UE 10 Revêtement cutané Pr. Marc Chaouat Le 28/04/2020 de 13h30 à 16h30Ronéotypeur: Huang Jean-LucRonéoficheur: Giudicelli Jessy

Cours 4a : Cicatrisation et brûlures

Le cours n’a pas changé par rapport à l’année dernière (j’ai tout de même une impression qu’il a raccourci son cours pour cette année) Les diapos sont constituées majoritairement de photos sans explication (qui seront signalés au sein de la ronéo), on s’est donc servi de la roneo de l’année dernière pour les explications avec bien sûr l’accord des VPs.

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Sommaire

I – Généralités 1) Epidemiologie2) La peau3) Définitions et types de brûlures

II – Evalutaion de la gravité d’une brûlure 1) Etendue2) Profondeur3) Localisation4) Lésions associées5) Terrain

III – Prise en charge 1) Premiers gestes2) Risques au cours du temps

IV – Traitements et chirurgie1) Traitements2) Chirurgie

V – Séquelles

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I – Généralités: 1) Épidémiologie:

En 2005, on comptait: 400 000 brûlures en France par an 3700 hospitalisations en centre spécialisé 1000 décès en France et 300 000 dans le monde (selon l’OMS) 34 Centres de brûlés cogérés par anesthésiste-chirurgien avec environ 250 lits dédiés au traitement des

brûlés. Les hommes se brûlent plus que les femmes, avec une fréquence maximale situé entre 1 et 4 ans (2ème cause dedécès chez l’enfant après la noyade).Dans la grande majorité des cas, les brûlures ont lieu lors d’accidents domestiques (70%), mais également lorsd’accidents du travail (10%), d’autolyse (10%) et d’accidents de la voie publique, de loisirs ou de vacances.

2) La peau:

a) La structure:

Les diapos ne contiennent que ces 2 schémas sans explication, je vous renvoie donc aux autres cours concernant lastructure de la peau ~

b) Rôles de la peau:

La peau est considéré comme un organe qui, contrairement aux organes que l’on connaît, ne se situe pas dans unepartie du corps mais recouvre l’ensemble du corps. Cet organe très particulier possède plusieurs rôles:

Protection contre les traumatismes mécaniques (couverture) Régulation thermique (barrière, vaso-motricité, sudation …) Barrière contre les pertes hydro-électrolytiques, contre les invasions bactériennes Métabolique (la peau synthétise de la vitamine D à partir du cholestérol sous l’effet des rayons UV) Sensibilité (tactile, nociceptive, thermique) Esthétique

3) Définition et types de brûlures:

Une brûlure correspond à un transfert d’énergie entre une source et la peau (muqueuse) entraînant unedestruction plus ou moins importante de la peau. L’enjeu pour les médecins va être de savoir si la destruction de la peau est importante ou pas, autrement dit si la peauest capable de se régénérer ou pas.

Il peut s’agir de brûlures thermiques (eau chaude, flammes) dans 94% des cas +++ ainsi que de brûluresélectriques, chimiques, mécaniques ou par irradiation dans 6% des cas.

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II – Évaluation de la gravité d’une brûlure:

1) Étendue:Il y a seulement des schémas présents dans cette partie dans les diapos, j’utilise la ronéo de l’année dernière pour lesexplications qui me semblent importantes.

La première chose à évaluer est l’étendue de la brûlure. La surface brûlée de la peau est définie en pourcentage dela surface corporelle totale, autrement dit si une personne est brûlée sur la moitié de la surface de son corps, on ditqu’elle est brûlée à 50% (exemple dans la ronéo de l’année dernière (ça ne vient pas de moi): dans le cas de Jeanned’Arc, on est sur du 100% )

Comment évaluer ce pourcentage ?

On peut utiliser la règle des 9 de WALLACE +++.

Dans cette règle, une brûlure qui s’étend sur un membre supérieur entier représente 9% de lasurface corporelle totale (SCT). Un membre inférieur complet représente 18% de SCT, le troncantérieur représente 18% de SCT, le tronc postérieur représente également 18% de SCT, la têteet le cou représentent 9% de SCT, les organes génitaux représentent 1% de SCT et enfin unemain représente 1% de SCT.

