Techniques physiques, kinésithérapie et ...cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/Autres-Mod-Oblig... · • Prescription en fonction d’un bilan préalable :Prescription

2ème cycle – Handicap-Incapacité-Dépendance (MT4) – item 53 Année Universitaire 2008-2009

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesF. DISCHLER(Mise ligne 02/10/08 – LIPCOM)

Techniques physiques, kinésithérapie et ergothérapiekinésithérapie et ergothérapie en pathologie ostéo-articulaire

Docteur Dischler Florence, CCA,

Service central de rééducation fonctionnelle Hôpital Lapeyronie

Quels sont les outils à disposition ?• Soins trophiques et antalgiques

-Physiothérapie-Massages

• Techniques de mobilisation articulaire-Méthodes passives, actives-Posture et tractions

• Techniques de travail musculaire

Kinésithérapieq

-Renforcement musculaire-Travail de l’extensibilité

• Rééducation proprioceptive

• Réentraînement à l’effort

Quels sont les outils à disposition ?

• Rééducation par la tâche• Travail rééducatif fonctionnel• Travail rééducatif, fonctionnel,

occupationnel.

• Conseils d’ergonomie

• Appareillage : orthèses, aides-

Ergothérapie

Appareillage : orthèses, aidestechniques

Quand et comment utiliser ces outils en pathologie ostéo-articulaire?

• Moyen thérapeutique utilisable dans toutes les pathologies ostéo articulairespathologies ostéo-articulairesExemples : arthrose, traumatologie, post-opératoire,

algodystrophie, rhumatisme inflammatoire…

• Nécessité de connaître et respecter les contre-indications

• Prescription en fonction d’un bilan préalable :• Prescription en fonction d’un bilan préalable :Bilan de la douleur, articulaire, musculaire, sensitif et

fonctionnel

• Fixer des objectifs en fonction du bilan initial et du contexte



Kinésithérapie

Ordonnance de kiné

• Nom/ prénom/date• Nb de séances / fréquence / lieu• Caractère urgent ?• Articulation/membre/fonction visée• Diagnostic(s)• Objectif(s)

Physiothérapie (1)Utilisation d’agents physiques pour traiter la douleur

1. Thermothérapie (chaleur)

Effet antalgique-Réduction des contractures musculaires-Amélioration des conditions circulatoires-Action directe sur les mécanismes de contrôle de la douleur

(augmentation seuil nociceptif, gate-control, sécrétion d’endorphines)

Physiothérapie (2)

1. Thermothérapie (chaleur)

d t t li ti d l h l di t t l de contact : application de la chaleur directement sur la zone douloureuseFangothérapie (boue + paraffine) ; bains de paraffine

par diathermie : transformation d’un agent physique en chaleur

é é é-Rayonnement infra-rouge (ondes électromagnétiques) : échauffement superficiel cutané (brûlure!)

-Radar (ondes électromagnétiques >>) : échauffement plus profond musculaire

-Autres : laser, US….



Physiothérapie (3)2. Cryothérapie (froid)

-Application de glace, sprays réfrigérants, cold packs avec substance cryopexique

-Effet anti-inflammatoire, anti-oedémateux et vaso constrictif (hématome, entorse…) et anesthésique (augmentation du seuil nociceptif)

3. Ultra-sons (vibrations mécaniques de haute fréquence de 0 5 à 3 Mhz)fréquence de 0,5 à 3 Mhz)

Micro-massages avec friction ; action fibrinolytique, échauffement local et vasodilatation

Massage ultrasonore. Application parallèle. Application circulaire.

