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Les Addictions du sujet âgé

DU de Psychogériatrie

Ph. NubukpoToulouse le 4/02/2011

PlanIntroductionI - Généralités sur les addictionsII- Addictions du Sujet âgé –TDD : alcoolisme du sujet

âgéIII- Autres formes cliniques :

– Tabagisme du sujet âgé– Addiction aux médicaments chez le sujet âgé– « Toxicomanies » du sujet âgé

IV- Psychopathologie des Addictions du sujet âgéV – Prise en charge des Addictions du sujet âgé

IntroductionLes substances psychoactives consomméesrégulièrement par les personnes âgées entre 60 et 75ans sont : alcool, tabac, médicaments psychotropes (anxiolytiques,

hypnotiques, antidépresseurs).

L’enjeu est le dépistage des addictions tardives (après60 ans) pour une prise en charge précoce évitant lesnombreuses complications (Fernandez et al, 2010)

Une nouvelle clinique à construire :En Suisse, 46% de joueurs pathologiques auraient plus de 55 ans

(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)

lien entre stress et addictions des seniors

I - Généralités sur lesaddictions

Les conduites addictives

En matière d’usage de toxique, on distinguait lescomplications suivantes :

• Intoxication aiguë

• Utilisation nocive pour la santé

• Dépendance

• syndrome de sevrage

Ancienne conception de la dépendanceou addiction selon le DSM

Dépendance psychique :– recherche compulsive avec perte de contrôle

(craving),– poursuite de la consommation malgré les

dommages causés,– exclusivité de la conduite addictive dans la vie du

sujet

Dépendance physique :– processus adaptatif en réponse à l’administration

répétée d’une substance : tolérance– sevrage

L’addiction dans le DSM-IV

Dépendance• Tolérance• Sevrage

• Quantité ou durée plus fréquentequ’initialement prévue d’unesubstance

• Désir persistant ou effortsinfructueux pour diminuer oupour arrêter l’usage

• Temps important passé à obtenir,consommer ou récupérer lasubstance

• Retentissement social etprofessionnel

• Changements dans l’usage

• Perte decontrôle

Abus• Relation

pathologique…• Sous estimation et

sous verbalisation• Banalisation et

prosélytisme• Absence de

corrélation avec laquantité consommée

• Usage à risque

La co-morbidité ou double diagnostic

– « Co-occurrence chez un même individu, d’un troublelié à la consommation d’une substance psycho activeet d’un autre trouble psychiatrique »

– Le diagnostic de chaque trouble doit pouvoir être portéindépendamment selon le DSM IV,

– et ne pas résulter simplement d’un cluster desymptômes de l’autre trouble

Regier et al, 1990. JAMA ; OMS,1995

La co-morbidité ou double diagnostic

– Fréquence élevée :

Dans la National Comorbidity Survey (NCS),• la moitié des sujets avec un trouble psychiatrique

« vie entière »,• cotent pour un trouble addictif « vie entière »• et vice-versa

Kesler, 2004; The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-737

Le double diagnostic Psychiatrie et addiction

Troubles psychiatriques pour lesquels un troubleaddictif est le plus souvent retrouvé :

– Personnalité antisociale : 84%– TBPI:61%– Schizophrénie :46%– EDM: 25%

kessler et al, 2003. JAMA

Le double diagnostic ou troubles co-occurrents(TCO)

– la manie est associée à un Rx6 d’addiction

– la dépression est associée à un Rx3d’alcoolisme

(Lukassen et Beaudet, 2005)

Lukassen et Beaudet, 2005 Soc Sci med 61 :807-816

II- Addictions du Sujet âgéTDD : alcoolisme du sujet

âgé

Alcoolisme du sujet âgé

La plus fréquente des addictions du sujetâgé (Griner-Abraham et Bodenez, 2007)

A nuancer par :

20% des patients traités pour alcoolismechronique décèdent avant l’âge de laretraite

40% de sujets âgés ne consomment pasd’alcool contre 10% d’adulte en France

Alcoolisme du sujet âgé

• Aux USA, le mésusage d’alcool est considérécomme la 3e affection psychiatrique des sujetsâgés

• Seuls 25% des sujets âgés addicts sontidentifiés comme tel

• 10% seulement sont adressés aux structuresspécialisées

(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)