En tout : 4x18 + 3x9 + 1 = 100% (pour celles et ceux qui trouvent étrange que ce soit +1 et non pas+3x1 : le prof n’a pas pris en compte les mains dans son calcul à l’oral).

Cette règle est une méthode rapide mais peu précise (les brûlures peuvent être diffuses de façoninégales sur chaque parties du corps).

Autre méthode, on considère que la surface de la paume de la main du patient représente 1% deSCT. Si une personne a une brûlure dont l’étendue équivaut à 3 fois la surface d’une main, selon cetteméthode cette personne est brûlée à 3% de SCT.

Cette méthode est également rapide mais peu précise.

Il est possible d’associer ces 2 règles pour affiner l’évaluation de la gravité de la brûlure.

Il existe une méthode plus précise : Lund and Browder charts :

Cette méthode consiste à colorier les zones brûlées profondes etles zones brûlées superficielles avec des couleurs différentespuis, à l’aide du tableau, calculer le pourcentage de SCT brûlée enfaisant la somme des valeurs en fonction de l’âge et des zonescorporelles atteintes.

Déterminer la surface brûlée est essentiel puisque cela a uneincidence sur le traitement que l’on va donner au patient ainsi quesur son pronostic. On ne va pas soigner de la même façon unepersonne brûlée à 10% et une personne brûlée à 60%, le risque dedécès augmente avec le pourcentage de brûlure (donc pronostic plussombre).

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2) Profondeur :

La seconde chose à évaluer est la profondeur de la brûlure. Il existe une classification de la profondeur d’unebrûlure :

1er degré

La brûlure du 1er degré correspond au coup de soleil dans lequel lapeau est rouge (érythème) et douloureuse. Il s’agit d’une inflammationde la peau ne touchant que les couches superficielles de l’épiderme.Cela permet à la peau de cicatriser sans séquelle en moins de 7 jours(avec une possible desquamation de la peau et une pigmentationrésiduelle).

2ème degré superficiel

La brûlure du 2ème degré superficiel est caractérisée par l’apparition d’une phlyctène(image de gauche), qui une fois retirée, dévoile une peau rouge vif hyperalgique quiblanchit à la vitropression. Ce type de brûlure cicatrise sans séquelle en moins de 12jours.

La phlyctène est située au niveau de la partie superficielle de l’épiderme donc les cellulesbasales de la membrane basale ondulante ne sont pas atteintes, ainsi l’épiderme va serenouveler selon son processus classique. L’épiderme met 2 à 3 semaines pour serenouveler d’où le délai de cicatrisation de ce type de brûlure.

2ème degré profond

Dans la brûlure du 2ème degré profond, la présence d’une phlyctène est inconstante, et lapeau sous la potentielle phlyctène est rose pâle et peu sensible. Dans ce type de brûlure, lapeau est en partie détruite mais pas complètement, elle va se cicatriser très difficilementsouvent en plus de 21 jours. De plus il est souvent nécessaire de réaliser une greffe depeau chez le patient qui gardera une cicatrice définitive de cette brûlure.

Cette brûlure est toujours plus profonde que la brûlure du 2ème degré superficiel. Le niveaudans lequel la peau peut se reconstituer de manière intégrale est dépassé ce qui explique lacicatrisation imparfaite de la peau (présence d’une cicatrice définitive). Il peut y avoirune atteinte des cellules basales mais pas systématiquement.

La brûlure du 2ème degré profond est la plus embêtante pour les médecins. En effet,lorsqu’il s’agit d’une brûlure du 2ème degré superficiel ou du 3ème degré, c’est unesituation de « tout ou rien » : dans le 2ème degré superficiel rien n’est détruit et dans le3ème degré tout est détruit. Tandis que dans la brûlure du 2ème degré profond, les médecinsne savent pas exactement quelles sont les structures atteintes donc il est difficile pour eux dedéterminer le traitement adéquat.

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3ème degré

La brûlure du 3ème degré présente un aspect très reconnaissable dans lequel la peau estcuite avec une couleur noire, blanche ou brune (cette différence dépend du matériel qui acausé la brûlure). Le diagnostic de cette brûlure repose sur l’insensibilité de la peau etlorsqu’on incise la peau du patient, ce dernier ne sent rien et ne saigne pas (les vaisseauxaussi sont cuits). Cette brûlure ne cicatrise pas spontanément et va nécessiter une greffe de peau. Lepatient va garder une cicatrice définitive puisqu’il y aura une cicatrisation imparfaite de lapeau.

