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Année Universitaire 2006 - 2007
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmesavril 2007G. CAPTIER
2e cycle – MIF – Urgences – Item 201 – Les brûlures en phase aiguë
1
Les brûlures en phase aiguë
Dr Captier, Dr Lebreton, Dr Griffe Centre des brûlés, Hôpital Lapeyronie, Montpellier
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Plan (menu)• Épidémiologie• Physiopathologie• Traitement d’urgence des brûlures• Traitement des brûlures graves• Traitement des brûlures bénignes• Traitement chirurgical• Cas particuliers• Annexes• Iconographie• Références navigation
3
Épidémiologie
• 1/Incidence et gravité• 2/Facteurs épidémiologiques• 3/Agents de la brûlure• 4/Prévention
4
1/Incidence et gravité
• Incidence en France :– 150 000150 000 nouveaux cas par ans nécessitent des soins–– 75007500 cas nécessitent une hospitalisation–– 30003000 cas sont hospitalisés en centre des brûlés
• Gravité–– Facteur de gravitFacteur de gravitéé : l’âge, l’étendue, la profondeur et la
localisation de la brûlure–– 0,2%0,2% de la mortalité totale annuelle en France–– 10%10% des morts accidentelles (accident = ignorance,
négligence, imprudence)
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2/Facteurs épidémiologiques
• Âge : 2 pics – Enfants : 0-4 ans, prédominance chez le garçon– Adultes : 25-44 ans
• Siège : les mains sont atteintes dans 40 à 50% des cas
• Circonstances : – 68% surviennent à domicile– 3,3% des accidents domestiques sont des brûlures
6
3/Agents de la brûlure
• Les liquides chauds représentent 50% et les flammes de 30 à 40%
• Causes des brûlures domestiques • Chez l’enfant:
– 0-4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson …), contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat chaud)
– 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu, pétard), contact (pot d’échappement), dermabrasion, coup de soleil
7
• Primaire = diminuer l’incidence– Campagne d’information– Augmenter la sécurité (contrôle de l’eau sanitaire < 60°C,
détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit électrique…)
• Secondaire = diminuer la gravité initiale– Enseignement au grand public (« stopper, tomber,
rouler », refroidissement par l’eau de la brûlure)– enseignement au professionnels de santé
• Tertiaire = diminuer les séquelles et la mortalité– Centre de brûlés– Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice
4/Prévention
8
Physiopathologie
« La brûlure est un traumatisme initialement local (plaie) avec des conséquences générales (troubles de l’homéostasie) »
• 1/ Les mécanismes• 2/ Conséquences locales• 3/ Évolution et cicatrisation • 4/ Conséquences générales
Constitution Constitution de la lde la léésion localesion locale
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1/Les mécanismes
• Brûlures thermiques (90% des brûlures)• Par contact
– Solide : braises, fer chaud, pot d’échappement, etc.– Liquide : eau bouillante, café, huile chaude, etc.
• Par flammes– Hydrocarbures enflammés– Explosion de gaz, ou vapeur d’essence
• Par rayonnement = ultraviolet (SOLEIL), rayon X
• Brûlures électriques (voir cas particulier)• Brûlures chimiques (voir cas particulier)
10
2/Conséquences locales
• Transfert d’énergie :– Si absorption > dissipation = augmentation de
la chaleur intracellulaire = destruction cellulaire• La profondeur de la brûlure
– Structure de la peau et de l’épiderme– Les trois degrés de la brûlure– Aspect clinique– Classification chirurgicale
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Structure de la peau
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Structure de l’épiderme
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• 1er degré = atteinte des couches superficielles de l’épiderme
• 2e degré– Superficiel = atteinte de
tout l’épiderme– Profond = atteinte de la
jonction dermo-épidermique +++ (stade intermédiaire)
• 3e degré = atteinte de l’épiderme et du derme +/-l’hypoderme
Les 3 degrés de la brûlure
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Oui ++OuiNonNonSéquelles
Pas de cicatrisation
Cicatrisation lente possible
Cicatrisation < à 10 jours
Cicatrisation < à 5 jours
Évolution
+/-
+/-Exsudation +
PâleRecoloration +/-
2e degréprofond *
Insensible +++++Douleur
Non, aspect cartonné
+++Absentes Phlyctènes
Blanc ou Noir (carbonisation, suie)
3e degré
RoséeRecoloration ++
2e degrésuperficiel
Rouge +++
1er degré
couleur
* Diagnostic difficile +++ , évolution incertaine, peut nécessiter une greffe
Aspect clinique
15
Classification chirurgicale
Brûlures superficielles
Brûluresprofondes
GuérisonSans séquelle En 10 jours
Cicatrisation> 15 jours avec séquelles
Greffe de peauChirurgie réparatrice
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3/Évolution et cicatrisation• Évolution des brûlures superficielles• Évolution des brûlures profondes• Les séquelles cicatricielles
– Hypertrophie– Rétraction– Dyschromie– Destruction tissulaire
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Brûlures superficielles• Cicatrisation de type épidermique par
réépidermisation.– Absence de prolifération conjonctive du derme. – La cicatrisation se fait à partir de la couche basale qui
est intact. La restitution se fait « ad integrum » sans séquelle (= pas de cicatrice visible)
• 1er degré : – Cicatrisation par épidermisation en 3 à 4 jours.