Épidémiologie de l’ alcoolisme dusujet âgé

• il existe une consommation d’usage socialementréglé

• il existe un usage à risque en association avec despsychotropes à visée auto-thérapeutique

• l’abus ou usage nocif : les ivresses du sujet âgés’accompagnent de complications particulières

• la dépendance : chez le sujet âgé, à consommationégale, ce sont des phénomènes plus rares que chezl’adulte et plus tardifs

Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé

Deux formes d’alcoolisme du sujet âgé : alcoolisme ancien (avant 65 ans) : 2/3

buveurs anciens qui ont augmenté leurconsommation

alcoolisme à début tardif (après 60ans) :

souvent réactionnel à des facteurssituationnels (isolement, retraite, maladieinvalidante, conjoint infirme ou grabataire,difficulté d’adaptation à l’institution)

Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé

Prévalence alcoolisme:2à 14% en Population générale20 à 25 % en institution gériatrique

L’abus d’alcool toucherait 2à 10% de la pop âgée

Dans l’enquête PAQUID : chez des sujet âgés de 65 anset plus vivant au domicile :

40,1 à 42,8% de sujets consomment ¼ de l de vin parjour

15,1 à 15,4% de sujets consomment ½ l de vin parjour

Prévalence en augmentation

Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé

Même si la prévalence est plus faible quedans la pop jeune, les conséquences sontplus graves : polypathologie,

polydépendance

chez le sujet âgé la tolérance est moins bonnecar la réduction du compartiment hydrique

de moindres quantités déclenchent de groseffets

Épidémiologie de l’alcoolisme du sujetâgé

sex-ratio : 1,3moins d’homme alcoolique âgé (par rapport

aux âges plus jeunes) et plus de femmesalcooliques âgées

Le retentissement social : d’autant plusimportant que la consommation augmenteavec l’âge

Diagnostic d’alcoolisme chez lesujet âgé

Ecueils :

Déni

Ambivalence

intolérance vis-à-vis du sujet âgé alcoolique

certains critères diagnostics de l’alcoolisme dans leDSM-IV ne sont pas valables chez le sujet âgé :retentissement professionnel, tolérance

Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé

Signes d’alerte : déclin des aptitudes fonctionnelles, négligence

corporelle, isolement socio familial

accidents de la voie publique

inquiétude de l’entourage

dépression avec déficit cognitif

chutes à répétition

présentation atypique d’une maladie aiguë

Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé infections récidivantes

résistance aux antibiotiques

Malnutrition

syndrome confusionnel impropre au décours d’unehospitalisation

crise d’épilepsie tardive

anxiété croissante

insomnie

Diagnostic d’alcoolisme chez le sujet âgé

Deux critères très pertinents :

consommation solitaire d’alcool : présent chez 70% des buveurs excessifs

consommation matinale d’alcool :s’observe chez 90% de buveurs excessifs

Questionnaires

• Questionnaires d’hétéro- évaluation :– FACE : formule pour évaluer la consommation

par entretien (dépistage)

• Questionnaires d’autoévaluation :– AUDIT(Alcohol Use Disorder Identification test; OMS)– CAGE (Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye Opener) ou

DETA (Diminuer, entourage, Trop, Alcool)

Le questionnaire AUDIT

• Mésusage probable Si >7 chez Homme Si >6 chez femme

• Dépendance probable Si > 12 chez homme Si > 11 chez femme

Bilan et recherche de complicationsd’alcoolisme chez le sujet âgé

certaines études en Pop générale ontsouligné :

un effet bénéfique pour des consommationsraisonnables modéréesde vin surtout,

permettant de diminuer le risque d’accidentsvasculaire cérébral et de démence

certaines étude :conclusions inverses

Complications somatiques del’alcoolisme chez le sujet âgé

cardiovasculaire : myocardiopathie ; HTA systolique

digestives : dyspepsies, pancréatite, cirrhose

neurologiques :-polynévrite des membres inférieurs, névrite optique,

-encéphalopathie de Gayet Wernicke (W), maladie de Korsakoff (K),

- démence alcoolique (DA) (pb. du diagnostic différentiel entre DAet MA)

nutritionnelles : carences d’apport, malabsorption,troubles métaboliques

Complications somatiques del’alcoolisme chez le sujet âgé

ORL : cancers surtout si tabagisme associé

Orthopédique : fracture par chute (dues à destroubles de l’équilibre) ;

