Les biomarqueursaux urgences: apports et limites

Les biomarqueurs aux urgences :

apports et limites

H.EZZOUINEService de Réanimation Médicale

CHU Ibn Rochd -Casablanca

• BIOMARQUEURS EN MÉDECINE D’URGENCE :

Approche diagnostique des pathologies cardiovasculaires et infectieuses

• STRATÉGIES COMBINÉES

qualité de la prise en charge des patients

Le terme de BIOMARQUEUR est utilisé pourtoute analyse biologique, incluant les analysesgénomiques ou protéomiques, susceptibles

üde prédire un diagnostic,

üd’évaluer une gravité ou

üde prédire une réponse (efficacité, toxicité,pharmacocinétique) thérapeutique

üOu indiquer un mécanisme physiopathologiquesous-jacent

Les pièges de l’évaluation d’un BIOMARQUEUR

• une INCERTITUDE de mesure analytique.

• la précision de la mesure doit être donnée (REPRODUCTIBILITÉ)

ainsi que la limite de détection.

• La mesure doit être SENSIBLE(détecter des concentrations faibles)

• ET SPÉCIFIQUE(sans interférence avec d’autres molécules

surtout les métabolites).

§ SPÉCIFICITÉ optimale d’organe ou de tissu

§BONNES PERFORMANCES diagnostique et

pronostique

§PRATICABILITÉ (acceptable pour le patient)

§STABILITÉ in vivo et in vitro

§ VARIABILITÉ biologique minimale

§ Valeurs de référence et seuils décisionnels

pour des sous-populations (Age,sexe,etc)

BIOMARQUEUR « IDEAL »

§ QUALITÉS ANALYTIQUES :

üBonne sensibilité analytique (sensibilité fonctionnelle)

üPrécision et justesseü Automatisationü StandardisationüCout peu élevé et rapport bénéfice/cout favorable.

Troponines

Brain Natriuretic peptide (BNP)

D-dimères

D-dimères

SENSIBILITÉ dans la MTEV : > 95 %

cut-off à 500 μg/ml,(méthode de dosage de référence : Elisa type VIDAS D-D)

VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE : près de 99 %,taux < 500 μg/ml patients avec probabilité clinique faible ouintermédiaire

EXCLURE LE DIAGNOSTIC DE MTEV

On ne peut pas utiliser les D-Dimères pour établir lediagnostic de MTEV.

• l’élévation physiologique des D-dimères avec l’âgeet forte prévalence de comorbidités

pas de dosage dans l’exploration des MTEV chez lepatient de plus de 70 ans.

• Age > 70 ans sans MTEV,

taux moyen de D-dimères fréquemment >500 μg/ml

Chez le patient âgé

• RENTABILITÉ des D-dimères pour exclure lediagnostic de MTEV:

50 % si age < 70 ans< 23 % si age > 70 ans<10 % si age >90 ans

Troponines

Lors d’une nécrose myocardique,

§l’élévation de la cTn :

H2 à H4 après le début de l’atteinte myocardique.

§Taux sérique maximal entre H9 - H15

§Retour à la normale :J4 - J7 pour la cTnIJ10 - J14 pour la cTnT.

§Elimination de la cTnT EST EN PARTIE RÉNALE :

Elévation de la cTnT chez certains patientsinsuffisants rénaux .

§ SENSIBILITÉ : 25 - 65 %temps entre l’admission aux urgences - début de la douleur ;elle augmente entre H2-H6presque 100 % à H12 après l’admission.

§ SPÉCIFICITÉ : 100 %,Toute élévation de cTn est synonyme de lésion myocardique,

mais pas forcément de syndrome Coronarien aigu/IDM.

§ VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE :88 % à l’admission à plus de 99 % après H12.