• 2e degré superficiel : – Cicatrisation < à 10 jours, 18
Brûlures profondes(1)• Cicatrisation de type conjonctive ou dermique:
évolution en trois phases– Détersion = élimination des tissus nécrosés et de la
fibrine +/- long(nettoyage)– Bourgeonnement = prolifération conjonctive à
partir des fibroblastes du derme et de l’hypoderme. Formation d’un tissu de granulation vascularisé. Réaction inflammatoire +++
– Épithélialisation = réparation de l’épiderme possible dans le 2e profond, impossible dans le 3e degré
19
Brûlures profondes(2)
• Brûlures du 2e degré profond ou intermédiaires
• 2 possibilités d’évolution– Épidermisation spontanée lente : à partir
d’îlots épidermique et des annexes pilo-sebacées (cas le plus fréquent)
– Conversion en 3e degré = approfondissement secondaire les jours suivants
20
Brûlures profondes(3)
• Brûlures du 3e degré• Cicatrisation impossible car destruction de la
couche basale et des annexes pilo-sébacées. • Possibilité d’épidermisation uniquement par la
périphérie (pour les brûlures localisées de très petite taille) sinon greffe de peau
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Les séquelles cicatricielles • Hypertrophie
– Résultat d’une prolifération conjonctive abondante en zone peu mobile. Évolue en deux phases
• Phase inflammatoire ou proliférative (3 à 6 mois)• Phase de maturation (18 à 24 mois)
• Rétraction cutané– Mise en tension des fibres de collagènes en zone mobile – Même évolution
• Les destructions– Amputations, destruction tissulaires etc..
• Les dyschromies22
Les séquelles cicatricielles
6 mois 1 an 18 mois 2 anstemps
Volume de la cicatrice
Cicatrice chéloïde
Cicatrice hypertrophiqueCompression précoce
Cicatrice normale
Phase de maturation
Phase proliférative
Séquellesdéfinitives
23
4/Conséquence générales
• Phase de choc : 24 à 48H– Par Hyper-perméabilité capillaire
• Retentissement respiratoire – Si brûlure respiratoire
• Phase secondaire > 48H– Réaction inflammatoire généralisée +++– Risque de complications infectieuses et
métaboliques.
24
Phase de choc 24 à 48 H• Mouvement de fluides
– Hypovolémie par Plasmorragie = déficit en protéines – Hypoperfusion périphérique– Acidose métabolique (acide lactique )– Hypotension : risque de choc +++– Diminution du débit cardiaque – Oedèmes généralisé+++ (augmentation du poids > 20%)
• Altération neuroendocrine rénale– Sécrétion d’aldostérone : rétention du sodium– Sécrétion d’ADH : résorption tubulaire rénale d’eau
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Retentissement respiratoire• Lésions directes par inhalation +++ :
– De vapeurs chaudes = lésions thermiques du nasopharynx et oropharynx
– De Fumées = brûlures chimiques de l’arbre bronchique secondaires à des produits toxiques dégager par la fumée
• Lésions indirectes– secondaires à la libération précoce de médiateurs vaso-actifs
et broncho-constricteurs (médiateurs de l’inflammation) issus de la brûlure.
