Le patient candidat à la chirurgie bariatrique A.Sallé Service...

Le patient candidat à la chirurgie bariatrique

A.Sallé

Service d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition

CHU Angers

CEN TR E HO SPITALIERUN IVER SITAIRE D'AN G ERS

Avant – pendant – et après…..

1er avril 2010

QUELS SONT LES PATIENTS CONCERNES PAR LA CHIRURGIE ?

HAS janvier 2009

- Sujets adultes de plus de 18 ans et moins de 60 ans

- Obésité sévère (IMC > 35 kg/m²) compliquée d’au moins 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie :

Diabète de type 2 ,

HTA,

Syndrome d’apnée du sommeil, trouble respiratoire sévère,

maladie ostéo-articulaire invalidante,

stéato-hépatite non alcoolique

ou

- Obésité morbide (IMC > 40 kg/m²) sans comorbidité

- en deuxième intention, après échec d’un traitement médical bien conduit :

- mise en place de mesures hygiéno-diététiques au long court,

- suivi médical et diététique régulier,

- correction des grosses erreurs alimentaires,

- activité physique régulière,

- en l’absence de perte de poids ou en l’absence du maintien de la perte de poids.

- en cas de persistance de complications mal contrôlées (DT2, HTA).

- Patient bien informé au préalable :

ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge pré opératoire pluridisciplinaire,

ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme,

- risque opératoire acceptable

Patients potentiellement concernés par la chirurgie en 2009 en France : quelques chiffres OBEPI 2009

En France :

- Prévalence de l’obésité : 14,5 %

- obésité sévère : 2,8 %

- obésité morbide :1,1 %

Prévalence de l’obésité dans la région Nord Ouest :

- Pays de la Loire : 13,3 %

Evolution de la prévalence de l’obésité entre 1997 et 2009

CONTRE INDICATIONS A LA CHIRURGIE BARIATRIQUE

HAS janvier 2009

- Troubles cognitifs ou mentaux sévères

- Troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire

- Incapacité prévisible à un suivi médical prolongé

- Dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives

- Absence de prise en charge médicale préalable identifiée

- Contre indication à l’anesthésie générale

EVALUATION ET PREPARTION A LA CHIRURGIE

Une étape cruciale : la clé du succès de la chirurgie bariatrique

L’AVANT CHIRURGIE

Ne pas oublier les objectifs du traitement de l’obésité

Développer une médecine centrée sur la personne et non sur les kilos,

Identifier les causes de l’échec :

l’échec ne se résume pas à la reprise pondérale

dès le départ prendre le patient dans sa globalité et notamment sa personnalité

- OBJECTIF 1 : rendre service au patient en améliorant son espérance de vie et sa qualité de vie.

- OBJECTIF 2 : éviter l’échec

Valable pour le traitement médical comme pour le traitement chirurgical de l’obésité.

Les clés du succès

1. Respect des indications et des contre indications

2. qualité de la préparation hygiéno-diététique

alimentation équilibrée et activité physique quotidienne en place depuis au moins 6 mois avant toute chirurgie

3. prise en charge pluridisciplinaire en pré et post opératoire : complémentarité et globalité de la prise en charge

4. prise en charge médicale et chirurgicale à vie

5. prise en charge en réseau : même discours

6. le patient : au centre de l’action

7. avoir conscience des contraintes (médecin et patient)

La prise en charge en réseau- Prise en charge complète et complémentaire du fait de sa multidisciplinarité,

- permettant une prise en charge du patient et de la maladie obésité dans sa globalité :

- quelles en sont les causes ?

- obésité secondaire à une pathologie endocrinienne ?

(endocrinologue-nutritionniste)

- histoire personnelle, troubles du comportement alimentaire ?

(psychiatre/psychologue)

- hyperphagie et alimentation déstructurée ?

(diététicienne, endocrinologue)

- quelles en sont les conséquences ?

- métaboliques ?

- Diabète de type 2, HTA, dyslipidémie :

- cardio-vasculaires ?

- Insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, artériopathie

- respiratoires ?