Ostéporose

Syndrome de sevrage retardé ou prolongé

Hallucinations : plus fréquentes que chez le sujetjeune

Epilepsie

Complications psychiatriques del’alcoolisme chez le sujet âgé

anxiété :attention aux BZD qui aggravent la confusion

dépression :l’alcoolisme féminin est plus souvent secondaire àune dépression

risque suicidaire

Alcool et vieillissementcérébral

Alcool et vieillissement cérébral :épidémiologie

• une corrélation entre consommation modérée de vin et diminutiondes démences et de la MA

• données épidémiologiques en faveur du fait que le vieillissement aun rôle dans l’apparition des déficits cognitifs permanents liés àl’alcoolisme

• Fréquence des troubles cognitifs associés à l’alcool :Études imprécises– 19% de troubles cognitifs– Chez des hommes buvant plus d’un litre de vin par jour et– Chez des femmes buvant plus d’un ½ litre de vin par jour

• la prévalence des troubles cognitifs atteint 50 à 80%

Fréquence des troubles cognitifs associés àl’alcool en institution

24% de démence alcoolique33% de MA19%DV22% autres causes

Chez 158 résidents de Maison de retraite : DA : 10% MA : 16,5% DV : 29,1% D mixte : 44%

Alcoolisation chronique sévère etdémence

• L’alcool est reconnu comme facteur contributif à ladémence dans 21 à 24 % des cas

• Le mécanisme avancé :– importance et durée de l’alcoolisation comme FDR de survenue

de lésions cérébro vasculaires

– diminution des réserves cognitives

– NB : l’action favorisante de l’alcool sur les lésions spécifiquesMA n’a pas été démontrée

Alcoolisation chronique sévère et MCI

• Une consommation modérée d’alcool pourrait réduire lesdéficits cognitifs et ralentir la progression du MCI

Démontrée à partir d’une méta analyse de 15 étudesprospectives portant sur 14646 participants suivis pendant 2 à 8ans

Souvent il s’agit de consommation de vin

Hypothèse explicative de ce facteur protecteur : pas clair antioxydant dans le tanin du vin,

réduction de lésions cérébrovasculaires,

psychosocial

Alcool et lésions cérébrales

• Mécanismes physiologiques variées :

– carences en vitamines :• B1 : Wernicke ; Korsakoff• Pp : Pellagre

– Diminution du volume du cerveau (ex : atrophie cérebelleuse ;maladie de Marchiafava Bigmani)

– Troubles électrolytique : myélinose centrale du pont

– Toxicité neuronale directe de l’alcool (Démence alcoolique)

– moyens d’étude : anatomopathologie post mortem, IRM

Alcool et lésions cérébrales• des lésions diverses :

– diminution du volume du cerveau :• ne pas utiliser le terme d’atrophie car les lésions sont

partiellement réversibles après sevrage• plus fréquentes après 40 ans• corrélée à la durée et l’importance de l’alcoolisation

– les altérations de la substance blanche• atteinte de la microstructure par augmentation de

l’eau et diminution de la myéline

• atteinte de la macrostructure : nette au niveau ducorps calleux (fréquent chez les alcooliques WK)

Alcool et lésions cérébrales

• les altérations corticales– l’intoxication aigu chez l’homme et l’intoxication

chronique chez l’animal (laboratoire) :• à l’origine de lésions plus marquées chez l’âgé et les

alcooliques WK

– ces lésions siègent surtout au niveau du cortexpréfrontal, du lobe temporal et de l’insula.