Etiologies non coronariennes à l’origine de l’élévation de la troponine

Brain Natriuretic peptide (BNP)

§Diagnostic étiologique§Stratégie antibiotique§Valeur pronostique

BNP (B-type natriuretic peptide)

NT-proBNP(N-terminal-proBNP)

ü même valeur diagnostique

übiomarqueurs fiables et validés dans le diagnosticd’insuffisance cardiaque aiguë (ICA).

§ valeurs seuils adaptées à la population gériatrique.

§ élévation répond à de nombreuses autres étiologies

§ élévation isolée d’un peptide natriurétique ne suffit pas audiagnostic d’ICA.

• BNP

ü myocytes ventriculaires (+++ VG) en réponse à l’étirement des myocytes secondaire à une surcharge ventriculaire

ü antagoniste du système rénine–angiotensine–aldostérone,

ü action vasodilatatrice et diurétique natriurétique. Demi-vie :20 minutes.

ü élimination par une endopeptidase des récepteurs mais peut aussi être rénale.

üMaturation du proBNP en BNP,

sécrétion concomitante de NT-proBNP , issue du clivage du proBNP.

ü Le NT-proBNP

peptide sans activité physiologique. plus stable que le BNP élimination rénaledemi-vie de 90 minutes

proBNP NT-proBNP

.

ANP

§ secrété par les myocytes auriculaires en réponse au stress myocytaire secondaire à une surcharge auriculaire ou à une hyponatrémie. § action sur l’homéostasie de l’eau, du sodium et du

potassium.

MR-proANP

§ issu du clivage du proANP en ANP.§ métabolite sans activité physiologique. § Il est stable et son dosage est simple.

BNP

> 500 pg/ml : très évocateur d’ICA, < 100 pg/ml permet quasiment d’éliminer le diagnostic.

NT-proBNP

>2 000 pg/ml confirmerait l’ICA, < 500 pg/ml infirmerait le diagnostic

L’utilisation se fait selon un ALGORITHME DÉCISIONNEL associé à une prise en charge thérapeutique Standardisée.

Un taux élevé de peptide natriurétique implique une PART D’ICA À LA DYSPNÉE mais N’EXCLUT PAS une autre étiologie concomitante

(pneumonie infectieuse, urosepsis…).

• faux-négatifs du BNP/NT-proBNP,

ü oedème aigu pulmonaire flash, survenant en moins d’une heure, souvent dû à une poussée hypertensive ou à un excès de remplissage vasculaire, où les taux de peptides natriurétiques n’auront pas eu le temps de s’élever et le dosage

ü s’il est réalisé très précocement, être pris en défaut.

§Les patients âgés sont souvent complexes vieillissement et comorbidités.

§ outils qui peuvent aider à différencier les états pathologiques chez ces patients complexes.§+++ connaître les particularités d’utilisation

• Chez les patients âgés, la clinique est peuspécifique et les pathologies souvent intriquées,

üBon usage des biomarqueursüorientations diagnostiques rapidesüTraitement dans de brefs délais

§ Dans les malades thromboemboliques,

ü les D-dimères ne doivent quasiment pas être utilisés chez le patient de plus de 70 ans

ü élévation physiologique du taux sérique avec l’âge et des comorbidités fréquentes dans cette population.

§Dans les syndromes coronariens aigus,

üle marqueur de référence est la troponine. üSon élévation chez la personne âgée s’interprète comme chez le sujet jeune, elle marque le dommage myocardique (mais pas l’origine ischémique) et est un facteur de mauvais pronostic.

La CRPTRÈS SENSIBLE mais PEU SPÉCIFIQUE et s’élève danstous les syndromes inflammatoires.

La procalcitonine (PCT)

PLUS SPÉCIFIQUE d’infection bactérienne avecbactériémie et son élévation au-dessus de 5 ng/ml(facteur de mauvais pronostic), mais elle ne s’élève pasdans les infections localisées.

Le diagnostic d’infection chez la personne âgée est DIFFICILE.