- Syndrome d’apnée du sommeil, dyspnée d’effort, IR restrictive

- ostéo-articulaires ?

- douleurs articulaires (chevilles, genoux), arthrose

COMORBIDITES MECONNUES ET INSUFFISAMMENT TRAITEES

- Hypertension artérielle :

- méconnue dans 45% des cas

- non contrôlée par le traitement dans 60 % des cas

- Diabète de type 2 :

- méconnu dans 1/3 des cas

- insuffisamment contrôlé par le traitement dans 50% des cas

Residori, Obesity Surgery, 2003 : 13: 333-340

- quelles en sont les conséquences ?

-psychologiques ?

- estime de soi, image de soi, discrimination

- fonctionnelles ?

- gène dans la vie de tous les jours (soins d’hygiène, mettre ses chaussettes, se déplacer...)

- nutritionnelles ?

- le patient est-il carencé ?

Fréquence des carences en vitamine D dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :

Données personnelles septembre 2009

Étude réalisée chez 252 patients obèses

- Âge moyen : 47,7 11 ans

- IMC moyen : 46,1 7 kg/m²

- Fréquence de l’insuffisance en vitamine D : 30,8% (taux plasmatique entre 50 et 75 nmol/l)

- Fréquence de la carence en vitamine D : 63,6 % (taux plasmatique < 50 nmol/l

- fréquence de l’hyperparathyroïdie secondaire : 26,4 %

Le déficit et l’insuffisance en vitD sont très fréquents chez l’obèse

GOLDNER WS., OBES SURG, 2008

Fréquence des carences en zinc dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :

Données personnelles janvier 2010

Étude réalisée chez 324 patients obèses

- Âge moyen : 43,7 ans

- IMC moyen : 46,1 kg/m²

- Fréquence de la carence en zinc : 8,9 % (taux plasmatique < 0,70 mg/l pour les femmes, et < 0,74 mg/l pour les hommes)

Fréquence des carences en magnésium et fer dans notre cohorte d’obèses avant chirurgie bariatrique :

Données personnelles janvier 2010

Étude réalisée chez 324 patients obèses

- Âge moyen : 43,7 10 ans

- IMC moyen : 46,2 7,3 kg/m²

- Fréquence de la carence en magnésium : 17,2 %

- Fréquence de la carence martiale : 52 % (saturation < 20%)

Focus sur la préparation hygiéno-diététique

Préparation diététique sur un minimum de 6 mois à raison d’une consultation toutes les 4 à 6 semaines

Objectifs des 4 à 6 premières consultations :

1. Pas de régime, alimentation équilibrée

2. Amener le patient à prendre 3 repas minimum (adapté à son mode de vie)

3. Lui faire prendre conscience des volumes ingérées (ex. photos, pesées, atelier de groupe)

4. Orienter le patient vers la pratique d’une activité physique minimum quotidienne

5. Vérifier l’apport spontané en protéines de son alimentation (tenir compte des ses goûts et de son budget)

6. L’informer sur les conséquences alimentaires après chirurgie (nécessité d’un fractionnement à vie en 6 prises par jour, risques de blocage alimentaire, dumping syndrome)

7. Proposer systématiquement de tester le fractionnement des repas avant la chirurgie

Recommandation pour une activité physique quotidienne

Objectifs :

- au terme des 6 mois minimum de préparation être capable de faire 30 minutes consécutives d’une activité physique modérément intense chaque jour,

Prescription :

- expliquer l’effet bénéfique pour la santé en général

- insister sur l’importance de conserver une bonne masse musculaire après la chirurgie

- amener le patient à réfléchir sur la façon d’intégrer l’activité dans sa vie (le matin, le soir, entre midi et deux, en extérieur, à domicile)

- je n’ai pas le temps = contre indication à la chirurgie

- je ne sais pas comment faire : atelier activité physique hebdomadaire (éducateur sportif)

- renforcement musculaire médicalisé (kiné) : pathologie ostéo-articulaire invalidante

