LES BRÛLURES

0-5 5-15 15-25 25-45 45-65 65-85

Répartition selon l’âge

tra vail

CirconstancesDomicile 70%Travail 20%École 1%

Causes de brûluresFlamme 25%Liquide chaud 50%Contact 10%Électricité 5%Chimique 5%Brûlures du nourrisson

70% cuisine10% salle de bain

• PRIMAIRE• SECONDAIRE

– Flamme : stopper, tomber, rouler

– Liquide : refroidissement immédiat

• TERTIAIRE– Centre des brûlés

AGENT CAUSAL

THERMIQUECHIMIQUEELECTRIQUE

Trauma local Trauma général

FACTEURS AGGRAVANTSAgeTraumatisme associéTare préexistante

CHIMIQUEacide : nécrose de coagulationbase : nécrose de liquéfaction

ELECTRIQUEtjrs profonde

THERMIQUE 90%contactsolideliquideflammehydrocarbures enflammésexplosion de gaz, vapeur d’essencerayonnementsolaireX, nucléaires

• Absorption chaleur > dissipation– Température critique

44°C– 44-51°C : +1° => x2

lésions– 60°C et + : coagulation

des protéines• Température cutanée

longtemps élevée

• Rôles de la peau– Barrière contre

évaporation eau– Homéostasie thermique– Anti-infectieux– Protection mécanique– Métabolisme– Relationnel : vision,

tactile

Clinique

Coloration

Douleur

Scarification

Follicules

Évolution

Séquelles

ICoup de soleil

érythème

+++

inutile

inutile

Desquamation Guéri en 5j

NON

IIs phlyctène

érythème

+++

inutile

inutile

Desquamation Guéri en 10j

+/-Dyschromie transitoire

NON

IIp phlyctène tardive,

inconstanteRouge, brun,

suintant

+++

oui

oui

lenteCicatrisation possible

AGGRAVATION

OUI

III escarre

Blanche, cartonnée, rouge (hémolyse);

noirenon

non

non

Pas de cicatrisation

OUI

Pas premier degré

Règle des neufs de Wallaceadulte

Paume = 1%SCenfant

Autres tables

Gravité particulière au niveau :Des zones de grande mobilitéDe la face (atteinte péri-orificielle, inhalation)OGE

Age physiologiquetares

Les atteintes au niveau des zones fonctionnelles

PlasmorragieDim P. oncotique

Lésions endothéliales

ŒdèmeDim Rce mécanique

Aug osmolarité

Liaison Na+ collagène

vx interstitium

EauNa+

protéines

compression

2 phases de plasmorragie

immédiate, transitoire, de qq. minutes, histamino-dépendante

tardive, longue, de plusieurs heures

48 premières heures = phase d’hypométabolisme

CHOC HYPOVOLEMIQUE

•Restauration de la perméabilité vasculaire, de la résorption lymphatique

•Persistance des pertes liées à l’altération cutanée

PHASE D HYPERMETABOLISME (auto-cannibalisme)

Eau

Na+

protéines

Perméabilité vasculaire lymphatiques

Capacités d’échange thermique oro et nasopharynx +++

brûlures thermiques rares sous CV

brûlures chimiques +++ : produits toxiques véhiculés par la fumée

toxicité systémique : CO, cyanure d’hydrogène

toxicité locale : cf. tableau

Brûlures des voies respiratoires sous les cordes vocales :Chimique : produits toxiques véhiculés par la fumée.

toxicité systémique (+++) : CO (formation de carboxyhémoglobine) et le cyanure d’hydrogène (inhibition du métabolisme cellulaire).

mécanique : rare (capacité d’échange thermique +++ du naso et oropharynx). Ex : inhalation de vapeurs brûlantes ou de particules incandescentes.action mécanique à 4 niveaux :

niveau Lésion conséquences

Larynx Œdème, ulcération Dyspnée aigüe

TrachéeBronches

Œdème-hémorragiesUlcérations-nécroseBronchospasme

ObstructionsAteléctasiesInfection

Alvéoles Atteinte de l’épithélium AlvéolaireAtteinte de l’endothélium Alvéolaire

Œdème lésionnel

-« Une bonne diurèse est presque historiquement le témoin essentiel d’une bonne réanimation du brûlé ».