Physiothérapie (4)4. Electrothérapie

• Courant continu unidirectionnel = galvanique tili é l l t i i ti ( éhi l dutilisé le plus souvent pour ionisations (véhiculer des

médicaments à travers la peau)

• Courants alternatifs = état variableTENS le plus souvent utiliséCourant Basse fréquence (< 1000 Hz)Action sur les mécanismes du contrôle de la douleur, enAction sur les mécanismes du contrôle de la douleur, en

particulier sur le gate-controlPas de contre-indication du fait des basses fréquencesEfficacité démontréeTrès intéressant dans douleurs type neurogène

Physiothérapie (5)5. BalnéothérapieRééducation dans l’eau à 34 / 36°

Effet antalgique, décontracturantEff d’ llè l Effet d’allègement corporel (pression hydrostatique)

Effet stimulant sensoriel Effet résistant permettant un

travail contre résistance Effet psychologique

CI : insuffisance cardiaqueCI : insuffisance cardiaque décompensée, insuffisance respiratoire sévère, plaie, eczéma, escarre, mycose, verrues, incontinence urinaire / fécale, affection fébrile, insuffisance veineuse sévère

Physiothérapie (5)5. Balnéothérapie

Installations techniques:-Baignoires de rééducation-Piscines de rééducation-Couloirs de marche-Accessoires

Barre d’appuiChaises tabouretsChaises, tabouretsPlan inclinéJets de pressionTapis, colliers mousse, palmes…..



MassagesEffets physiologiques– Neurologique : bombarde d’influx les centre nerveux– Vasculaire : stimulation circulation veineuse et

lymphatiqueAntalgique : action décontracturante modulation de la– Antalgique : action décontracturante, modulation de la libération de neuromédiateurs de la douleur

– Psychique : relation soignant /soigné, intégration sensorielle de la zone massée

Différents types– Effleurage ou pression glissées superficielles

P i li é f d– Pression glissées profondes– Pression locale statique– Palper-rouler– Massage transverse profond

(tendinopathie d’insertion)– Drainage lymphatique etc.….

Mobilisation articulaire passive (1)•Principe

Induire un déplacement d’un segment articulaire par une force extérieure ; pas de contraction musculaire volontaire

•Force -Kiné-Appareil mécanique : arthromoteur-Patient lui-même : auto-mobilisation

•Objectifs -Mobilisation d’entretien-Mobilisation de récupération d’amplitude-Mobilisation de régulation articulaire

Réharmonisation, recentrage

Mobilisation articulaire passive (2)

•Règles techniques:Utiliser des bras de leviers courts

Prise + contre-prise stables

Mobilisation très lentes avec atteinte progressive des amplitudes extrêmes

Règle de la non-douleur

N d t i t lNe pas exercer de contraintes sur les foyers fracturaires, les lésions

ligamentaires, les lésions cutanées

Réglage et surveillance des appareils mécaniques

Mobilisation articulaire active

• Principe

Participation du patient par stimulation musculaire au-Participation du patient par stimulation musculaire au mouvement articulaire

-Méthode dite globale car associant stimulation articulaire, musculaire, proprioceptive

• Objectifsj

Entretien articulaire Récupération articulaire

Toujours préférable quand elle est possible, en particulier pour respecter le principe de non douleur



Postures• PrincipeMaintien d’une ou plusieurs articulations dans une position

imposée

• ObjectifsObjectifspréventif : maintenir la position de fonction d’une articulation

chaque fois qu’il existe un risque de déformationexemple : la main rhumatoïde

correctif : obtenir un gain en amplitude articulaire

• Méthodes-Postures de positionnement : utilisation de la pesanteur-Postures manuelles : kiné, auto-posture-Postures instrumentales : plâtre, petit appareillage amovible

et semi-rigide, sangle ou charge indirecteà renouveler au fur et à mesure du gain articulaires’assurer de leur bonne tolérance

Tractions axiales

• PrincipeMise en tension de l’articulation dans l’axe du segment

• ObjectifsAntalgie par décoaptation articulaireGain d’amplitude articulaire par mise en tension

capsulo ligamentaire

• MéthodesMéthodesManuellesMécaniques

• Exemples : les tractions vertébrales

Tractions vertébrales

• Tractions cervicales

Diminution des contraintes entre deux segments vertébraux (disques et articulaires postérieures)