Le parcours en pratique d’un patient candidat à la chirurgie bariatrique

HDJ dans service de nutrition

Patient candidat à la chirurgie bariatrique

Intégration du réseau

Parcours de plusieurs mois

(9-12M)

Staff multidisciplinaire

Diététicienne : 4 - 6 cs

Endocrinologue : 2 cs

Tests psychométriques

Psychiatre

Pneumologue

Cardiologue

Anesthésiste

Gastro-entérologue

Chirurgien : 2 cs

HDJ dans service de nutrition

Alimentation Activité physique

Comorbidités

Composition corporelle : masse musculaire

Synthèse sur la préparation du patient

Statut nutritionnel biologique préopératoire

médecins, diététiciens, IDE : ≠ référents habituels

- Évaluation des quantités

- apport protéique

- Equilibre et structuration des repas

- quotidienne

- adaptée à leurs capacitésIndex de masse

musculaire

Poursuivre la préparation pendant 3 mois si risque de sarcopénie en post opératoire

Influence de la préparation diététique sur la perte pondérale

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

1m

3m

= 2

à 4

m

6m

= 5

à 7

m

9m

= 8

à 1

0m

1a

= 1

1 à

15

m

1a

1/2

=1

6 à

20

m

2a

= 2

1 à

30

m

3a

= 3

1 à

42

m

4a

= 4

3 à

54

m

5a

= 5

5 à

66

m

6a

= 6

7 à

78

m

7a

= 7

9 à

90

m

100

200

300

400

ADAPTATION DU TRAITEMENT DES COMORBIDITES

LUTTE CONTRE LA DENUTRITION PROTEIQUE ET LA PERTE DE MASSE MUSCULAIRE

LE POST OPERATOIRE PRECOCE

Adaptation du traitement des comorbidités

1. le diabète de type 2 :

- résolution du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique

95% des cas après diversion bilio-pancréatique85% des cas après by pass gastrique48% des cas après anneau gastrique

- nécessite un suivi régulier des glycémies capillaires et de l’HbA1c en post opératoire

Arrêt de l’insulineAdaptation des doses d’anti-diabétiques orauxAttention : ne pas vouloir aller trop vite, se rappeler que l’objectif est une HbA1c < 6,5 %Ne pas vouloir arrêter la metformine trop tôt

2. L’HTA :

amélioration plus lente du profil tensionnel

variable selon les patients

3. Le syndrome d’apnée du sommeil

nécessité d’un suivi pneumologique régulier

sevrage de l’appareillage obtenu en 6 à 18 mois

4. La qualité de vie

amélioration de l’estime de soi

amélioration fonctionnelle (soins d’hygiène...)

Lutte contre de la dénutrition protéique et la perte de masse musculaire

Le suivi diététique post opératoireRythme des consultations : M1, M2, M3 puis tous les 2 à 6 mois

Objectifs des consultations :

1. Veiller à ce que les apports protéino-énergétiques soient suffisants:

- les problèmes : anorexie, dégoût pour les aliments riches en protéines, satiété précoce

- besoins minimaux : 80 g de protéines par jour, 1200 kcal/j

- en pratique atteindre en 3 mois :

- PDJ : 1 produit céréalier + 1 boisson

- 10h00 : 1 produit laitier + 1 fruit

- déjeuner : 80 – 100 g VPO + 100 g de légumes + 100 g féculents

- 16h00 = 10h00

- dîner = déjeuner

- coucher : 2 produits laitiers

- intérêt de l’enrichissement : lait en poudre, flans de légume....

2. Continuer à inciter à la pratique quotidienne d’une activité physique

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

- de la maladie obésité

- de la nouvelle maladie du tube digestif crée par la chirurgie

L’APRES CHIRURGIE

Les contraintes de la chirurgie

Suivi post opératoire A VIE

- Multidisciplinaires : diététique, nutritionnel, métabolique, chirurgical, psychiatrique.

