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Développement Professionnel Continu
Faculté de médecine
Le traitement de l’insuffisance cardiaque
Kim O’Connor, MD, FRCPCCardiologue IUCPQ
Symposium cœur-poumons25 septembre 2015
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Conflits d’intérêts
• Consultante pour BMS et Novartis
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Objectifs
• Enumérer les causes les plus frequentes de l’insuffisance cardiaque
• Faire des recommandations de traitement non pharmacologique a un patient insuffisant cardiaque
•Ajuster le traitement pharmacologique en fonction de la condition clinique du patient
•Decrire les medicaments a eviter pour ne pas accentuer l’insuffisance cardiaque
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Cas clinique 1
• H 32 ans, référé en CLIC
• ATCDS: rhinite allergique
• Consulte car toux depuis 1-2 mois
• Traite pour de l’asthme allergique
• RX fait: cardiomégalie, surcharge interstitielle, envoye a l’urgence
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Cas clinique 2
• Monsieur H
• 63 ans
• Cardiopathie ischémique
• PAC x 4 en 2010
• FeVG 25%
• Référé en CLIC car OAP post-opératoire chirurgie urologique pour néoplasie vésicale
• FAP, Anémie Hb 108, IRC créat 142 umol/L
• Était CF NHYA II/IV auparavant
• Pèse plus de 8 kg que son poids habituel, TVC haute, râles crépitants, OMI +++
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Cas clinique 3
• F 73 ans
• Référée car 4 OAP en 8 mois
• HTA, DB2, FAP, obésité
• FeVG 60%
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Cas clinique 4
• H 81 ans
• Référé en CLIC car 3 visites à l’urgence depuis 2 mois
• Cardiopathie ischémique FeVG 10%, dysfonction VD, IM et IT sévères, HTAP 60 mmHg+TVC
• Début de troubles cognitifs (début démence vs bas débit)
• IRC créat 196 umol/L, anémie, DB type 2 sous HGO
• TA 72/48 mmHg
• Peu congestif, fatigue et bas débit évident
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Causes
•Cardiomyopathie primaire
•Restrictive
•Dilatée
•Hypertrophique
•Insuffisance cardiaque
•FeVG abaissée
•FeVG préservée
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Causes
• Ischémique
• Idiopathique (familial, post virale)
• Tachymyopathie
•Alcoolique
• Toxique (chimio/radioTX)
•Métabolique (obésité, diabéte, etc)
•Stress (takotsubo)
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Classification ACC/AHA 2013 (Circ2013)
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L’insuffisance cardiaque: une épidémie !
• « Lifetime risk » de 20% chez > 40 ans
• 650 000 nouveau diagnostics annuels aux Etats-Unis
• Incidence de 80\1000 patients > 80 ans
• 50% de survie à 5 ans au diagnostic
• Stade A: 97%
• Stade B: 96%
• Stade C: 75%
• Stade D: 20%
• 10% de mortalité hospitalière à 30 jours
• 25% de réadmission à 30 jours
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Circ 2013, Yancy et al
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Enseignement non pharmacologique
• Le patient fait partie de l’equipe traitante
• Adapté le niveau de discussion
• Peser tous les jours
• Restriction hydro-sodée
• 1,5 L/jour
• Sodium < 3g/jour
• Prise de TA
• Activités selon tolérance
• Programme de réadaptation cardiaque (niveau I)
• Rechercher l’apnee du sommeil
www.sqic.org
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Traitement pharmacologique:Base du traitement
• Diurétiques
• B-bloqueurs
• IECA/ARA
• Antagonistes des récepteurs de l ’aldostérone
• Inhibiteurs des dégradateurs des peptides natriurétiques
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Traitement pharmacologique
L’adapter selon le patient
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Diurétiques de l’anse
• Furosémide 20 mg à 500 mg par jour
• Utile et nécessaire chez les patients avec rétention, congestion et pressions de remplissages élevées
• Effet sur la mortalité inconnu mais est-ce important ?
• Moins de 10% des patients avec dysfonction VG n’ont pas de diurétiques
• Adapter la dose selon:
• Naïf au diurétique
• Selon degré de rétention (IV ou po)
• Selon la créatinine
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Diurétiques
Cas 1
• Lasix 20 mg IV BID premier jour puis
• Lasix 40 mg die
• Lasix 20 mg die ensuite
Cas 2
• Perfusion de lasix 1000 mg/250 cc à 10 cc/h
•On continue tant que la perte de poids n’est pas associée à une créat élevée
•Bolus IV puis po
•Ajuster la dose au départ
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Diurétiques du tubule distal
• Potentialise l’effet des diuretiques de l’anse
• Utile chez les grands défaillants cardiaques avec insuffisance rénale sévère
• Hydrodiuril 50 mg die
• Métolazone
• Attention a l’hypokaliemie et bien surveiller la
créatinine
• Exemple: une seule dose de métolazone 2,5 mg ou en entretien 1,25 mg 2x/semaine
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IECA
•Captopril
•Enalapril
•Fosinopril
•Lisinopril
•Perindopril
•Quinapril
•Ramipril
•Trandolapril
•6,25 mg tid
•2,5 mg bid
•5 à 10 mg die
•2,5 à 5 mg die
•2 mg die
•5 mg bid
•1,25 à 2,5 mg
•1 mg die
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IECA
• Améliore la survie et diminue les hospitalisations chez les patients avec dysfonction systolique
• Bénéfices chez CF NYHA I à IV
• Bénéfices avec ou sans MCAS
• À utiliser de façon concomitante aux b-bloqueurs
• Titrer la dose selon la tolérance (TA)
• Effets secondaires:
• 10-20% de toux
• Surveiller créatinine et K+ 1-2 semaines après changement de dose
• Être a l’aise avec 3-4 Rx de la classe
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ARA
•Candesartan
•Losartan
•Valsartan
•4 à 8 mg die
•25 à 50 mg die
•20 à 40 mg bid
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ARA
• Indiqué chez les patients intolérants ou avec effets secondaires aux IECA pour diminuer la mortalité et la morbidité (niveau I)
• Il est raisonnable de poursuivre la médication chez les patients déjà sous cette médication lors du diagnostic d’insuffisance cardiaque (niveau IIa)
• Ne pas utiliser en plus des IECA chez des patients déjà sous antagonistes des récepteurs de l’aldosterone (niveau III)
• Titrer les doses
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Circ 2013, Yancy et al
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B-bloqueurs
•Bisoprolol
•Carvedilol ou Carvedilol CR
•Metoprololsuccinateextendedrelease (metoprololCR/XL)
•1,25 mg die
•3,125 mg bid
•10 mg die
•12,5 à 25 mg once
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B-bloqueurs
• Recommandé chez les patients avec dysfonction systolique pour améliorer la survie et diminuer la morbidité (niveau I)
• Pas un effet de classe !