– Cette réaction est directement proportionnelle à la surfacecutané brûlée et la profondeur
26
Phase secondaire > 48 h
• Résorption vasculaire du 3e secteur– Début d’élimination de l’eau et du sodium– Augmentation du débit cardiaque
• Élimination nitrés urinaire• Hypermétabolisme à prédominance
catabolique tissulaire rapide– Altération du métabolisme glucidique– Augmentation du métabolisme de base– Persiste jusqu’à la fin de la cicatrisation
27
Phase secondaire > 48 h
• Réaction inflammatoire généralisée
• Dépression immunitaire et risque infectieux
28
Traitement d’urgence des brûlures
• 1/Premiers secours• 2/Estimation de la gravité• 3/Classification des brûlés• 4/ Mise en condition
Il est effectué sur le lieu de l’accident avant le transfert en centre de brûlé pour avis et prise en charge thérapeutique
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1/Premier secours
• Alerter (centre 15)• Contrôle des fonctions vitales• Recherche des lésions associées• Premiers soins locauxEn cas de vêtement enflammé
– Stopper (ne pas paniquer et ne pas courir)– Tomber (se mettre à terre en s’allongeant)– Rouler (pour éteindre les flammes)
!
30
Contrôle des fonctions vitales• Respiratoires
– Assurer la liberté des voies aériennes– Oxygénothérapie au masque– Évaluation des risques de lésions respiratoires
• Hémodynamique - choc– Traiter immédiatement l’hypovolémie +++– Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées
• Neurologique– La brûlure seule n’altère pas la conscience
• Température centrale
31
Recherche de lésions associées
• En cas de chute, accident de la voie publique: traumatisme, fracture
• Lésions de blast• Hémorragie associée : attention car les
brûlures ne font pas saigner
32
Premiers soins locaux(1)
• Enlever les vêtements non adhérent• Refroidir la brûlure immédiatement
– Eau du robinet ou Douche (8°C à 25°C), 5 à 15 minutes minimum « cooling »– Ou Hydrogel type « brulstop »(Sauf si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d’1 heure.)
Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid.
!
Règle des « 15 » = 15 premières minutes, pendant 15 minutes, eau à 15°
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Premiers soins locaux(2)Ils ne doivent être entrepris qu'une fois les
perturbations générales contrôlées.• Si transfert immédiat vers le centre des
brûlés– Champs stériles et couverture de survie, éviter le
refroidissement• Si transfert différé
– Nettoyage et désinfection locale : bétadine, chlorexidine
– Pansement occlusif stérile34
2/Estimation de la gravité
• Étendue de la brûlure• Profondeur de la brûlure• Localisation • Le terrain
35
Étendue de la brûlure
• Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlées (SCB)– Règle des neuf de wallace : règle simple mais
peu précise (adulte)– Table de Lund et Browder : plus précise pour
les adultes et les enfants (schéma )– Pour les zones disséminées : se rappeler que la
Face palmaire de la main représente 1% de la surface corporelle quelque soit l’âge !
36
Profondeur de la brûlure• Brûlures superficielles = bénignes
– 1er degré– 2e degré superficiel
• Brûlures profondes = graves– 2e degré profond = brûlure intermédiaire. A
réévaluer car risque d’approfondissement– 3e degré et carbonisation
• La profondeur doit toujours être réévaluée àau moins 24 H d’intervalle (aggravation + œdème locale)
!
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Localisations « graves »• Zones fonctionnelles
– La face et le cou , en particulier les zones périorificielles(destruction nez, oreilles, rétraction palpébrale, microstomie)
– Les mains– Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude,
poignet, fosse poplité, dos du pied– Le périnée, les organes génitaux externes– Les seins chez la femme, en particulier chez l’enfant avec
risque de destruction
• Brûlures des voies aériennes38
Terrain • Âge +++ :
– > 60 ans– < 3 ans
• Pathologies associées– Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure– Tabagisme, éthylisme– Diabète – Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance
hépatique)
Règle de Baux = âge + surface brûlée (%), Estimation initiale du pronostic vital chez l’adulte.