– L’atteinte hippocampique , du thalamus et des corpsmamillaires est plus fréquente chez les alcooliquesWK

Alcool et lésions cérébrales

• les altérations du fonctionnement des neurones outroubles de la neurotransmission :

– inhibition de la transmission glutamatergique etaugmentation des récepteurs au glutamate (visiblechez l’animal) :

• provoque une hyperexcitabilité

– augmentation de la transmission GABA en lien avecune sensibilité génétique

– stress oxydatif

– phénomènes immunologiques

Alcool et lésions cérébrales : synthèse

• les altérations cérébrales liées à l’alcoolismechronique paraissent relever d’une double vulnérabilité :

– toxicité de l’alcool

– carence en thiamine

• Il existe un continuum en imagerie et à l’examenanatomopathologique entre :

– les lésions liées à un alcoolisme chronique non compliqué

– et celles d’un alcoolisme compliqué de WK

Données neuropsychologiques des troublescognitifs dans l’alcoolisme

• troubles des habiletés visuospatiales– fonctions exécutives– mémoire épisodique (rappel libre)– capacités langagières conservées

• le déficit mnésique disparaît avec les procédures de facilitation durappel (indiçage, reconnaissance…)

On distinguait deux tableaux :• le syndrome de Korsakoff

– Sd. amnésique sévère– conservation des capacités intellectuelles globales– apparition suite à un syndrome confusionnel

• la démence alcoolique (DA) : atteinte globale et progressive detoutes les fonctions intellectuelles

Diagnostic différentiel avec les déficits cognitifsde la MA et des affections neurodégénératives

• les déficits cognitifs de l’alcoolisme sont :– stables– Partiellement réversibles après sevrage

• Récupération en deux ans environ : moins bonne chez sujetâgé

• Diagnostic des troubles cognitifs dans l’alcoolisme2 circonstances :

– dépister un trouble cognitif chez un alcoolique et en préciser lemécanisme

– Devant un tableau de démence dégénérative ou vasculaire,rechercher la part éventuelle due à une alcoolisation

Moyens :– obtenir un sevrage complet avant toute exploration– évaluer le type de trouble de la mémoire

Diagnostic différentiel avec les déficits cognitifsde la MA et des affections neurodégénératives

Résultats :

• alcoolisation non compliquée : troubles de l’encodage et du rappel

• alcooliques WK : troubles identiques à ceux de la MA ; mais dans les WK il n’y a pas de trouble du langage

• Diagnostic différentiel difficile : DA et DFT ou DV

III- Autres formes cliniquesdes addictions du sujet âgé

Addiction aux médicaments

Tabagisme du sujet âgé

Toxicomanies du sujet âgé

3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé

42,931,9BZD

66,439,1Psychotropes

5640,4Plus de 4 médicaments

94,989Au moins 1 médicament

Institution (%)Domicile (%)

Contenu des ordonnances/ PAQUID

3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé

Fréquence des conduites addictivesmédicamenteuses :

3,5% chez des sujet âgés non alcoolo-dépendants

18% chez des sujet âgés alcoolo-dépendants

Enquête PAQUID :– les BZD sont les plus utilisés

– par des sujets ayant des ATCDTS de pathologiementale surtout la dépression

– par les femmes

3.1-Addictions aux médicaments chezl’âgé

Enquête auprès de sujet âgé vivant au domicile :

contenu des ordonnances 61% antalgiques 49% de traitement cardiovasculaire 35 % de psychotropes dont :

– BZD : 67% – AD : 20%– NLP : 10%

2% des patients majoraient les posologies

(Fernandez et Cassagne-Pinel, 2001)

3.2- Addictions au tabac chez l’âgé

Epidémiologie 5,5% de la Pop de sujets âgés en France est

dépendante du tabac

Dans 6 cas sur 10 ce sont des hommes

La consommation moyenne quotidienne de tabac estde 20 cigarettes par jour

84% des individus ont des signes de dépendance autabac

il existe souvent un alcoolisme associé :• en moyenne plus de 3 verres par jour• 16% sont potentiellement dépendants

3.2- Addictions au tabac chez l’âgé

Tabagisme des séniors de 65 à 75 ans en France

7%9,2%8,3%Femmes12,7%18,4%17,3%Hommes200420011999

Symptômes associés au tabagisme chez les 60 à 75 ans :

difficultés cardiorespiratoiresSd. anxieux et dépressifsfaible sociabilité les 8 derniers mois :

26% n’ont pas d’amis ; 56% n’ont pas d’activité

3.2- Addictions au tabac chez l’âgéComplications du tabagisme chez les seniors

Le tabac est l’une des principales causes de décèschez les seniors homme en France :

décès des suites d’une maladie attribuable au tabac

décès après des maladies chroniques pourlesquelles le rôle néfaste du tabac est reconnu