•Titrer lentement la dose • Utilisation concomitante aux IECA
• Surveiller:
• Rétention
• Fatigue
• Bradycardie
• Hypotension
• Diminution de la libido, dysfonction erectile…
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B-bloqueurs
• Ne pas cesser les b-bloqueurs en cas de décompensation aigue
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Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone
• Spironalactone 12,5 mg à 25 mg die
• Éplérone 25mg à 50 mg die
• Recommandé chez les patients CF NYHA II-IV, FeVG < 35%, clairance > 30 ml/min, niveau I
• Recommandé en post infarctus FeVG < 40%, symptômes de défaillance ou DB (niveau I)
• À débuter lorsque patient déjà sous IECA et b-bloqueurs
• La cerise sur le gâteau
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Circ 2013, Yancy et al
Emphasis, NEJM 2011
RALES, NEJM 2000
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Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone
• Risque IRA et hyperkaliémie
• Surveiller K+ et créat 1 sem et 1 mois
• Vérifier si changement dose IECA/ARA
•Cesser si K+ > 5,5 mmol/L
• Femme plus à risque, faible masse musculaire
• Enseignement du patient:
•Éviter les aliments riches en potassium
•Cesser la médication si diarrhée ou déshydratation
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Sont-ils interchangeables ?
• Controverse
• Pas d’étude comparative
• Sélectivité différente
• 10% gynécomastie et douleur mammaire avec aldactone
• Moins de 1% avec éplérérone
• Remboursement à la RAMQ
• Formulaire à remplir
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Circ 2013, Yancy et al
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Remboursement
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Dans l’insuffisance cardiaque avec FeVG préservée-étude TOPCAT
• Insuffisance cardiaque avec FeVG >45%
• Résultat mitigé
• Analyse de sous-groupe montre de bénéfices:
• Amériques
• BNP élevés
• Parfois fait lorsque récidive fréquente
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TOPCAT, NEJM 2014
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Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine
• LCZ696
• Étude PARADIGM, NEJM sept 2014
• Plus de 8000 patients
• CF NYHA II-IV, FeVG < 35%
• BNP élevé ou hospitalisation pour défaillance cardiaque dans les 12 derniers mois
• Randomisé LCZ696 vs enalapril
• Cessée prématurément
• Amélioration de survie et diminution des hospitalisations (RR de 24%)
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PARADIGM, NEJM 2015
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Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine
• Société Canadienne de Cardiologie 2015
• Recommandation chez les patients CF NYHA II-IV FeVG < 35%, BNP élevé, stable
• À la place de l’IECA
• Pas encore approuvé au Canada
• Prix ?
• Remboursement ?
• Données très impressionnantes
• Bémol: TA (125 mmHg dans les études) et insuffisance rénale (cl > 50 ml/m2)
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Autres traitements médicamenteux
• Nitrates/hydralazine
• Y penser lorsqu’insuffisance renale sevère, population noire
• Digoxine
• Peu de place aujourd’hui
• Anticoagulation
• Niveau d’evidence III pour anticoagulation mais…
• Statines
• Niveau d’evidence III en l’absence de MCAS
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Circ 2013, Yancy et al
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Autres thérapies
• Défibrillateur
• Biventriculaire
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Décompensation cardiaque
• Non adhérence au traitement
• Progression de la maladie
• Infection
• Anémie
• Arythmie
• Ischémie
• Médicaments causant de la rétention:
• AINS
• Stéroides
• Thiazolidinediones
• Alcool, drogues
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Insuffisance cardiaque avancée
• Hospitalisations répétées dans la dernière année
• Détérioration de la fonction rénale
• Perte de poids
• Intolerance a la medication en raison de l’hypotension
• TA moins de 90 mmHg
• Dyspnée persistante aux AVQ
• Escalade des diurétiques ou utilisation de métolazone
• Hyponatrémie
• Choc fréquents du défibrillateur
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Circ 2013, Yancy et al
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L’insuffisant cardiaque avancé
• Si patient âgé:
• Acceptation de la maladie
• Niveau de soins
•Soins palliatifs : seriez-vous surpris que ce
patient meurt cette année ?
•Arrêt du défibrillateur
• Si patient moins de 65 ans:
• Référé svp !
• Cœur mecanique, greffe
• Les jeunes patients sont en bas débit, fatigué, mais peu congestif
• Il faut être vigilant !!!
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Merci de votre attention
Questions ?
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