Décès = 100% si Baux ≥ 100 en 1950, actuellement si Baux ≥ 120
39
3/Classification des brûlés• Brûlés graves :
– Brûlure > 10% SCB chez l’adulte– Brûlure > 5% SCB chez l’enfant de moins de 3
ans• Brûlures graves :
– Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si elle profonde et localisée dans une zone fonctionnelle
• Critères d’hospitalisation40
4/Mise en condition
• Voie d’abord vasculaire
• Intubation NT• Sonde urinaire• SNG• Sonde thermique
• Remplissage• Analgésie/anesthésie• Oxygénation• Réchauffement
(lutte contre l’hypothermie)
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Traitement des brûlures graves
• 1/ Réanimation hydroélectrolytique• 2/ Réanimation respiratoire• 3/ Examens de laboratoires• 4/ Traitements associés• 5/ Soins locaux • 6/ Urgences chirurgicales
42
1/Réanimation hydro électrolytique • Remplissage précoce et rapide : la moitié des
volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés en moins de 8 H.– Formule Evans (adulte et enfants)– Formule de Parkland (adulte)– Formule de Carjaval (enfant)
• Objectifs:– Hématocrite < 50– Diurèse > 1 ml / kg / h– TA systolique > 120 mmHg– fréquence cardiaque < 100
43
2/Réanimation respiratoire
• Indications d’intubation trachéale– Suspicion de lésions d’inhalation : évoquer en
cas d’incendie en milieu clos, brûlure de la face, présence de suie dans les narines, ou d’expectorations noires
– Brûlures cervico-faciales par flammes : risque d’œdème rapide et important, mieux vaut une intubation « préventive » qu’une intubation en catastrophe
44
3/Examens de laboratoires
• Dés l’arrivée– NFS, hématocrite, groupage– Bilan de coagulation– Ionogramme, protidémie– Gaz du sang et dosage du CO
• Répéter NFS et iono toutes les 6 heures
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4/Traitements associés• Prévention antitétanique• Prévention de la douleur : morphine en titration
(I.V) , paracétamol 1g I.V.• Pas d'antibiothérapie systématique• Maintenir une ambiance thermique chaude• Élévation des extrémités brûlées : l'œdème aggrave
les lésions• Position proclive dans les brûlures cervico-faciales• Position surélevée des membres• Lit fluidisés ou à air
46
5/Soins locaux (1)
• Premier pansement – Condition stérile: casaque, calot, masque, gant – Nettoyage
• Antiseptique • Rinçage : pansement à la baignoire
– Rasage– Excision des phlyctènes– Pansement occlusif stérile
47
5/Soins locaux (2)
• Topiques antiseptique– Flammazine=
Sulfadiazine argentique (brûlures superficielles)
– Flammacerium = Sulfadiazine argentique + ion cerium (brûlures profondes)
48
6/Urgences chirurgicales
• Incisions de décharge– Brûlure circulaire profonde des membres ou
cou : • Risque d’ischémie distale, aggravation des brûlures• Syndrome des loges (lésions musculaires)
– Thorax• Défaut de l’ampliation thoracique
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Traitement des brûlures bénignes
• 1/Traitement local: cicatrisation dirigée– Premier degré– Deuxième degré superficielle– Deuxième degré profond– Troisième degré
• 2/Traitement général• 3/Soins après la brûlure
50
1/Traitement local• Cicatrisation dirigée
– Objectif = « cicatrisation sans retard »– Surveillance des pansements jusqu’à
cicatrisation• Quotidiens les premiers jours• Puis tous les 2 jours
• Pansements : objectifs– Indolores (traitement antalgique adapté)– Atraumatiques (pansement non adhérent)– Antiseptiques incolores
51
Premier degré
• Crèmes hydradantes neutres• Flammazine pendant 24H éventuellement• Exposition à l’air rapide = tannage de la
peau• Évolution:
– Guérison sans séquelle en 3 à 4 jours
52
Deuxième degré superficiel• Flammazine en couche épaisse. • Hydrocolloïde en première intention ou en relais
de la Flammazine (Duoderm, Duoderm mince)• Corticotulle: au stade de la réépidermisation il
diminue l’inflammation• Exposition à l’air et tannage à l’éosine après
cicatrisation.• Évolution :
– guérison en 10 à 15 jours
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Deuxième degré profond
Avis chirurgical devant toute brûlure n’ayant pas cicatrisée en 15 jours
• Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage
• Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse
• Évolution– Cicatrisation spontanée possible en 15 jours à 3
semaines avec des séquelles– Si non greffe de peau à 3 semaines
54
Troisième degré
• Flammazine : sulfadiazine argentique. Petite surface, visage
• Flammacerium: sulfadiazine argentique + ion cerium. En couche épaisse
• Évolution : – pas de cicatrisation spontanée – Greffe de peau
55
2/Traitement général• Antalgique:
– Niveau 2 : codéine, tramadol (Topalgic, Contramal)
– Niveau 3 : antalgiques morphiniques (Nubain, morphine..)