Protéine C réactive (CRP)

Procalcitonine (PCT)

L’évaluation clinique de la gravité de l’infection :

éléments d’ordre clinique et anamnéstique ,

ENJEU IMPORTANT

La rationalisation de la décision d’hospitalisation

ou de sortie du malade au décours de la consultation

aux urgences , voire d’admission en réanimation,

ÉTUDE DES BIOMARQUEURS+++

Protéine C réactive (CRP)

§ protéine synthétisée par les hépatocytes réponse à une infection ou à une inflammation tissulaire par

l’intermédiaire de cytokines proinflammatoires (IL-6, IL-1 et TNF).

§Elévation sérique du taux de CRP : rapide, entre H6 - H8 suivant le début de l’inflammation (un pic vers H 48).

§Après la résolution de l’inflammation tissulaire,

décroissance de la CRP rapide ( demi-vie : six à huit heures) . Sa valeur usuelle en situation physiologique : < 10 mg/l .

§ pas d’effet de l’âge sur les valeurs de CRP .

La CRP s’élève de façon SENSIBLE mais NON SPÉCIFIQUE dansde nombreuses situations cliniques et ne permet donc pas de différencier les différentes causes d’inflammation oud’infections .

Procalcitonine (PCT)

§ prohormone de la calcitonine ,en situation physiologique ,synthétisée parles cellules C de la thyroïde.

§ Sujet sain:

la PCT n’est pas sécrétée et son taux est inférieur à 0,01 ng/ml.

§ stimulis inflammatoire, de syndrome de réponse inflammatoiresystémique principalement bactérien,

la PCTest sécrétée dans le sang.

• Détectable dans le sang H4 après le début de l’inflammation, puis• pic vers H14.

§ Sa demi-vie d’environ 24 heuresaprès l’arrêt de l’inflammation, diminution rapide de son taux sanguin

§ L’ age n’influence pas sur le taux sanguin de la PCT.

Situations infectieuses dans lesquelles la PCT nes’élève pas ou peu :

• infections localisées, comme l’appendicite aiguë noncompliquée, les abcès des parties molles, les arthritesseptiques non compliquées…

•infections à intracellulaires (mycobactéries, germes atypiques…)

• décapitation de l’infection par une antibiothérapie aumoins en partie efficace.

• première utilisation clinique validée:Distinction infection BACTÉRIENNE et infection

VIRALE.

• Le dosage de la PCT validédistinction INFLAMMATION et INFECTION

seuil décisionnel à 0,5 ng/ml .

• au moins deux types d’infections :

MÉNINGITES (seuil entre 0,5–1 ng/ml)

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES( seuil décisionnel à 0,25 ng/ml ).

§Chez le patient bronchitique chronique,

faire le diagnostic de surinfection bactérienne encas d’exacerbation aiguë.

§Dans tous les cas de suspicion d’infectionsrespiratoires basses,

diminuer la prescription d’antibiotique(jusqu’à 50 %selon les études).

• marqueur de sévérité de l’infection avec un seuilde sévérité à plus de 5 ng/ml.

• diagnostic de sepsis chez un patient âgépaucisymptomatique.

la CRP semble peu utile chez le sujet âgé enurgence,

NGAL

Autres

les concentrations plasmatiques et urinaires de NGAL

§reflètent la gravité de l’IR plus sensiblement que lacréatinémie chez les patients souffrant d’IRC

§sont inversement et étroitement liées aux valeurs deDFG estimé

§Sont des BIOMARQUEURS de l’IRC et de la progressionde la maladie

Conclusions

§BIOMARQUEURS font partie de l’arsenal diagnostique

quotidien en urgence (BNP et NT pro BNP, D-D ou cTn).

§connaitre les limites des BIOMARQUEURS pour en améliorer

la prescription et la bonne interprétation.

§ prescription raisonnée et raisonnable des BIOMARQUEURS

§ perspectives d’avenir