Chirurgie Bariatrique et Grossesse

1ère journée du Centre Intégré Nord Francilien de Prise en Charge de l’Obésité de l’Adulte et de l’Enfant

Samedi 19 janvier 2013

Dr Guillaume Girard, Dr Pietro Santulli Service de Gynécologie Obstétrique

Hôpital Louis Mourier, Colombes

Obésité et Grossesse : morbidité maternelle Etude prospective, multicentrique , Columbia NY 3 groupes de BMI:

< 30 (contrôles) n=3752 30-34.9 (obésité) n=1473 >=35 (obésité morbide) n=877

Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004.

OR Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Hypertension gravidique 2,5 [2,1-3,0] 3,2 [2,6-4,0] Pré éclampsie 1,6 [1,1-2,2] 3,3 [2,4-4,5] Diabète Gestationnel 2,6 [2,1-3,4] 4 [3,1-5,2]

Obésité et Grossesse : risques obstétricaux

Obésité 1 BMI 29,1-35

n=69143

Obésité 2 BMI 35,1-40

n=12402

Obésité morbide BMI > 40 n=3386

Césarienne 1,76 [1,72-1,80] 2,32 [2,22-2,42] 2,69 [2,49-2,90] Extraction instrumentale 1,16 [1,12-1,21] 1,18 [1,09-1,28] 1,34 [1,16-1,56] Dystocie épaules 2,14 [1,83-2,49] 2,82 [2,10-3,71] 3,14 [1,86-5,31] Hémorragie délivrance 1,19 [1,15-1,23] 1,36 [1,25-1,48] 1,70 [1,45-1,98] Déclenchement 1,77 [1,73-1,81] 2,27 [2,16-2,38] 2,53 [2,32-2,75]

Etude en population suédoise Groupe contrôle (BMI 19,8 à 26) : 535900 patientes

Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004

Obésité maternelle : risques foetaux

Risque malformatif Risque de spina bifida (Rasmussen, Am J Obstet Gynecol 2008)

x 1,7 [1,34-2,15] en cas d’obésité x 3,11 [1,75–5,46] en cas d’obésité morbide

Hydrocéphalie, fentes labio-palatines, malfo cardiaques (Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012)

Risque de macrosomie > 4500g

x 1,7 à 3,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004; Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol 2004)

Obésité maternelle : risques foetaux

Paramètre étudié Obésité 1 Obésité 2 Obésité morbide Inhalation méconiale 1,64 [1,3-2,06] 2,87 [2,13-3,85] 2,85 [1,6-5,07]

Apgar < 7 à 5 mn 1,58 [1,47-1,69] 1,81 [1,57-2,08] 2,91[2,36-3,58]

Mortalité périnatale MFIU x 1,7 à 2,8 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004, Cnattingius NEJM 1998)

Mortalité néonatale x 1,6 à 3,4 (Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004)

Etude en population de Cedergren (OR / BMI normal)

Cedergren MI, Obstet Gynecol 2004

GROSSESSE APRÈS CHIRURGIE BARIATRIQUE

27 grossesses après RYGB (22

patientes)

2 FCS 1 En cours

24 grossesses après RYGB (21 patientes)

VS

Contrôles BMI normal

n= 120

Contrôles BMI obese

n= 120

8706 grossesses avec BMI < 25 kg/

m²

5065 grossesses avec BMI ≥ 25 kg/m²

Appariement à 5: ü Age ü Parité

Appariement à 5: ü Age ü Parité ü BMI grossesse

•  Etude observationnelle contrôlée monocentrique: Louis Mourier •  Maternité niveau III et centre de référence de chirurgie bariatrique •  Janvier 2004 à Janvier 2010

Expérience du service

Santulli et al, Obes Surg 2010

Résultats obstétricaux

RYGBP

n=24

Contrôles

BMI normal

n=120

P Contrôles

BMI obese

n=120

P

Diabète gestationnel 2 (8.3%) 6 (5%) 0.62 10 (8.3%) 1

MAP 1 (4.2%) 12 (10%) 0.69 3 (2.5%) 0.52

RPMf 1 (4.2%) 5 (4.2%) 1 3 (2.5%) 0.52

HTA/Preclampsie 1 (4.2%) 1 (0.8 %) 0.30 3 (2.5%) 0.52

RCIU 1 (4.2%) 0 (0%) 0.17 0 (0%) 0.17

RYGBP

n=24

Contrôles

BMI normal

n=120

P Contrôles

BMI obese

n=120

P

Induction du travail f 5 (20.8%) 32 (27.4%) 0.62 33 (27.5%) 0.62

Mode d’accouchement:

- Césarienne 8 (33.3%) 19 (16%) 41 (34.2%)

- Césarienne avant W 6 (25%) 11 (9.3%) 0.04 24 (20%) 0.78

- Césarienne pendant W 2 (8.3%) 8 (6.7%) 1 17 (14.2%) 0.53

- Extraction instrumentale f 2 (8.3%) 16 (13%) 0.74 12 (10%) 1

- Voie basse spontanée 14 (58.4%) 85 (71%) 0.33 67 (55.8%) 0.82

Hémorragie délivrance 1 (4.2%) 12 (10%) 0.69 19 (15.8%) 0.20

RYGBP

n=24

Contrôles

BMI normal

n=120

P Contrôles

BMI obese

n=120

P

Age gestationnel (semaines) 39.1 ± 1.4 39.6 ± 1.4 0.12 39.5±1.6 0.97

Poids NNE(g) 2948.2 ± 435.9 3368.2 ± 391.0 <0.0001 3441.8 ± 580.1 <0.0001

Z SCORE -0.72 ± 0.87 -0.06 ± 0.81 <0.0001 0.19 ± 1.19 <0.0001

ZSCORE < -1,64 (< 5th percentile) 2 (8.3%) 1 (0.8%) 0.07 6 (5%) 0.62

ZSCORE > 1,64 (>95th percentile) 0 (0%) 3 (2.5%) 1 13 (10.8%) 0.13

10 min Apgar 0 (0%) 0 (0%) 1 2 (1.7%) 1

NICU 1 (4.2%) 6 (5%) 1 2 (1.7%) 0.99

Amélioration de la morbidité maternelle ?

Diminution du risque d’HTA gravidique et de pré-éclampsie dans la plupart des études

OR 0,16 à 0,8 Quelque soit le type de chirurgie

Diminution du risque de diabète gestationnel OR 0,2 à 0,47, significatif dans 9 études sur 18

Taux de césarienne

Résultats discordants

Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012

Bénéfice fœtal ? A court terme

•  Poids fœtal plus bas après chirurgie bariatrique •  Risques de malformations, de mauvais état néonatal et de

mortalité périnatale : Pas de différence retrouvée Mais peu de données et manque de puissance des études

A long terme

172 enfants nés après chirurgie bariatrique, comparés à 45 nés avant Suivi 2 à 18 ans Diminution de 50 % du risque d’obésité infantile, sans défaut de croissance !

Kjaer MM, Acta Obstet Gynecol Scand 2012 Lesko J, Obstet Gynecol 2012 Dalfra, J Matern Fetal Neonatal Med 2012

Kral JG, Pediatrics 2006

Risques maternels métaboliques Uniquement après Bypass !

Dumping Syndrome : tests de surcharge mal tolérés : Préférer GAJ-GPP ou surveillance dextro pendant 3 jours

Carences nutritionnelles : peu de données, mais toutes concordantes

Carences en vit B12 (53;5 %), acide folique (16 %), ferritine (41,7 %), calcium (16,7 %), albumine (10 %)

(Bebber, Obes Surg 2011)

Complications chirurgicales en cours de grossesse

Fréquence mal évaluée : nombreux case reports Complications parfois dramatiques Anneau vaginal :

Simples vomissements (desserrage parfois nécessaire mais non systématique)

Erosion, migration, occlusion… Bypass :

invaginations intestinales ++ (nombreux case report, fréquence 8 % selon une petite série) (Bebber, Obes Surg 2011)

Risques fœtaux ?

Risque malformatif ? 1 seule étude rapporte un risque augmenté après chirurgie

bariatrique, non retrouvé en analyse multi variée. (Weintraub, Int J Gynecol Obstet 2011)

RCIU

Poids de naissance moyen plus faible après chirurgie bariatrique RCIU plus fréquents selon certaines équipes

Prise en charge des patientes Grossesse programmée ++

Problématique de la contraception Poids stabilisé Quel délai après Bypass ?

Suivi pluridisciplinaire : Obstétricien, médecin nutritionniste, diététicienne, +/- chirurgien viscéral Supplémentations systématiques : Elevit B9, Tardyferon 80, Cacit 500 Dépistage et traitement des carences vitaminiques, Recherche de complications maternelles : attention aux signes digestifs ++, Surveillance de la croissance fœtale.

Suivi post-partum : Surtout en cas d’allaitement maternel

Merci de votre attention…