• Antiprurigineux– Polaramine, ATARAX
• Antipyrétique: (risque de convulsion hyperthermique chez les nourrissons)– AINS (Ibuprofène),
56
3/ Soins après la brûlure
• Protection solaire– Pendant 12 à 24 mois après la brûlure– Crème solaire : indice maximal– Hydratation quotidienne de la peau– Crème hydratante
• Vêtements compressifs: prévention de l’hypertrophie– après une greffe de peau– En cas de cicatrisation supérieure à 15 jours
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Traitement chirurgical
• 1/Principes chirurgicaux• 2/Excision-greffe• 3/ Reconstruction cutanée• 4/ Indications
Toute brûlure n’ayant pascicatrisée en 3 semaines
doit être greffée58
1/ Principes chirurgicaux
• Objectifs:– Couvrir les brûlures profondes – Raccourcir le temps de la détersion – Prévention des séquelles
• 2 temps– Préparation du site brûlé pour obtenir un sous-sol
viable. • Cicatrisation dirigée et excision chirurgicale
– Couverture de la perte de substance: le plus souvent avec la peau du malade (autogreffe)
59
2/Excision-greffe
• Excision = résection de la nécrose (escarrotomie)
• Greffe– Autogreffe : prélever sur le malade. Seul
solution définitive– Homogreffe: prélèvement chez un donneur– Hétérogreffe : prélever chez l’animal (substitut
cutané temporaire)60
Excision
• Excision tangentielle– Dermatome de Lagrot ou Watson– Résection du tissu brûlé en tranches successives
jusqu’en tissu sain (derme ou hypoderme)• Excision par dissection
– Bistouri froid ou électrique• Excision par avulsion
Temps opératoire très hémorragique
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Autogreffe
• Greffe dermo-épidermique mince– Prélèvement au dermatome électrique– Zones donneuses
• Cuisse, scalp (enfant ++), • Cicatrise en 10 jours environs
– Utilisation :• Peau expansé en filet : multiplie la surface• Peau pleine: couverture des zones fonctionnelles
(mains, visage +++)
62
Homogreffe
• Prélèvement sur cadavre– Frais– Banque de tissu
• Utilisation– Seule: couverture de la plaie, préparation du
sous-sol– En association avec l’autogreffe. Couverture
puis substitution progressive de l’homogreffe par l’autogreffe
63
3/ Reconstruction cutanée
• Derme artificiel– Matrice collagénique + couche de silicone– Couverture de grande surface– Greffe dermo-épidermique mince 3 semaines
après– Risque infectieux +++– Excision précoce
• Culture d’épiderme
64
4/ Indications
• Excision greffe classique– Vers la fin de la 3e semaine
• Excision greffe précoce : dans la première semaine pour les brûlures de 3e degré– De sauvetage : principe = diminuer les
conséquences générales de la brûlure– Fonctionnelle : principe = améliorer le
pronostic fonctionnel (main face cou)
À quel moment
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Cas particuliers
• 1/Brûlures électriques• 2/Brûlures chimiques• 3/Brûlures par produits adhérents (goudron,
cire, …)
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1/Brûlures électriques
• Définition:– Électrisation = ensemble des
manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps.
– Électrocution = désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation.
67
Effet du courant électrique
• Exito-moteur (stimulation de nerfs ou muscles)– Au niveau musculaire ⇒ contractures (>20mA)
• Fléchisseurs de la main → la main colle au conducteur• Muscles respiratoires → asphyxie
– Au niveau cardiaque ⇒ arrêt circulatoire (>50mA)• asystolie ou fibrillation ventriculaire
– Au niveau du système nerveux ⇒ troubles de la conscience et neurovégétatifs
• Brûlures
68
Mécanismes de la brûlure
– Par passage du courant brûlures électriques vraies
– Par arc électrique (Flash) brûlures thermiques
– Par ignition des vêtements brûlures thermiques
– Association de 2 ou 3 de ces mécanismes
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Physiopathologie• Les brûlures électriques vraies sont liées au
passage du courant à travers le corps. Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints
• Leur gravité est fonction l’intensité du courant qui est régit par la loi d ’Ohm : I=V/R
• Les lésions tissulaires sont dues :– au dégagement de chaleur par effet joule : Q=RI2T– au champ électrique responsable de lésions des
membranes cellulaires (Lee et Kolodney)• Quel que soit le mécanisme initial: on aboutit à des
Nécroses tissulaires extensives (72-96 h) 70
Diagnostic : brûlures électriques vraies
• Brûlures superficiellement peu étendues• Elles sont profondes, pouvant intéresser tous les
tissus situés sur le trajet du courant : muscle, nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères ….