- Alimentation équilibrée et fractionnée (type de chirurgie)

- Activité physique quotidienne

- suppléments en vitamines et oligo-éléments (non remboursés)

- examens cliniques, biologiques, composition corporelle

EN PARTENARIAT AVEC LE MEDECIN TRAITANT

Prise en charge médicale globale

Le suivi diététique - PRIMORDIAL :

- première consultation 1 mois après la chirurgie

- anorexie, asthénie

- risque de dénutrition protéique majeur

- objectif : s’assurer du fractionnement en 6 prises par jour et de l’apport protéique

- suivi régulier la première année puis plus espacé :

- respect de l’équilibre alimentaire (souvent hyperlipidique, pauvre en protéine)

- qualité des collations (produit laitier et fruit)

- activité physique (quotidienne)

- importance du fractionnement à long terme : réduit le risque d’hypoglycémie hyperinsulinémique à distance des repas

Le suivi endocrino-nutritionnel - Régulier :

- la première année à 3, 6, 12 mois après la chirurgie

- consultation et hospitalisation de jour

- risque de dénutrition protéique majeur, de sarcopénie

- objectif : s’assurer du respect du fractionnement de l’alimentation, de l’activité physique quotidienne, adapter les suppléments en fonction de la biologie

- suivi tous les 6 mois :

- alternance consultation et hospitalisation de jour

- compliance

- adaptation des suppléments

- prise en charge des comorbidités

- évolution pondérale

Les évolutions à éviter 1. Reprise pondérale à distance de la chirurgie :

- facteurs en cause :

- arrêt du fractionnement augmentation du volume des repas (signaux de la faim et de la satiété défectueux).

- collations inadaptées (gâteaux, fromages, viennoiseries....)

- reprise du grignotage (glace, chocolat, crème dessert...)

2. Dénutrition sévère:

- facteurs en cause :

- peur de regrossir restriction sévère (signaux de la faim et de la satiété défectueux) anorexie totale.

- prise en charge :

- hospitalisation pour nutrition entérale, psychiatre

- reprise chirurgicale (remise en continuité)

Prévention – dépistage - prise encharge des carences les plus fréquentes

Position du problème

- La chirugie n’est pas un traitement miracle de l’obésité,

- Sa réussite implique des contraintes à vie pour le patient,

- Traitement efficace sur le plan pondéral non dénué de risque sur l’état nutritionnel,

Conséquences nutritionnelles mal connues : mécanismes en cause dans la survenue des carences

sont connus,

peu d’études prospectives,

études rétrospectives :

- hétérogènes

- de courte durée (6 mois, 1 an, 2 ans)

qu’en est il à long terme ?

Sur des données théoriques il est généralement admis que les patients nécessitent des suppléments en multivitamines et minéraux à vie après chirurgie bariatrique :

mais de nombreuses incertitudes persistent

Principaux mécanismes en cause

dans la survenue des carences

- Variables en fonction du type de chirurgie :

→ dépendent des modifications anatomiques créées

- Variables en fonction du délai par rapport à la chirurgie :

- anorexie post opératoire immédiate (inflammation locale notamment gastrique),

- anorexie secondaire aux modifications hormonales

- augmentation du PYY anorexigène après by pass,

- diminution de la ghréline orexygène après interventions restrictives et mixtes,

- épuisement plus ou moins rapide des réserves,

Nature des carences

est fonction :

- du site d’absorption des nutriments, vitamines, minéraux,

- des réserves de l’organisme,

- du statut nutritionnel pré opératoire

Mécanismes en fonction du type de chirurgie

Chirurgies restrictives pures

Anneau gastrique ajustable Sleeve gastrectomie

Diminution du liquide gastrique acide,Diminution du facteur intrinsèque,Conséquences sur l’assimilation :

- fer- zinc- vitamine B12- protéines

Chirurgies mixtes

Diminution du liquide gastrique acide,Diminution du facteur intrinsèque,Conséquences sur l’assimilation :

- fer- zinc- vitamine B12- protéines

Malabsorption :- fer- zinc- magnésium- vitamine C, B1, B9- ± protéines

Opérations «mixtes» malabsorptives prépondérantesDiversion bilio-pancréatique avec switch duodénal

