shows the risk of stillbirth at term in 4 racial/ethnic groups. Rosenstein.

Stillbirth and infant death by race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol 2014.

Melissa G. Rosenstein, Jonathan M. Snowden, Yvonne W. Cheng, Aaron B. Caughey

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 6, 2014, 660.e1–660.e8

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.06.008

Melissa G. Rosenstein, Jonathan M. Snowden, Yvonne W. Cheng, Aaron B. Caughey

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 6, 2014, 660.e1–660.e8

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.06.008

Figure 2. Infant death rates by race and ethnicity. This figure shows the risk of infant death in babies born at term in 4 racial/ethnic

groups. Rosenstein. Stillbirth and infant death by race and ethnicity. Am J Obstet Gynecol 2014.

Melissa G. Rosenstein, Jonathan M. Snowden, Yvonne W. Cheng, Aaron B. Caughey

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 211, Issue 6, 2014, 660.e1–660.e8

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.06.008

Figure 3. The risk of delivery compared with the risk of expectant management for 1 week, stratified by race/ethnicityThis figure

shows a comparison between the mortality risk of expectant management compared with delivery for 4 racial/ethnic groups.

Rosenstein...

Figure. Prospective mortality risk (per 1000 ongoing pregnancies) by week of gestationRisk of stillbirth (black), neonatal mortality

rate (light gray), and infant mortality rate (dark gray) expressed per 1000 ongoing pregnancies.Data from Hilder et al3 with pe...

Justin R. Lappen, Stephen A. Myers

Infant mortality rate as a metric for best gestational age for delivery

American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 213, Issue 1, 2015, 111–112

http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.03.004

Faut-il utiliser une technique différente en cas de

césarienne ?

Tout pareil, sauf plan sous-cutané supplémentaire si > 2cm

Synthèse Travail d’équipe

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++ IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++ IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

GAJ T1 +/- HGPO 24-28 SA

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++ IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

GAJ T1 +/- HGPO 24-28 SA Diet +/- nut si pas de DG

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++ IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

GAJ T1 +/- HGPO 24-28 SA Diet +/- nut si pas de DG EPF vers 37 SA si normal avant

Synthèse Travail d’équipe Pré-conceptionnel +++ IMC entre 30 et 39,9 Objectif de prise de poids = +5kg

IMC > 40 Objectif de prise de poids = 0kg (-10)

GAJ T1 +/- HGPO 24-28 SA Diet +/- nut si pas de DG EPF vers 37 SA si normal avant Naissance vers 39 SA si IMC > 40 Voie basse, surtout