• Elles sont caractérisées par – Une extension secondaire des nécroses (thrombose)– une évolution et une cicatrisation spontanée longues
• Elles peuvent être responsables d ’un choc par translocation liquidienne (réaction inflammatoire)
réanimation hydroélectrolytique
71
Manifestations générales• Arrêt cardiaque et respiratoire (réanimation cardio-respiratoire)• Troubles du rythme (ECG) (Xylocaïne 1mg/kg)• Nécrose myocardique (troponine)• Troubles neurologiques périphériques et centraux (EEG)• Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ si électrisation sévère
(alcalinisation), hyperkalièmie, insuffisance rénale aiguë• Fractures osseuses et luxations (10% des électrisations sévères)
(radiographie notamment vertébrale).• Lésions viscérales abdominales (laparatomie)
72
Traitement
• Traitement chirurgical de la brûlure– Rapidement débridement : escarrotomie,
aponévrotomie, décompression des nerfs (médian)
– Après le 4e jour : débridement définitif et fermeture par greffes, lambeaux vascularisés
• Traitement local : éviter l’infection– Désinfection : Bétatine, Chlorexidine– Flammacerium
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2/Brûlure chimique
• Produits chimiques– Classification difficile– Destruction des protéines et productions de
chaleur• En urgence quelque soit le produit
– Lavage prolongé à grande eau (30 minutes)– Objectif = diluer l’agent responsable
74
Diagnostic
• Latence des premiers symptômes– surveillance
• Gravité tardive des lésions• Accidents domestique: soude caustique,
Destop• Accidents professionnels: ciments, acide
fluorhydrique(décapants, antirouille)
75
Brûlure par acide fluorhydrique*• Toujours profondes et douloureuses, risque létal par
hypocalcémie si brûlure de plus de 2% de la surface corporelle.
• Traitement spécifique local :– Gel de gluconate de calcium à 2,5%– Hexafluorhydrine dont le pouvoir de captation de l'ion fluor est
100 fois plus élevé que celui du gluconate de calcium– L'injection en sous-cutané de gluconate de calcium à 10% (0,5
ml/cm2 SB) reste très discutée en raison de la douleur à l'injection et du risque de nécrose.
• Dans les cas graves : injection intra-artérielle de gluconate de calcium
* Ébénisterie 76
3/Brûlures par produits adhérents
• Ne pas chercher à enlever les produits adhérents. Ils tomberont spontanément par desquamation de la peau. Il faut seulement immédiatement refroidir par de l'eau.
• Exemple = goudron
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77
Annexes • Répartition des brûlures selon
l’âge• Brûlure chez l’enfant• Circonstances des brûlures• Agents de la brûlure• Causes des brûlures domestiques• Caractéristiques des brûlures
thermiques• Transfert d’énergie• Conversion des brûlures
intermédiaires• Substances toxiques contenues
dans les fumées
• Hypermétabolisme• Mouvements de fluides• Mouvements de protéines• Règle des neuf de Wallace• Table de Lund et Browder• Schéma de Lund et Browder• Zones fonctionnelles• Critères d’hospitalisation• Réanimation
hydroélectrolytique• Incision de décharge
78
Répartition des brûlures selon l’âge
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
0 à 4 5 à 14 15 à 24 25 à 44 45 à 65 65+
Âge en année
%
19,6%
9,3%
14,5%
32,7%
15,8%
8,1%
Retour annexe
79
Brûlure chez l’enfant
050
100150200250300350400
n=
<1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
âge en année
GarGarççononFilleFille
Consultation externe du centre des brûlés de Montpellier de 1987 à 2001
Retour annexe80
Circonstances des brûlures
0
10
20
30
40
50
60
70
Domicile Travail AVP Ecole Autres Inconnu
68,4%
19,5%
1,1% 0,8%7,1% 3,1%
enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne
Retour annexe
AutolyseMaltraitance
Cuisine = danger
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81
Agents de la brûlure
05
101520253035404550
Liquide Flamme Contact Electrique Chimique Autres
24,2%
50%
12,7%
3,9% 5% 4,3%
enquête OMS/ISBI, février 1989, Communauté Européenne
Retour annexe82
Causes des brûlures domestiques
• Liquides chauds 34,5%• Réchaud alcool ou gaz 15%• Barbecue 10,3%• Huile de friture 5,5%• Produits d’entretien caustiques 4,8%• Feu de chéminée 2,8%• Matériel à fondue 1,4%
Retour annexe
83
Caractéristiques des brûlures thermiques
Peu profond
Étendue
Liquide
ContactContact
ÉtendueÉtendue en mosaïqueÉtendueLimitéeSurfaceSurface
superficielProfond et superficielProfondProfondProfondeur Profondeur