• Tractions lombaires8 à 15 kg, augmentation progressive des charges, 10 à 20 mn

Mêmes principes, débuter à 20 kg

Objectifs-entretenir la force et la trophicité musculaire-récupération en force musculaire et en trophicité-obtenir une force musculaire maximale (sportif)

Renforcement musculaire (1)

-obtenir une force musculaire maximale (sportif)-choix des techniques variable en fonction de l’objectif initial

fixé Effets du renforcement musculaire-augmentation de la force contractile-augmentation du volume musculairemodification du métabolisme musculaire :-modification du métabolisme musculaire :

• entraînement en endurance (effort prolongé à intensité sub-maximale)orientation métabolique aérobie impliquant les fibres musculaires I et

IIa• entraînement en force (efforts courts, répétés à intensité maximale)

orientation métabolique anaérobie, glycolytique impliquant les fibres musculaires IIb



• Course de travailC’est le secteur d’activité que l’on souhaite privilégier au

Renforcement musculaire (2)Technologie

q p gcours de l’exerciceCourse interne : travail musculaire avec rapprochement

maximal de ses points d’insertionCourse externe : travail musculaire avec éloignement

maximal de ses points d’insertionCourse intermédiaire : intermédiaire !

Course choisie en fonction du contexte fonctionnel habituel d’utilisation du muscle

• Sans ou contre résistance

Renforcement musculaire (3)

• Statique /IsométriquePas de variations de longueur du muscle Pas de mouvement articulaire

Technologie

Pas de mouvement articulaire

• Dynamique /IsotoniqueVariations de longueur du muscle

-Raccourcissement (les points d’insertion du muscle se rapprochent)

travail concentriqueq-Allongement (les points d’insertion du muscle s’éloignent)

travail excentriquela contraction musculaire entraîne un freinage, cad un

ralentissement du mouvement provoqué-Exemple : renforcement concentrique ou excentrique du

quadriceps

Renforcement musculaire (4)• Isocinétique-Travail musculaire dynamique à vitesse constante sur

appareil isocinétiquepp q-Contrôle de la vitesse sur ensemble du mouvement

articulaire-Enregistrement de la force développée en permanence-Travail concentrique ou excentrique-Détermination d’un secteur angulaire douloureux ou

d’un secteur musculaire déficient-Exemples

Renforcement extenseurs du rachis chez le lombalgique chroniqueRenforcement post-opératoire des ligamentoplasties de genou

Extensibilité musculaire• Le muscle est composé d’éléments contractiles

et élastiques.• L’extensibilité est la propriété du muscle qui lui

t d l i éti lli it tpermet de se laisser étirer en sollicitant ses fibres contractiles et surtout non contractiles.

• La proportion d’éléments non contractiles dirige le débattement articulaire et donc la raideur éventuelle.

L éth d• Les méthodes :-Le tenu-relâcher : extension maximale, contraction

statique puis relâchement secondaire-Stretching : auto-étirements actifs-Étirements passifs



Rééducation proprioceptive (1)• Prise en charge visant à récupérer le mouvement actif via la

stimulation de l’information sensorielle

• Facilitation neuro-musculaire par la proprioception

• L’information sensorielle proprioceptive émane de différents capteurs :-Récepteurs musculaires

Fuseaux neuromusculaires (corps musculaire)Organes tendineux de golgi (jonction musculo tendineuse)

-Récepteurs articulairespCorpuscules de Ruffini (capsulaires ; récepteurs statiques)Organes de Golgi-Mazzoni (ligamentaires ; récepteurs statiques)Corpuscules de Vater-Pacini (capsulaires ; récepteurs dynamiques)

-Récepteurs cutanésMécanorécepteurs sensibles au toucher et à la pression

Rééducation proprioceptive (2)• Objectifs

Préserver le système proprioceptif (immobilisation)Restaurer le système proprioceptif (contexte dégénératif, traumatique,

post-opératoire…)

P i i l t h i ( h l i é i l i )• Principales techniques (pathologie ostéo-articulaire)-Stimulations sensorielles simples

TENS, massages, US, balnéothérapie : restauration du schéma moteur par stimulation sensorielle

-Méthode de KabatStimulation fonctionnelle de chaînes musculaires contre résistance

progressive proximo-distale en diagonale et spirale avec stimulation agoniste antagoniste permanenteagoniste-antagoniste permanente

-Travail de l’équilibre postural debout (MI)Équilibre statique, dynamique, YO et YF, bipodal et unipodal

-Travail de l’équilibre postural assis (Tronc)Même principe Etc…..