-rein de choc lors d’un choc hypovolémique.

- nécroses tubulaires aiguës par précipitation dans la lumière du tubule de l’hémoglobine et myoglobines (+++) (hémoglobinurie, myoglobinurie). (compressions musculaires lors de brûlures circonférentielles profondes des membres). (élévation rapide de la créatinémie et de la kaliémie (+++)).

Description de l’ulcère de stress (Curling).- érosion ou ulcérations- iléus- translocation bactérienne (passages de bactéries ou d’endotoxines à travers la muqueuse digestive fragilisée).

- hémolyse parfois (exposition prolongée à la chaleur)- élévation des GB (indépendamment de l’infection)- hypercoagulabilité précoce des brûlures de petite ou moyenne importance (inflammation)- hypocoagulabilité des brûlures de grande importance (consommation des facterurs de coagulation en zones brûlées).

La brûlure est probablement la pathologie qui augmente le plus et le plus longtemps les dépenses énergétiques. (X2 la consommation d’oxygène pour SCB = 50% SC).

-déperdition calorique (évaporation). Diminué par élévation de la température ambiante et pansements fermés.

-fièvre (élévation du point de régulation thermique). Température basale du brûlé : 38 – 38,5C°.

- hormones de stress.

Dépression immunitaire complexe est multifactorielle.Rôle de plusieurs molécules :

-« burn toxin » (lipoprotéine existant à l’état normal dans la peau non toxique à l’état de monomère, mais qui le deviendrait en se trimérisant sous l’action de la chaleur.

-« sérum active peptide » (serait issue de molécules de collagène cutané qui sous l’action du traumatisme aurait acquis des propriétés immunodépressives.

-PGE2

- cortisol (élévation de la cortisolémie lors des situations de stress)

Immunité locale diminuée

Tissulaire

- nécrose - oxygénation- pH

Cellulaire

- phagocytose- bactéricidie

PEAU

Facteurs exogènes Facteurs endogènes

mains

air

eau Translocation bactérienne intestinale

Sang

Syndrome infectieuxINFECTIONlocale

Zones contaminantes- bouche- nez- oreille- anus- vagin

Zones contaminées- peau- sang- cathéter- poumons- urines

Recherche de germes

qualitatif quantitatifDiagnostic

Gram+Staph doréStaph épidStrepto D

Gram-Pseudomonas A enterobacteriesacinétobacter

Peau>105 G/g

Urines>105 G/g

Septicémie

1er DEGRECicatrisation spontanée par épidermisation en moins de 4j.Douleur peut être remplacée par prurit intense.

2ème DEGRE SUPERFICIELCicatrisation spontanée en moins de 10j.Possibilité de fièvre sans infection locale (libération de substances pyrogènes).

2ème DEGRE PROFONDAppelées brûlures intermédiaires car possibilité d’approfondissement (passage de la zone d’ischémie en zone de nécrose).Cicatrisation spontanée lente : cas le plus fréquent. Suppose une absence d’aggravation des lésions (maintien de la perfusion locale +++) mais risque de cicatrices hypertrophiques +++.Conversion en brûlure du 3ème degré.

3ème DEGREEvolution selon les 3 phases classiques de la cicatrisation :détersion (séparation entre le mort et le vif)bourgeonnement (apparition du tissu de granulation)épidermisation : - possible à partir de la périphérie dans les brûlures de petite dimension - impossible à partir du sous sol (destruction de la couche basale même au niveau des annexes pilo-sébacées). Indication de greffe de peau.

CONSTITUTION DE SEQUELLES séquelles par prolifération mésenchymateuse :absence de contrainte : hypertrophie dominante.présence de contrainte : rétraction dominante.séquelles par destruction tissulaire :brûlures électriques +++.Ischémie distale, syndrome des loges négligé, amputation...

ne pas déshabiller complètement le brûléne pas utiliser de topiques colorés (éosine, mercurochrome)Envelopper le brûlé dans un tissu propreRefroidir les brûlures +++.