Explosion gazSolide soleil
HydrocarbureEnflammé
Rayon Rayon FlammeFlamme
Retour annexe
Intensité de la source et temps de contact :1 seconde à 70°C = brûlure grave 84
Transfert d’énergie
• Temp. < 44°C : pas de lésion• Temp. = 44°C : équilibre instable, lésions
en cas d’exposition prolongée (plusieurs H)• 44°C < temp. < 51°C : les lésions cellulaires
doubles pour chaque degré• Temp. > 51°C : destruction très rapide• Temps. > 60°C : coagulation immédiate des
protéinesMoritz AR, Ann J Pathol 1947, 23:531
Retour annexe
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85
Conversion des brûlures intermédiaires
• Facteur de conversion– Défaut de pression en
O2
– Thrombose
– Hypovolémie, défaut de perfusion local
– Infection locale1/ zone de nécrose2/ zone d’ischémie3/ zone d’inflammation et d’hyperhémie (d’après Jackson et Lawrence 1953)
Retour annexe86
Substances toxiques contenues dans la fumée
Dioxydes d’azote, acide acétique, acide formique
Nitrocellulose
Acroléine, acétaldéhyde, formaldéhyde, acide acétique, acide formique
Bois, papier, cotonCyanure d’hydrogène, ammoniacRésinesCIH, Chlore, phosgène PolyvinylAcroléine, acide acétique, acide formiqueHydrocarburesIsocyanate, cyanure d’hydrogèneSubstances toxiques
PolyurethaneProduits d’origine
J Strongin, C Hales. Pulmonary disorders in the burn patient in « acute management of burnedpatient » JAJ. Martyn ed. Saunders, p25 1990
Retour annexe
87
Hypermétabolisme
Élévation du point de régulation thermique (hypothalamus antérieur), inflammation
HyperthermieTempérature centrale
Catabolisme > anabolisme,Transfert des Acides aminés des muscles vers les viscères
Balance azotée négative
Protéines
Substrat énergétique endogène préferentiel (orientation des métabolismes oxydatifs)
LipolyseLipides
Substrat énergétique exogène préférentiel utilisé (augmentation de la néoglucogenèse et diminution de la glycolyse)
HyperglycémieGlucides
X 1,5 pour 25% de surface brûléeX 2 pour 50% de surface brûlée
AugmentationMétabolisme de repos (consommation en O2)
Retour annexe88
Mouvements de fluides
Valeurs moyennes en ml/minute des transfert de liquides du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.)
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89
Mouvements de protéines
Valeurs moyennes en gr/minute des transfert de protéines du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel (Romero et coll.) 90
• Tête = 9%• Membre
supérieur = 9% (X2)
• Membre inférieur = 18% (X2)
• Face antérieure du tronc = 18%
• Face postérieure du tronc = 18%
• Organe génitaux = 1%
• Total = 100%
Règle des neuf de Wallace
Retour annexe
91
3.53.53.53.53.53.5Pied (X2)76.565.555Jambe (X2)
9.598.586.55.5Cuisse (X2)2.52.52.52.52.52.5Main (X2)333333Avant-bras (X2)444444Bras (X2)111111Organe génitaux
2.52.52.52.52.52.5Fesse 131313131313Tronc Post131313131313Tronc Ant222222Cou7911131719Tête
Adulte15 ans10-14 ans5-9 ans1-4 ans0-12 mois%
Table de Lund et Browder
Retour annexe92
Table de Lund et Browder
Retour annexe
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93
Face et cou
Périnée
Mains
Pli de flexion
Zones fonctionnelles
Retour annexe94
Critères d’hospitalisation en centre des grands brûlés
• Brûlures > 10% de SCB• Présence d’1 ou + facteurs de gravités
• Âge < 3 ans• Âge > 60 ans• Pathologie grave préexistante• Localisation : face, main, pieds, cou, périnée, articulations• Toutes brûlures profondes• Brûlures électriques et chimiques• Brûlures associée a un autre traumatisme : explosion, A.V.P.• Incendie en milieu clos = inhalation de Fumée• Soins à domicile impossibles• Suspicion de sévices ou de toxicomanie
D’après J Burn Care Rehab 1990, 11:98-104 (Am Burn Association) Retour annexe
95
Réanimation hydro électrolytique
• Formule d’Evans (1952)• 1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE• + 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de
préférence)• + 2000 ml / 24h de besoins de base
• Formule de Parkland• 4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE
• Formule de Carjaval (1980)• 5000 ml / m2 SCB / 24h• + 2000 ml / m2 SCB / 24h de besoins de base
Retour annexe96
Incisions de décharges
Retour annexe
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1
Iconographie
2
11erer degrdegréé
Coup de soleil
Micro phlyctènes (J3)
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3
Phlyctène
22ee degrdegréé superficiel (1)superficiel (1)
4