Réentraînement à l’effort

Syndrome de déconditionnement fréquent dans les pathologies ostéo-articulaire chroniques

Diminution des capacités globales à l’effort (VO2 max)

Diminution des performances musculaires

Déconditionnement psychique et sociale

Réentraînement à l’effort associé au programme

Prise en charge globale indispensable

Ergothérapie



Travail fonctionnel

• Activités ludiquesPeinture, vannerie : rééducation de la main

• Travail AVJH bill t il tt t f tHabillage, toilette, transferts…

Conseils d’ergonomie• Exemples

-Prévention de la luxation après prothèse totale de hanche

-Conseil d’ergonomie du rachis : le verrouillage

Apprentissage des consignes anti-luxation

g glombaire

Appareillage et aides-techniques• Orthèses : confection et conseils

• Aides techniques :• Aides –techniques :

Références bibliographiques

Traité de médecine physique et réadaptationJP Held et O Dizien Flammarion

EMC de kinésithérapie Volume no1



CAS CLINIQUE no1• Monsieur Jéipairmalle âgé de 37 ans, est hospitalisé dans le

service central de rééducation fonctionnelle le 3 mars 2004 pourla prise en charge de lombalgies évoluant depuis 7 mois suite àun effort de soulèvement de poids (déménagement). Cesdouleurs sont d’horaire mécanique, sans irradiation radiculaire.q ,Il prend un traitement antalgique au long cours par paracétamolet n’a jamais bénéficié de kinésithérapie.

• L’examen clinique retrouve un poids de 78 kg pour une taille de1m70, un syndrome rachidien lombaire modéré avec douleur àla palpation des épineuses L5 et S1, indice de schoeber à 10 +2et distance doigts-sol à 43 cm. Les plans sous-pelviens sontrétractés. L’examen neurologique est normal.

• Sur le plan des examens complémentaires, la NFS et le bilaninflammatoire sont dans les normes. Les radiographies du rachislombaire et le TDM retrouve une discopathie L5 S1 isolée.

• Rédigez la prescription de soins à l’attention du kinésithérapeutequi va le prendre en charge.

Cas clinique 2 partie 1• Mme F 65ans consulte pour douleurs de hanche.• Douleur bilatérales d’horaire mécanique

prédominant à droite, limitant le périmètre de marche à 1km maximum, montée et descente des escaliers pénibles. Gène dans les actes de la vie quotidienne mais patiente encore dynamique et autonome.

. Examen clinique: Surpoids. Limitation de la flexion, RE RI d h h bil é lRE, RI de hanche bilatéralement

1. Diagnostics?2. Prise en charge thérapeutique en dehors de la

chirurgie?



CAS CLINIQUE no2

• Madame F. âgé de 72 ans est admise en centre derééducation après pose d’une prothèse totale dehanche droite sur fracture du col fémoral. Elle ne

é t d’ATCD ti li V f tprésente pas d’ATCD particuliers. Veuve, sans enfantsvit seule dans un appartement au 4ème étage sansascenseur.

• A l’examen clinique on retrouve une flexion dehanche à 70 °à D, une extension à–10°, RE 10°,RI10°, ADD 20°, ABD 20°. La cicatrice opératoire est, , ppropre sans écoulement ou inflammation. Le testingdes muscles fessiers est à 3/5.

Quel type de prise en charge ?

CAS CLINIQUE n°3• Vous voyez en consultation Madame blokéconplé âgée de 48 ans. Cette

charmante patiente se plaint de douleurs localisées à la face antéro externede l’épaule droite évoluant depuis 15 jours sans facteur déclenchant. Cesdouleurs sont d’horaire mixte avec réveils nocturnes. Elle a de plus enplus de difficultés à se laver, s’habiller en raison de l’apparitionprogressive d’une raideur associée de cette épaule.