(Menecier et al, 2010)

3.2- Addictions au tabac chez l’âgé

Questionnaires d’autoévaluation :

• Fagerström– Autoquestionnaire : 6 questions dans la

version longue ; 2 dans la courte– Mesure la probabilité d’être dépendant au

tabac:• Score <2 ; 3-4 ; 5-6 ; 7-10

• Test de dépendance psychologique etcomportemental au tabac (TDPC)

3.2- les toxicomanies du sujet âgé• Le problème va s’amplifier avec le vieillissement de la

génération du baby-boom• Aux USA:

– 2002-2006 : 2,8 millions de sujets de 50 ans et plusavec un problème d’addiction

– Projections pour 2020 : 5,7 millions– Le pourcentage d’abuseurs de drogues illicites ou de

mauvais utilisateurs de médicaments prescrits aaugmenté alors que celui d’alcooliques a baissé

– Les drogues les plus utilisées : cocaïne et héroïne– La demande de soins de cette catégorie d’âge est

moins importante que celle des plus jeunes

(Wu et Blazer, 2010; J Aging Health) revue1990-2010

3.2- les toxicomanies du sujet âgé• Facteurs associés à l’abus de substance chez le sujet

âgé :– Genre féminin– Isolement social– antécédents d’abus de substance– Troubles mentaux– Exposition aux médicaments à potentiel addictogène : 1sujet

âgé sur 4 abuse de sa prescription de psychotrope

• Prise en charge : doit tenir compte des co-morbidités àcet âge

(Simoni-Wastila et yang, 2006; Am J Geriatr Pharmacother) revue

IV- PSYCHOPATHOLOGIEDES ADDICTIONS DU

SUJET AGE

IV- Psychopathologie des addictions dusujet âgé

Impératifs liés au vieillissement :gérer la séparation : dialectique indépendance

/dépendancegérer les transformations corporellesgérer les pertes et les changements de statut

socio-familialConséquences :

soit apparition brutale d’une addiction

soit chez le sujet âgé addict vieillissant, une transformation del’addiction (au sport, au travail, au conjoint…) : addiction aux produits

IV- Psychopathologie des addictions du sujetâgé

La séparation : aperçu psychopathologique– le NRS a l’illusion de la création de l’objet

séparation = perte de l’objet– processus d’intériorisation progressive de l’objet, ce

qui permet d’attendre son retour– espace potentiel dans lequel s’anime l’objet

transitionnel– 4 types de relation d’attachement chez l’enfant :

sécure, évitant, désorganisé, ambivalent

la séparation peut être aussi considérée au sens decloisonnement :

• physique, sensoriel, géographique, émotionnelle…(Griner-Abraham et Bodenez, 2007)

IV- Psychopathologie des addictions dusujet âgé

– l’âgé doit désinvestir ses objets d’amour

– la perte n’est pas compensée par un gain

– sauf si le sujet s’inscrit dans le transgénérationnel

– ou se retourne vers le passé pour se donner uneraison d’être

IV- Psychopathologie des addictions du sujet âgé

la conduite addictive comme tentative de dégagementpar rapport à l’objet

– l’addiction transforme le manque à être en manque àavoir

– au cours des addictions, il existe des zonesd’indistinction entre objet et sujet

– ceci rend compte du vécu de dépendanceinsupportable vis-à-vis des proches

– la dépendance à une conduite concrète ou à unesubstance se substitue à cette dépendance première

– lorsque la séparation met en péril ce 1er attachement,il est difficile de construire une confiance en soi

– la violence de l’agir de l’addict est une formed’autosabotage pour attaquer les représentations del’objet à l’intérieur du sujet.