La brûlure s’enfonce jusqu’au muscle, il y a destruction totale de l’épiderme, du derme,de l’hypoderme, de la membrane basale ondulante, des annexes épidermiques et desvaisseaux.

4ème degré oucarbonisation

La brûlure du 4ème degré est extrêmement grave puisqu’elle a dépassé le muscle et aatteint l’os: on parle de carbonisation. Ce type de brûlure peut nécessiter le retrait d’unmorceau d’os ou l’amputation du membre carbonisé.

Tableau récapitulatif des 3 premiers degrés de brûlure:

La règle des 3 semaines est une règle important à connaître en pratique: toute brûlure non cicatrisée à 3semaines est une brûlure profonde et doit être greffée +++.

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3) Localisation :

On évalue ensuite la localisation de la brûlure. La gravité de la brûlure va également dépendre de la zone atteinte. Une atteinte des organes sensoriels (yeux, mains) ou du visage va être plus grave qu’une brûlure au niveau du dos.Les brûlures exposent le patient face à plusieurs risques:

Risques fonctionnels: au niveau des mains, des plis de flexions (brides, problème de mobilité articulaire) oude la région faciale (buccale, palpébrale, nasale, auriculaire).

Risque infectieux: la zone périnéale est une zone à grand risque infectieux pouvant entraîner des problèmesurinaires et fécaux.

Risque d’effet de garrot en cas de brûlure profonde et circulaire: dans les brûlures profondes, la peau serétracte et si par ailleurs la brûlure est circulaire, cela va entraîner un effet de garrot en serrant la zoneconcernée. Pour éviter les complications liées à cet effet de garrot, le médecin peut pratiquer une incision de déchargedont le but va être de couper le garrot.

(non commenté dans les diapos)Exemple de la patiente sur la photo qui subissait l’effet garrot desa brûlure profonde et circulaire sur le membre inférieur, sonmembre gonflait, les chirurgiens ont réalisé une incision dedécharge permettant de stopper le gonflement du membreinférieur et au sang de circuler à nouveau sans obstacle.L’incision de décharge permet de décharger la peau du sangqui s’accumule à cause de l’effet garrot.

4) Lésions associées :

La brûlure cutanée peut être bénigne ou très graves mais des lésions peuvent y être associées: Polytraumatisme: Présence possible de multiples fractures, un hématome extra dural, un traumatisme

abdominal (imaginable dans la situation où la personne va sauter par la fenêtre pour échapper aux flammes) Blast (onde de choc résultant le plus souvent d’une explosion):

Atteinte du poumon: L’explosion va engendrer une hyperpression dans les poumons, qui va parconséquence traumatiser les poumons. (blast pulmonaire)

Atteinte du tympan: Le tympan se déchire à une pression équivalente à celle qui abîme le poumon (doncsi le tympan est intact, par extrapolation le poumon sera lui aussi intact) => Le blast pulmonaire estdiagnostiqué par l’examen du tympan +++

Inhalation de produits toxiques: Intoxication au monoxyde de carbone (CO) produite par la combustion ouau cyanure en cas de combustion de matières plastiques

Particularités des brûlures chimiques: Toxicité du passage transcutané (passe dans le sang via la peauengendrant une toxicité pour les organes) ou par inhalation (les produits chimiques dégagent des vapeurstoxiques engendrant un passage dans le sang via les poumons)

Particularités des brûlures électriques avec risque de rhabdomyolyse et d’atteinte rénale (les cellulesmusculaires qui éclatent libèrent de la myoglobine qui s’accumule ensuite dans le rein pouvant coaguler lescanaux du rein engendrant des problèmes rénaux comme l’insuffisance rénale aigûe), cardiaque …

Par les voies aériennes: brûlure respiratoire

(non commenté dans les diapos)Un exemple de fibroscopie bronchique d’une brûlure pulmonaire.