• Dans ses antécédents, on retient une HTA et un diabète insuliné depuisl’âge de 23 ans.

• L’examen clinique retrouve une limitation majeure des amplitudes enpassif et en actif de l’épaule droite avec élévations latérale et antérieure à70°, rotation externe à 10° et rotation interne de niveau main-fesse. Cetteépaule est très douloureuse à la mobilisation et les tests de coiffe ne sontpas réalisables.

• Les radiographies de l’épaule et le bilan inflammatoire sont sansanomalie.

• Quel est votre diagnostic ?• Quels sont les différents aspects du traitement à mettre en place ? Vous

rédigerez l’ordonnance détaillée de soins à l’attention du kinésithérapeute.

CAS CLINIQUE n°4• Mr JC Duss 30ans, s’entraîne pour participer au marathon de Paris. • Il vient consulter pour une douleur face latérale du genou. Cette douleur

apparaît après 1/4h de course de façon assez régulière et devient vite intolérable empêchant ce sportif de poursuivre son activité. Pas de notion d t ti L ’ j i flé P d h t dde traumatisme . Le genou n’a jamais gonflé. Pas de changement de chaussures. En revanche, le patient a dû quitter pendant un mois son entraînement en sous-bois pour le remplacer par des courses en ville.

• Examen: Genou sec, pas de laxité, douleur sur la face externe du condyle fémoral réveillée par des mouvements de flexion/extension du genou en maintenant l’appui sur la zone douloureuse qui correspond au balayage du TFL.

Di ti ?• Diagnostics?• Tt?• Ex complémentaires?



• Traitement préventif:• Traitement préventif:- Ex autoétirements du TFL- Coin postéro externe Traitement curatif- Repos- Cryoy- Electrothérapie- Massage transverse profond- Étirements passifs du TFL et par postures

CAS CLINIQUE n°5Mme D. 40 ans consulte pour des douleurs de la main droite évoluant

depuis 2 mois dans les suites d’une opération du canal carpien homolatéral. La douleur est diffuse d’horaire mixte.

Examen clinique: la main est rouge, chaude, oedématiée, avec hypersudation. Pas d’autre douleur articulaire ou périarticulare, pas de synovites ou de ténosynovites.

Examen neurologique normal. Pas de fièvre, pas d’adénopathies.Par contre, l’examen de l’épaule est douloureux lors de sa mobilisation

active et passive.Bilan biologique sans particularités.

1. Diagnostic? Justifiez.2. Examens complémentaires?3. Prise en charge médicale et ordonnance(s)?

Mme M. 40 ans

1) Histoire clinique:

-Gonalgie droite depuis 3 ans.

- Radiographie genou (F+P) début décembre 2004: pincement du compartiment internecompartiment interne

-Fin décembre 2004, prescription d’une IRM par son médecin traitant= hypersignal T1 compatible avec une fissure du ménisque médial.

-Résection de la corne postérieure sous arthroscopie par le Dr PICCARD; en cours d’intervention constatation de lésions ;cartilagineuses (=genou dégénératif).

Absence de rééducation dans les suites opératoires.



-persistance des douleurs avec impotence fonctionnelle à la marche et gonflements.

-En avril 2005, ponction d’hydarthrose à 3 reprises par le Dr HERVE (Rhumatologue) et consultation auprès du Dr ALONZO (chirurgien orthopédiste) qui ne retient pas d’indication chirurgicale.p ) q p g

-En juillet 2005, la gonalgie persistant, réaxation (?) par section de l’aileron rotulien externe +/- shaving par le Dr DUSSERRE. Mais pas d’indication à une arthroplastie.

-Vue par le Dr NICOLAS en Août et septembre=hospitalisation dans le i i i d tiservice pour visco-induction.

Actuellement douleurs mécaniques aggravées en charge et en Hyperext.