Prise en charge de l’alcoolismesevrage; abord du mésugage

Cas particulier du sujet âgé

Les grands principes du sevrage

• hospitalisation : sevrage ; recherche decomplications

• BZD (oxazepam*) à dose dégressiveou Tiapride *

• Hydratation

• vit B1, B6, PP…

Le sevrage• Benzodiazepines:

– Seresta10mg (cp) 1-0-1 (ou 1-1-1-1)– (A préférer au diazepam (valium) 10mg (cp) 1-0-1 (ou 1-1-1-1 indiqué

chez le sujet plus jeune)– surtout si insuffisance hépatique, respiratoire ou sujet agé

– Si symptômes marqués : 50mg x3 le premier jourAssocié au tiapridal100mgx3/jjusqu’à l’atténuation des symptômes

• Hydratation: 2 litres/jour (eau +jus de fruits)• Vitamines B1B6: 2-1-0

– Nicobion 500: 1-1-0

• Aotal*: 2-1-1 (+60 kgs) 1-1-1 (-60 kgs)

Le sevrage

• Si dépendance aux BZD prévoir augmentation de laposologie; le sevrage des BZD se fera ultérieurement

• Si dépendance aux Carbamates (Equanil*) les laisserdans un premier temps; leur sevrage se feraultérieurement

• Si phénomènes hallucinatoires:– 100 gouttes de Loxapac– ou 50 gouttes d’Haldol per os à renouveler 30 mn plus tard.– ou 10mg de zyprexa velotab

Le sevrage• Si forte dénutrition, vomissements, troubles de déglutition,

signes trop importants (sueurs +++)– IV de Sérum glucosé 5% + 4 g NaCl + 2 g KCl par litre +

B1(1g/24h)+B6(0,5g/24h)+PP(0,5g/24h)– 1,5 à 2l max par jour– durant 3 jours voire plus.

• Les médicaments réducteurs d’appétence alcoolique :– Aotal: 1an– Revia : 1 /jour 3 mois– Baclofène ?

• les échelles dans le sevrage :– La CIWA– La Cushman

Echelle de Cushman : index de gravité du sevrage

Traitement médicamenteux• Score <5 => Sevrage simple

• Seresta 50 cps (2/2/2) à dose dégréssive pendant 6 jours• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg)• Vitamines B1/B6 (2/2/2 pendant 10 jours)• Hydratation per os : 2 L / 24h (eau et jus de fruits)

Surveillance toutes les 8 h des critères de Cushman

• Score 5 ≥ et ≤ 10 => Sevrage modéré ou pré DT

• Seresta 50 cps (2/2/2/2) à dose dégréssive pendant 6 jours• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg)• Vitamines B1/B6 (2/2/2 pendant 10 jours)• Hydratation per os : 2 L / 24h (eau, jus de fruits et bouillon salé)

Surveillance toutes les 4 h des critères de Cushman

• Score ≥ 10 => Sevrage sévére

• Mise en chambre individuelle, éclairée, contention physique (4 membres et ceinture)• Seresta 50 cps 2cp toutes les 4 heures si traitement per os possible

Si traitement per os impossible Tranxene 20 une ampoule dans 125 cc SG 5% en 20 mn toutes les 4 heures• Aotal (2/2/2 si poids >à 60 kg ou 2/1/1 si <60 kg) si traitement per os possible• Vitamines : dans 250 cc de SG 5% une fois par jour en 30 mn

1 ampoule Vitamine B1 (Bevitine ou Benerva 500mg)1 ampoule Vitamine B6 (Becilan 250 mg)

• Hydratation parentérale : Osmotan 5% : 3 L / 24h + 2 ampoules de Tiapridal si agitation.

Surveillance toutes les 4 h des critères de Cushman (ou 2 heures si Tranxene)

• Score ≥ 15 => Avis médecin Anesthésite / Réanimateur pour passage en service de réanimation, surveillancetoutes les heures et passage à Hypnovel

Feuille de surveillance

Stratégies d’intervention

Interventions brèves Entretiens motivationnels

Durée: 5 à 15 mn Durée: 30 a 45 mn

Mésusages Alcoolo dépendances

Par tout professionnel Équipe spécialisée

L’intervention brève

- une évaluation (CDA , Audit)

- une information des effets à court et longterme

- des recommandations sur les seuils

- des tactiques pour réduire

- une valorisation du rôle du patient

Déni ou ambivalence?