Malabsorption minéraux et vitamines hydrosolubles :

- fer- zinc- magnésium- vitamine C, B1, B9

Malabsorption- protéines

Malabsorption vitamines liposolubles :

- Vitamines A, D, E, K- graisses

Les carences négligées après chirurgie

Carence en zinc

Before After 6 months After 12 months After 24 months

n 266 216 146 69

% zinc deficiency 8.1 32.9 40.7 34.8

Zinc supplementation

(mg/j / %patient)

0 /

0%

23±13.3 /

8.4%

22.2±16.9 /

17.8%

20.4±22.6 /

29%

Après by pass gastrique

Carence en zinc

Après sleeve gastrectomie

Before After 6 months After 12 months

n 33 30 16

% zinc deficiency 6.5 14.3 18.8

Zinc supplementation

(mg/j / %patient)

0/ 0 % 15±16 / 16.7 % 17.4±21.2 / 31.2%

Carence en zinc

Après duodenal switch

Before After 6 months After 12 months

n 25 24 12

% zinc deficiency 16 83 91.7

Zinc supplementation

(mg/j / %patient)

0 / 0 % 23±6 / 4.1 % 37.8±26.5 / 41.7%

Before After 6 months After 12 months

n 25 24 12

% zinc deficiency 16 83 91.7

Zinc supplementation

(mg/j / %patient)

0 / 0 % 23±6 / 4.1 % 37.8±26.5 / 41.7%

Carence en fer

Après by pass gastrique

Before After 6 months After 12 months After 24 months

n 266 216 146 69

% iron deficiency 50.2 29.9 29.4 37.7

Iron supplementation

(%patient)

2.1 59.5 65.3 65.2

Vitamin supplementation

(%patient)

0 88.8 82.2 62.2

Carence en fer

Après sleeve gastrectomie

Before After 6 months After 12 months

n 33 30 16

% iron deficiency 21.7±13.3 32.1 25

Iron supplementation

(%patient)

0 43.3 31.2

Vitamin supplementation

(%patient)

0 40 25

Carence en fer

Après duodenal switch

Before After 6 months After 12 months

n 25 24 12

% iron deficiency 76 71 58.3

Iron supplementation

(%patient)

0 37.5 50

Vitamin supplementation

(%patient)

0 100 100

Carence en vitamine D

M0 M6 M12 M24 M36

N (%) 71.4 68.4 80.1 100 100

% of secondary hyperparathyroidism

25.5 22.9 21.5 30.7 27.8

% 25(OH)-D deficiency 58.6 43.3 50.3 56.0 38.9

% 25(OH)-D insufficiency 31.8 34.3 33.3 26.7 33.3

% of 25(OH)-D severe deficiency

2.5 4.5 3.9 6.7 5.6

Multivitamin (% of patients)

0 99.2 85.6 65.3 88.9

Vitamin D supplementation (% of patients/ U/d)