22ee degrdegréé superficiel (2)superficiel (2)
Aspect initial
En cours de détersion
Fin de cicatrisation
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5
22ee degrdegréé profond (1)profond (1)
Aspect rosé/blanc
Aspect hémorragiqueet pétéchial
6
22ee degrdegréé profond (2)profond (2)
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7
carbonisation
33ee degrdegréé (1)(1)
8Coagulation du réseau vasculairesous dermique
33ee degrdegréé (2)(2)
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9
33ee degrdegréé (3)(3)
Brûlure thermique par contact (pot d’échappement)
10
33ee degrdegréé (3)(3)
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11
Lit à coussins d’air
12
Baignoire pour pansement
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13
Incisions de décharge de la main
14
Incisions de décharge de la main et doigts
Pansement hémostatique avec Surgicel©
Incision Bord radial
Incision bord ulnaire
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15
Incisions de décharge après traitement par Flammacérium©
16
Incisions de décharge membre supérieur
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17
Incisions de décharge après greffe de peau
18
Incisions de décharge thoraciques
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19
Traitement par Flammacérium (1)
20
Aspect d’une brûlure profondeaprès 3 semaines de traitementavec FLAMMACERIUM (2)
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21
Traitement par Flammacérium (3)
22
brûlure de la face (1)
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23
brûlure de la face(2)
24brûlure de la face(3)
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25brûlure de la face (4):
1er pansement après greffe de peau pleine
26Brûlure face palmaire (1)
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27
Loge thénar Face dorsale
28
Pli de flexion
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29
Brûlure des seins
30
Brûlure du périnée
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31
Excision tangentielle au dermatome de Lagrot
32
Dermatome électrique de Davis
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33
Zone de prélèvement d’un greffe dermo-épidermique
34
Expendeur : multiplie la surface par 2,4 ou 6
Greffe dermo-épidermique en filet X2 (1)
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35
Greffe dermo-épidermique en filet x2
36
Greffe dermo-épidermique pleine en zones fonctionnelles
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37
Autogreffe dermo-épidermique X4couverte par une homogreffe
38
Brûlure 3ième dégre Excision précoce + derme artificiel
J0 J3
J18Ablation du silicone + greffe de peau mince
J21
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39
Brûlure électrique intéressant les 4 extrémités
40
Brûlure électrique
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41
Brûlure chimique par automutulation récidivante avec du Destop ©
42
Brûlure par acide fluorhydrique
à J3
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43
SSééquelles hypertrophiquesquelles hypertrophiques
Fosse poplité(traitement par vêtement compressif)
Hypertrophie mature
44
SSééquelles rquelles réétractiles (1)tractiles (1)
Bride du membre supérieuravec palmure du pli du coude
Brides axillaires bilatérales
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45
SSééquelles rquelles réétractiles (2)tractiles (2)
Rétraction péri-orificielle (microstomie)
46
SSééquelles : destruction (1)quelles : destruction (1)
Destruction de l’oreille
Séquelle alopécique
Destruction aile du nez
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47
SSééquelles : destruction (2)quelles : destruction (2)
Amputations distales multiples
48
SSééquelles rquelles réétractiles + destruction (3)tractiles + destruction (3)
Rétraction cervicale
Destruction oreille
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49
SSééquelles quelles dyschromiquesdyschromiques
50
Références
• Livres – Les Brûlures. Ch Echinard & J Latarjet. Masson
• Internet– www.sfetb.org : Site de la Société Française d’étude et
de traitement des brûlures (SFETB)• EMC
– Les brûlures de l’enfant, EMC pédiatrie– Chirurgie des brûlures graves au stade aigu, EMC chirurgie
plastique reconstructrice et esthétique– Traitement des séquelles de brûlures : généralités EMC chirurgie
plastique reconstructrice et esthétique
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