• Entre le produit et le patient se sont tissé des liens fortschargés d’émotion

• C’est comme un coup de foudre amoureux suivi d’unerelation à problèmes

• Le sujet a des avantages et des inconvénients à stoppercomme à continuer =ambivalence

• On va substituer le terme d’ambivalence à celui de déni– Quitter le produit a un « coût »pour le sujet– Il faut l’aider à faire pencher la balance pour quitter le produit

en travaillant sur son ambivalence : aider à changer

L’approche motivationnelle

• La probabilité pour qu’une personne effectue unchangement est fortement influencée par la qualité de larelation thérapeutique (à la hausse ou à la baisse)

• Le manque de motivation n’est pas un trait immuabled’une personne

• l’Entretien Motivationnel :Un entretien directif centré sur le patient pourl’encourager à changer de comportement en l’aidant àexplorer et à résoudre son ambivalence

(MILLER & ROLLNICK 1991)

Etapes du traitement

J360

II Sevrage III Post sevrageI Pré-Sevrage

Obtenir Maintenir Préparer

Le changementJ0

Modèle de PROCHASKA etDICLEMENTE

RECHUTE« ce que j ’ai fait ne

sert à rien »

CONTEMPLATION« je bois mais je n ’y peux

rien »

PRECONTEMPLATION« tout va bien avec

l ’alcool »

MAINTIEN« J’ai arrêté mais

j ’ai besoind ’aide »

ACTION« J’en ai assez de boire, je

suis prêt à faire ce qu’ilfaut… »

DETERMINATION« J’en ai assez de boire…

Je veux m’arrêter… »

Attitudes pour activer la roue

Aider à retourner au stade decontemplation en évitant laparalyse de la culpabilité

rechute

Aider à identifier les stratégiesde prévention de rechute

maintien

Accompagner le patient dansles étapes du changement

action

Planifier un programmed’action

détermination

Créer une balance décisionnellecontemplationFaire naître le douteprécontemplationAttitudes thérapeutiquesStades

Les Entretiens Motivationnels

Ont pour but d ’accroître la motivation du sujet en

Ont une durée de 30 à 45 minutes

Nécessitent un mode relationnel basé sur l ’écoute, les reformulations et l’empathie

l ’amenantà une réflexion

créant unebalance

décisionnelle

le responsabilisantquant à ses choix

Les clés du premier entretien (EM)• Questions ouvertes ( Comment votre consommation a

évolué? Que pensez vous de votre consommation? )

• Ecoute active

• Implication du thérapeute(« je vais essayer decomprendre votre consommation d’alcool »)

• Reformulations/Résumés

• Évaluer le niveau de motivation

• Importance des mots

Principes de l’EM

1.Eviter l’argumentation; Informer

2.Faire preuve d’empathie

3.Soutenir le sentiment d’efficacité personnelle

4.Se mettre du côté des résistances

5.Développer les contradictions

l’entretien alcoologique• Mesurer le degré du lien: dépendance ?

• Quelle consommation ? Combien ? Comment ?

• Evaluer la prise de conscience: quel lien est fait entreconsommation et pathologie ?

• Evaluer la motivation

• Existe-t-il une comorbidité psychiatrique ?

• Autres addictions ? (tabac, cannabis ?opiacés?)

• Faire des propositions

Conclusion

• Les addictions du sujet âgé sont moinsdiagnostiquées que celles de l’adulte plus jeune

• L’alcoolisme est la plus fréquente• D’autres apparaissent : génération du baby-

boom• Une clinique spécifique : co-morbidités, gravité,

moins de demande d’aide• Qu’est ce qui aide ?

Qu’est ce qui aide ?• L’approche motivationnelle• Les TCC: gestion des envies et programme de

prévention des rechutes• Groupes néphalistes• L’hospitalisation de jour• Les médicaments réducteurs d’appétence :

– Aotal: 1an– Revia : 1 /jour 3 mois– Baclofène ?

• Les post-cures ?

Références

• Clément et al.2009 Psychiatrie de la Personne âgée. Flammarion• Desrouené 2010. alcool et vieillissement cérébral. Alcoologie et

addictologie; 32(4):299-306• Fernandez et al 2010. Le tabagisme des seniors. Alcoologie et

addictologie; 32(4):279-289• Griner-Abraham et Bodenez, 2007. evitement de la séparation et

addictions ches le sujet âgé. NPG. Elsevier• Wu et Blazer, 2010; J Aging Health• Kesler, 2004; The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry

56:730-737• Lukassen et Beaudet, 2005 Soc Sci med 61 :807-816• Simoni-Wastila et yang, 2006; Am J Geriatr Pharmacother