0 96/763±1562 85.6/376±456 10.7/433±905 77.8/222

Après by pass gastrique

Carence en vitamine D

Après sleeve gastrectomie

M0 M6 M12

% secondary hyperparathyroidism 30.3 22.9 11.8

% 25(OH)-D deficiency 55.9 31.4 50.0

% 25(OH)-D insufficiency 32.4 31.4 38.9

% 25(OH)-D severe deficiency 2.9 8.6 0.0

Multivitamin (N of patients) 0 80.0 22.2

Vitamin D supplementation (N/ U/d) 0 48.6/200±224 27.8/333±887

Carence en vitamine D

Après duodenal switch

M0 M6 M12

% calcium deficiency 34.5 22.2 65.0

% secondary hyperparathyroidism 32.0 36.0 40.0

% 25(OH)-D deficiency 69.0 55.6 40.0

% 25(OH)-D insufficiency 24.1 25.9 35.0

% 25(OH)-D severe deficiency 6.9 14.8 15.0

Multivitamin (N of patients) 0 100.0 95.0

Vitamin D supplementation (N/ U/d) 0 100.0/1601±1030 100.0/1460±986

Calcium supplementation (N/ mg/d) 0 77.8/1245±246 10.0/10±31

Bilans biologiques recommandés

Bilans biologiques recommandés- NFS

- Ionogramme sanguin

- TP

- Créatininémie

- Bilan hépatique

- Albumine

- Préalbumine

- CRP

- Vitamine B12

- Folates sériques

- Folates érythrocytaires

- Fer serique

- Saturation transferrine

- Ferritinémie

- Zinc plasmatique

- Vitamine A

- calcémie

- Phosphorémie

- 25 OH vitamine D

- PTH

- HbA1c

- Vitamine B1

M3, M6, M12

Tous les 6 mois

- Vitamine C

- Vitamine K

- Il n’y a pas un type mais plusieurs types de supplémentations après chirurgie bariatrique qui dépendent :

- du statut en vitamines et minéraux pré opératoires du patient

- du type de chirurgie

- Aucun des suppléments disponible n’est adapté

PRESCRIPTIONS INITIALES

PRESCRIPTIONS DE BASE / TYPE DE CHIRURGIE

Recommandations

Chirurgie restrictive pure

- En Base :

Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)

Multivitamines (Elevit B9 1/j; Alvityl plus 2,j)

Fer : Tardyferon 80 : 1 à 2 /j (ferograd, ferostrane)

Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule par mois

- Surveillance biologique/ 6 mois

- A moyen terme (6 mois à 2 ans) :

vitamine B12 (1000 µg IM / mois)

Recommandations

Chirurgie mixte : BPG

- En Base :

Zinc : 30 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 2/j)

Multivitamines : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j ou Elevit B9 1/j)

Fer : Tardyferon 80 : 2/j

Vitamine D : Uvedose 100 000 U/ mois

- Surveillance biologique/ 6 mois

- A moyen terme :

Vitamine B12 IM (1000µg/ampoule)

- Exceptionnellement :

Vitamine A : A 313 1 à 2 /jour (50 000 à 100 000 unités)

RecommandationsChirurgie malabsorptive : DS

- En Base :

Multivitamine : 2 fois les ARD (ex : alvityl Plus 2/j, Elevit B9 1/j)

Calcium vit D3 : (Fixical 1000/800 2 fois ARD (4 /j))

Vitamine A : 50 000 à 150 000 unités / j (1 à 3 cps / j)

Zinc : 60 mg/j (rubozinc ou granion de zinc 4/j)

Fer : Tardyferon 80 : 2/j

Uvedose 100 000 unités : 1 ampoule / mois

- Adaptation des doses sur la surveillance biologique/ 6 mois

- A moyen terme :

Vitamine B12 IM

Vitamine K, E

- Pas envisageable avant 12-18 mois après chirurgie,

- Une fois le poids stabilisé et le statut nutritionnel normalisé,

- Pas de recommandations sur les supplémentations,

- Consultations mensuelles au CHU : endocrinologue, obstétricien, +/- diététicienne

- Biologie mensuelle

- objectifs : éviter les carences, adapter les suppléments au fur et à mesure (Zinc (60 -120 mg/j), fer (60 – 180 mg) Calcium , Vitamine D (1000 UI/j) Vitamine B12 (1000 µg/mois IM, M4-M6)

- dépistage du diabète gestationnel : autocontrôle / HbA1c ( à partir M6)

- accouchement : sang du cordon (vitamine A, D, fer)

- suivi pédiatrique au CHU de l’enfant : 1, 3 mois

Cas particulier de la grossesse

CONCLUSION

EFFICACITE SUR LE POIDS

-328%

-25 11%

Sjöström, NEJM, 2007 : 357 : 741-52

La réussite du traitement repose sur des critères bien définis

→ prise en charge multidisciplinaire

(chirurgien, endocrinologue-nutritionniste, psychiatre, diététicienne)

→ suivi régulier et sérieux : maladie chronique

(surveillance clinique, biologique au long cours : carences)

La chirurgie n’est pas une solution miracle

→ mal préparée ou mal gérée

→ échec de la perte pondérale

→ carences et dénutrition