A l’état physiologique, les bronches sont roses clair tandis que sur la photoles bronches sont noires, elles sont complètement brûlées.Ce type de lésion joue sur le pronostic du patient puisqu’il peut guérir desa peau mais mourir de sa lésion pulmonaire (donc ne pas seulement secontenter de soigner les lésions visibles mais nécessité de chercher un peuplus loin sur le plan pulmonaire).

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5) Terrain:

Enfin l’évaluation de la gravité d’une brûlure dépend du terrain du patient.Les âges extrêmes de la vie (nourrissons et personnes âgées) sont les plus fragiles face aux brûlures +++ On parle de brûlure grave si elle touche plus de 10% de la SCT chez une personne adulte en bonne santé ou si elletouche plus de 5% de la SCT chez le nourrisson ou la personne âgée. Dans ce cas l’HOSPITALISATION dupatient est nécessaire.Le terrain débilité concerne les patients ayant un organisme fragile: les patients diabétiques, insuffisant cardiaqueou coronarien, insuffisant rénal ou hépatique, BPCO…. Dans ces cas, le niveau de gravité monte d’un cran et parconséquent il faudra hospitaliser le patient pour une brûlure plus petite.

III - Prise en charge :

1) Premiers gestes:

Refroidissement sur les lieux de la brûlure +++ avec de l’eau courante pendant 10 à 15 minutes le plus tôtpossible. Cela permet de diminuer la profondeur de la brûlure. ATTENTION: Ceci est réservé seulement aux brûlures limitées car risque d’hypothermie pour les grandsbrûlés. Donc à retenir qu’il ne faut jamais mettre un grand brûlé sous l’eau froide, cela ne fera qu’accélérer son décès+++

2) Risques au cours du temps:

Dans les premières heures:

Le risque le plus important est la fuite hydro-électrique massive vers le milieu extérieur (car l’épiderme ne remplitplus sa fonction d’étanchéité) et intérieur (formation des œdèmes, le patient gonfle au niveau de la brûlure) entraînantun risque de choc hypovolémique.La première chose à faire est donc l’hydratation massive du patient +++ qui passe par un remplissage rapide etimportant en fonction de la surface brûlée.

Dans les premiers jours:

Le principal risque est le risque infectieux, de septicémie et de choc infectieux pouvant engendrer le décès dupatient. En effet, la brûlure engendre une perte de protection (nécrose cutanée), de plus les grands brûlés sontimmunodéprimés.

3) Difficulté diagnostic et approfondissement:Les diapos ne sont pas commentées dans cette partie, j’utilise la roneo de l’année dernière

Le diagnostic de profondeur de la brûlure est parfois difficile, en prenant l’exemple de la patiente ci-dessous:

Sur la photo 1, à première vue, on aurait tendance à penser que cette patiente souffre d’une brûlure du 1er degré voirdu 2ème degré superficiel (peau rouge). Néanmoins sur la photo 2, prise 10 jours après la première photo.

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L’aspect de la brûlure de la patiente a complètement changé, il s’agit d’une brûlure noire à l’aspect cartonnée donc du3ème degré (contrairement à ce qu’on pouvait penser au début). Il y a deux possibilités concernant le diagnostic dumédecin pour cette patiente : soit il s’est trompé en étant induit en erreur par l’aspect de la brûlure soit la brûlure dedépart était superficielle et est devenue profonde 10 jours après. Comment une brûlure superficielle peut-elle évoluer au cours du temps pour devenir une brûlure profonde ? Cela est possible si le patient va mal, c’est-à-dire en cas d’infection, de choc, de terrain débilité. Tout cela peutentraîner l’approfondissement de la brûlure +++ (pour celles et ceux qui se posent la question, le prof n’a pas sunous dire laquelle des 2 hypothèses est la bonne concernant cette patiente donc le mystère reste entier…).

Il est possible de donner un indice scoré de la gravité de la brûlure (le pronostic):

Sachez que le Score de BAUX a été pensé par l’ancien chef du prof lorsqu’il a écrit sa thèse de médecine, ce score estutilisé à l’international depuis plus de 50ans donc vous savez ce qu’il vous reste à faire si vous voulez devenir famous.