Le refroidissement des brûlures :efficace jusqu’à 1 (voire 3) heures après l’accident.le plus tôt possibleprolongé (>5 min)8<Teau<25°C.

Établir le diagnostic de gravité :Interrogatoire :conditions de l’accident (blast, lésions respiratoires, CO…)le patient (age physiologique, tares)examen clinique :les brûlures (mécanisme, siège, étendue, profondeur). Attention aux lésions profondes circonférentielles au niveau des membres.consciencetempérature (+++)hémodynamiquerespiration.Conditionnement.Distinguer petit et grand brûlé.

Traitement possible en externe :SCB<10%SCPas de 3ème degréPas de lésion circonférentielle des membresPas de problème fonctionnel majeur (pas de perte d’autonomie)Peut se déplacer facilement et venir sans problème régulièrement en consultationN’a pas été victime de brûlure en milieu clos (pas de risque de problème pulmonaire secondaire)Pas de décompensation de tareConditions de vie et hygiène satisfaisantes

1er degrépommade hydratante, antalgique

2ème degré superficielexcision des phlyctènespansement corticotulle ou tulle gras

2ème degré profonddétersion enzymatique (Elase…)+ topiques antiseptiques

SCB 2ème degré superf.<20%SC ou lésions profondes < 10% SCBPas de problème respiratoire ou hémodynamique majeurPas d’atteinte grave des mains, de la face, du périnéeAutonomie limitée Soins de désinfection :excision des phlyctènestulle gras enduit d’antiseptique.

hospitalisé en centre spécialisé.+++

Les brûlres graves impliquent au moins un des facteurs suivants :

SCB 2ème degré > 20% SCSCB 3ème degré > 10%Toutes les lésions electriques à haut voltageAtteinte respiratoireBrûlres graves des mains, de la face, des pieds, du périnéeBrûlures associées à un polytraumatisme ou à une fractureTares

Mise en condition prioritaire +++liberté des voies respiratoirescontrôle de l’hémodynamiquetraitement efficace de la douleurprévention de l’hypothermie

traitement chirurgical et soins :nettoyage et désinfectionincisions de décharge +++

PRISE EN CHARGE SPECIALISEE

SEQUELLES

retour de flammes d'un barbecue le stérilisateur de

biberons s'est renversé

• CONSEILS AUX PARENTS •  • Tourner le manche des casseroles vers le fond de la cuisinière.• Empêcher l'accès à la porte du four brûlante .• Lorsque brûle un feu dans la cheminée, protéger celle-ci par une plaque qui n'emmagasine

pas la chaleur.• Ne pas manger ni boire des boissons chaudes avec un enfant sur les genoux.• Vérifier systématiquement la température du bain en y plongeant le coude ou avec un

thermomètre avant d'y installer l'enfant.• Vérifier la température du lait du biberon en versant quelques gouttes sur le dos de la main,

surtout s'il a été chauffé au micro-ondes.• Ne pas utiliser de fer à repasser à proximité d'un enfant.• Ne jamais laisser de rallonge électrique branchée.• Ne jamais verser d'alcool à brûler ou d'essence sur un barbecue.

• NE PAS AGGRAVER LES LÉSIONS• Le pharmacien doit sensibiliser les jeunes parents à certaines erreurs qui

risquent d'aggraver les conséquences des brûlures. Ainsi, il est fortement déconseillé d'appliquer :

• • un glaçon : cela aggrave les lésions ;• • un antiseptique (alcool ou eau oxygénée) : il risque d'endommager les tissus

sous-jacents ;• • des produits colorés (mercurochrome, éosine): ils rendent impossible le

diagnostic de profondeur ;• • les remèdes «maison» (beurre, huile, pomme de terre, blanc d'œuf, yaourt,

dentifrice...): inutiles, ils peuvent de plus provoquer des infections.•