Le point d’angle postéro-latéral du genou (PAPL...

Le point d’angle postéro-latéral du genou (PAPL) joue un rôle essentiel dans la stabilité statique et dynamique du genou.

Les lésions du PAPL sont le plus souvent post-traumatiques et quasi systématiquement associées atraumatiques et quasi systématiquement associées a une atteinte des ligaments croises. Les lésions isolées du PAPL étant rares.

Les mécanismes lésionnels les plus fréquents sont comparables à ceux des atteintes du pivot central:› Flexion - rotation externe - valgus forcé› Choc direct, genou en flexion

L’évaluation clinique de l’atteinte du PAPL peut être difficile en raison des douleurs et des très fréquentes lésions associées (ligaments croisés ++). La manœuvre principal est le « dial test ».

L’imagerie et principalement l’IRM a ainsi un rôleL’imagerie, et principalement l’IRM, a ainsi un rôle centrale afin d’établir un bilan lésionnel complet et précis orientant au mieux la thérapeutique.

En effet, en l’absence de traitement adapté, la pathologie du PAPL peut être responsable:› de douleur et d’instabilité chronique. › de gonarthrose secondaire. › de dysfonctionnement de l’éventuelle plastie des ligaments

croises.

Les lésions du PAPL sont classées en 3 grades cliniques selon la gravité et le degré de laxité.› Grade 1: lésions minimes, sans rupture.› Grade 2: lésions modérés, avec rupture(s) partielle(s)› Grade 3: lésions sévères avec rupture(s) complète(s)Grade 3: lésions sévères avec rupture(s) complète(s)

Schématiquement, les lésions de grade 1 et 2 relèveront d’un traitement orthopédique tandis que les lésions de grade 3 d’une réparation ou d’une reconstruction chirurgicale.

L’imagerie devra donc s’attacher à décrire:› Pour chaque structure anatomique lésées, selon la

sévérité de l’atteinte:Entorse simpleRupture partielleRupture complète (avec ou sans rétraction musculaire pour les tendons)

› Lésions associées:Contusions et avulsions osseusesŒdème et hématome

› Etats des autres structures ménisco-ligamentaires, notamment le pivot central.

Le PAPL présente une anatomie complexe avec une grande variabilité inter-individu.

Il est constitué classiquement de 8 structures: é› le muscle poplité et son tendon,

› le ligament collatéral latéral, › le tendon du muscle biceps fémoral › le tractus ilio-tibial,› le ligament popliteo-fibulaire, › le ligament fabello-fibulaire, › le ligament arqué, › la capsule articulaire (dans sa portion postéro-latéral).

• FCL: ligament collatéral latéral

• BF: biceps fémoral• FF: ligament fabélo-

fib l ifibulaire• PF: ligament

poplitéo-fibulaire• PM: muscle poplité• LA: ligament arqué

LA

LA

Le LCL s’étend depuis le condyle fémoral latéral jusqu’à la face latérale de la tete fibulaire, avec un trajet oblique en bas et en arrière.

Rupture partielle du LCL à son insertion proximale (grade 2)

Rupture complète du LCL à hauteur de son tiers distal

BF

Le tendon du muscle biceps fémoral s’insert sur la face latérale de la tete de la fibula (chef long et chef court).

Il peut présenter une insertion commune ( ) avec le LCL ( )

Rupture partielle de la jonction myo-tendineuse, avec oedeme musculaire et péri-lésionnel.

Le tendon du muscle poplité s’insert dans la fossette poplitée du condyle fémorale latérale. Noter la jonction myo-tendineuse (flèche rouge)

Désinsertion complète du tendon poplitée à son insertion proximale.

La bandelette ilio-tibiale est l’insertion tendineuse du muscle tenseur du fascia lata. Elle s’insert sur le tubercule de Gerdy.

Distension ou entorse simple (grade 1) de la bandelette ilio-tibiale.

Lésion partielle (grade 2) de la bandelette ilio-tibiale à hauteur de son insertion sur le tubercule de Gerdy. Noter l’oedeme osseux et des parties molles en regard

Avulsion sans rétraction de la bandelette ilio tibial. Œdème des parties molles adjacentes et discret œdème osseux

Il s’établit entre la fabella et la tetede la fibula.Il est inconstant et pas toujours visible en IRM. Il peut être présent en l’absence de fabella, s’insérant alors sur le condyle fémoral latéral

Il s’établit entre la jonction myo-tendineuse poplitée (fleche rouge) et la face médiale de laface médiale de la tête fibulaire.Il n’est pas toujours visible en IRM, bien que présent chez la plupart des individus.

LCL

Le ligament arqué (fleche orange) est considéré comme un renforcement de la capsule articulaire, à hauteur du hiatus poplitée.Il est en forme de Y, s’insérant en distalité sur l’apex de la tetefibulaire. Ces deux bras s’inserts en proximal l’un sur le condyle latéral, l’autre plus médialement, sur le ligament poplitée oblique.

BF

TPop TPop

TPop

Œdème des parties molles en arrière du condyle fémorale latérale témoin d’une entorse du ligament arqué +/- de la capsule articulaire. L’atteinte du ligament arqué étant souvent mal visible.Une rupture de la capsule articulaire peut aussi se traduire par une faible quantité de liquide intra-articulaire, comparativement à l’importance des lésions et de l’oedeme extra-articulaire.

Tendon poplité intègre

Les lésions des ligaments courts (ligament popliteo-fibulaire, le ligament fabello-fibulaire, et le ligament arqué) sont rarement visible directement en imagerie.imagerie.L ‘« arcuate sign » correspond à une avulsion de la styloïde (apex) fibulaire et traduit une avulsion d’un ou de plusieurs de ces ligaments (lésions grade 3).Une fracture-avulsion plus étendue de la tête fibulaire témoigne d’un arrachement des insertions du LCL et/ou du biceps fémoral .

Fracture-avulsion de la tete fibulaire avecavec arrachement des insertions du LCL et du biceps fémoral

La présence de contusions osseuses de la partie antérieure du condyle fémorale médiale doivent orienter vers la recherche de lésions du PAPL, et ce en raison du mécanisme lésionnel, en hyper-extension.

La présence d’une fracture +/-enfoncement de la partie antérieure du pplateau tibiale médiale doit également orienter vers la recherche de lésions du PAPL.

Le PAPL joue un rôle essentiel dans la stabilité du genou. La connaissance de son anatomie et de l’aspect les principales lésions en IRM est indispensable afin d’orienter au mieux la thérapeutiques, dans un contexte fréquent de lésions multiples (pivot central et ménisques)En l’absence de traitement adapté, la pathologie du PAPL peut être responsable d’instabilité chronique, de gonarthrose secondaire ou encore de dysfonctionnement de la plastie des ligaments croises

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