Le Score de BAUX est facile à utiliser, très utile pour déterminer un pronostic rapide de la brûlure : Par exemple pour un patient de 70 ans qui vient à l’hôpital avec une brûlure de 50% de SCT, Score de BAUX = 70 + 50 = 120 donc le patient aura une survie faible de 20% (autrement dit moins de 20% dechance de sortir de l’hôpital en vie). Ce score est très utile mais ne tient pas compte de la profondeur de la brûlurec’est pourquoi il existe un second score : la Cotation UBS, qui peut être utilisé en complément du Score de BAUX.

La Cotation USB est également facile à utiliser et prend en compte les brûlures au 3 ème degré : par exemple unepersonne brûlée à 50% de SCT dont 20% au 3ème degré, Cotation USB = 50 + 3x20 = 110 UBS donc le patientsouffre d’une brûlure grave. Ce score permet de déterminer rapidement le niveau de gravité de la brûlure.

IV – Traitements et chirurgie :

1) Traitements :

Réanimation hydro-électrolytique Remédier la perte d’eau interne et externe par réhydratation massive du patient.

Pansements, soins locaux et chirurgie La chirurgie concerne les brûlures profondes (suite de la roneo).

Analgésie Soulagement des douleurs du patient.

Vaccination antitétanique La brûlure présente une porte d’entrée pour le tétanos.

Nutrition Dépende importante d’énergie pour cicatriser, il faut donc apporter les caloriesnécessaires à la cicatrisation.

Ambiance thermique chaude Éviter l’hypothermie aux patients car ils n’ont plus de peau pour se protéger dufroid (T°C des centres de brûlés comprises entre 30 et 35°C).

Prise en charge par kiné, psychologue,assistante sociale

Kiné pour le maintien de la mobilité des membres .Psychologue car subir une brûlure peut constituer un choc pour le patient.Assistante sociale pour chercher des solutions pour la vie professionnelle etfamiliale du patient.

Pas d’antibiotique systématique maisadapté

Pas d’antibiotique de prévention +++, ils seront nécessaires seulement en casd’infection avérée.

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2) Chirurgie :(à partir de là, dans les diapos, on a seulement des successions de photos sans commentaire, j’utilise donc encore unefois la roneo de l’année dernière)a) Excision:

La chirurgie par excision a pour but de retirer la peau morte suite à une brûlure profonde. Il existe 2 types dechirurgie par excision : la chirurgie par excision tangentielle et par avulsion.

Excision tangentielle ++ Excision par avulsion ++

Dans l’excision tangentielle, le chirurgien utilise undermatome (l’appareil qu’on peut voir sur la photo ci-dessous) qui permet d’enlever des couches tangentiellesde peau morte jusqu’à ce qu’on arrive à un tissu vivant,c’est-à-dire un tissu qui saigne.

Dans l’excision par avulsion, le chirurgien utilise unbistouri (bistouri électrique sur la photo ci-dessous) pourretirer la peau morte et permettre la cicatrisation.

b) Greffes +++:

Pour réaliser une greffe de peau, le chirurgien prélève de la peau sur le patient à greffer (autogreffe) au niveau de lacuisse ou du cuir chevelu. La cuisse du patient va pouvoir cicatriser étant donné que le chirurgien prélève de finesbandes de peau sans enlever toute l’épaisseur de la peau. Le cuir chevelu cicatrice très bien grâce aux cheveux(annexe épidermique) qui aident l’épiderme à cicatriser, le cuir chevelu cicatrise donc plus vite que la cuisse. Lechirurgien fait en sorte de ne pas prélever les racines des cheveux pour éviter au patient de se retrouver avec descheveux dans la zone greffée (pas sûr que le patient apprécie le look à la Chewbacca).

Une fois le morceau de peau récupéré pour la greffe, le chirurgien peut soit l’utiliser tel quel soit le placer dans unexpanseur (photo 1) qui va permettre de multiplier la surface du greffon, autrement dit d’étirer la peau à greffer,dans le but de recouvrir une surface avec une plus petite surface de départ. A la sortie de la machine, la peau expanséeressemble à une maille ou à des bas résilles (photo 2).

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Prévlèvement du cuir chevelu Prélèvement sur cuisse

Photo 1 Photo 2

Dans le cas où l’autogreffe est impossible, par exemple pour un patient brûlé à 80% (plus assez de peau saine pourréaliser une autogreffe), le chirurgien peut utiliser de la peau de cochon (c’est ce qu’on appelle la xénogreffe) ou dela peau de cadavre (c’est ce qu’on appelle l’homogreffe). Ces 2 types de greffe vont aider à la cicatrisation du patienten jouant un rôle de pansement biologique. Le patient ne peut pas cicatriser grâce à la peau de cochon (il ne s’agitpas du même type de peau que la peau humaine) mais elle protège la plaie en attendant une autogreffe. Il estégalement possible de réaliser de la culture d’épiderme en laboratoire, il s’agit d’une méthode compliquée, longueet coûteuse dans laquelle la peau fabriquée est très fragile. Tout ceci explique que la culture d’épiderme soitréservée seulement aux très grands brûlés (les brûlés de plus de 80% de SCT).

Question posée en amphi : est-ce qu’on réalise des allogreffes (le donneur et le receveur sont deux individusdifférents) pour les grands brûlés ? Réponse du prof : oui il s’agit des homogreffes (le donneur peut être mort ouvivant mais toujours différent du receveur dans ce type de greffe). Autre remarque du prof : il y a déjà eu des greffesde peau de poisson qui joue un rôle de pansement biologique dans le traitement des brûlures (même principe quepour la peau de cochon).

Parfois tout cela ne suffit pas, par exemple pour ce patient (photo 1) qui a la main très brûlée avec une atteinte destendons et probablement de l’os. Une fois les peaux mortes enlevées (photo 2), le chirurgien se retrouve avec une maindont les articulations sont ouvertes, la greffe de peau ne va donc pas être suffisante. Le chirurgien va utiliser latechnique des lambeaux +++ : une fois toutes les peaux mortes retirées, il réalise un empochement (photo 3) de lamain du patient sous la peau de son ventre (autrement dit il va glisser la main du patient sous la peau du ventre de cedernier). La peau du ventre du patient est vivante (vascularisée) ce qui va permettre à la peau de la main du patientde cicatriser en même temps que la peau de son ventre. Une fois la cicatrisation réalisée, le chirurgien retire la main dupatient cicatrisée grâce à la peau du ventre (main en forme de moufle sur la photo 4) et réalise une opération deséparation des doigts (photo5). La cicatrisation de la main pendant l’empochement dure environ 3 semaines. Suite auretrait de la main avec une partie de la peau du ventre, il va falloir réaliser une greffe sur le ventre pour pallier aumanque de peau laissé par la main (possibilité de chirurgie esthétique plus tard pour atténuer la cicatrice sur le ventresi cela gêne le patient). Ainsi, la main du patient a pu être sauvée et l’amputation évitée.

V – Séquelles :

Certains patients cicatrisent très bien, comme cette greffe de peau sur une main brûlée au 3ème degré, la peau estsouple, lisse.

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Photo 1 Photo 2 Photo 3

Photo 4 Photo 5

Néanmoins chez d’autres patients, les cicatrices ne sont pas aussi belles. La patientesur cette photo a été brûlée au niveau du cou, elle présente une cicatrice rétractile. Ils’agit d’une séquelle majeure ++ dans laquelle la greffe n’a pas bien pris et lementon se retrouve collé au sternum.

Il peut également s’agir de séquelles purement esthétique, par exemple pour cepatient qui a une cicatrice sur la cuisse, cette cicatrice ne lui pose pas de problèmesfonctionnels mais le dérange du point de vue esthétique.

A l’inverse, certaines séquelles peuvent être gênantes fonctionnellement à cause d’une rétraction de la peau ++. Cepatient par exemple présente une rétraction de la paupière inférieure ce qui l’empêche de fermer son œil.

Un autre cas de rétraction avec ce patient qui présente des rétractions interdigitales parconséquent ses doigts sont collés les uns aux autres.

Enfin, il y a les cicatrices chéloïdes ++ qui résultent d’une trèsmauvaise cicatrisation. Ce patient par exemple présente unecicatrice chéloïde majeure avec un aspect tumoral, bien qu’il nes’agisse pourtant que d’une cicatrice exubérante. La chéloïde de cepatient a été retirée chirurgicalement par le prof, elle pesait 1,5 kilos!

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