2) Antécédents:

- Obésité morbide (IMC=49)

- Syndrome dépressif

- Hépatite C

- Diarrhée chronique +/- maladie de CROHN non authentifiée

- Bronchospasme

- Allergie à l’aspirine

3) Mode de vie:

-Mariée (problèmes conjugaux), sans enfant

- Télé opératrice en invalidité, COTOREP à 100% depuis 2000

-Vit en appartement

4) Examen clinique:

-EVA=70/100

-Handicap fonctionnel+++ (canne, ne sort plus, ne peut plus descendre les escaliers, PM réduit à quelques mètres)

-Marche en hyper extension avec bon verrouillage du genou

M b i fé i G-Membres inférieurs en Genu varum

-Au genou droit= douleur à la palpation du compartiment interne sur

l’interligne tibiale

=douleur en H+ext et flexion forcée

=amplitudes articulaires limitées 120º/+5º

d l à l l ti d d l i t- douleur à la palpation du condyle interne

-signes d’arthrose fémoro-patellaire (ZOLHEN et RABOT +)

-Pas de déficit moteur.



5) Bilan d’imagerie:

-Radiographies genoux (F+P+SCHUSS):

=Arthrose avec pincement majeur sur le compartiment

fémoro tibial médial droitfémoro tibial médial droit

=Aspect de nidus sur le condyle fémoral médial droit

évocateur d’ostéonécrose (ON).

Mise en décharge en attendant résultat du TDM

-TDM genou Dt: Arthrose stade 4 ,pas d’argument pour une ON à confronter à l’IRM

-IRM genou Dt: confirmation de l’arthropathie+remaniements sous-chondraux, pas d’ON.

-TDM genou Dt: Arthrose stade 4 ,pas d’argument pour une ONà confronter à l’IRM

-IRM genou Dt: confirmation de l’arthropathie+remaniements sous-chondraux, pas d’ON.

CAT

- Mise en décharge ALD

Rééducation axée sur maintien des amplitudes articulaires et de la- Rééducation axée sur maintien des amplitudes articulaires et de la trophicité musculaire.

- Première injection d’une série de 3 visco-induction

- Avis auprès du Pr MAURY:

* Complément de bilan avec goniomètrie et

arthroscanner du genou Dt.

* 2 alternativesostéotomie de valgisation +/-

PU genou

arthroplastie totale



MOTIF d’ HOSPITALISATIONMOTIF d’ HOSPITALISATION

H d 49 h it li é ééd tiH d 49 h it li é ééd tiHomme de 49 ans, hospitalisé en rééducation Homme de 49 ans, hospitalisé en rééducation fonctionnelle pour PEC d’une capsulite fonctionnelle pour PEC d’une capsulite rétractile de l’épaule Grétractile de l’épaule G

• ANTECEDENTS

• Médicaux :– Dyslipidémie

• Chirurgicaux :– 1985 : Fracture de la clavicule gauche– 1991 : Ligamentoplastie post-traumatique du

genou droit – 1991 : Lavage du genou droit sous arthroscopieg g p

• Pas d’antécédents familiaux particuliers

• MODE de VIE

– Marié, 3 enfants,

– Vit en maison particulière avec un étage

– Droitier

– Informaticien et arbitre de rugby

– Pas d’arrêt de travail

Novembre 2004Novembre 2004––Traumatisme sur épaule G : chute d’une échelleTraumatisme sur épaule G : chute d’une échelle

Peu de douleursPeu de douleurs

Installation progressive d’une limitation articulaire Installation progressive d’une limitation articulaire

––Réalisation d’un arthroscanner :Réalisation d’un arthroscanner :

Fissuration punctiforme du supraépineuxFissuration punctiforme du supraépineux

Subluxation du tendon du long bicepsSubluxation du tendon du long biceps

Remaniement acromioclaviculaireRemaniement acromioclaviculaire

––Infiltration cortisonée :Infiltration cortisonée : Cortivazol Cortivazol (Altim(Altim®®))

Amélioration 3 semainesAmélioration 3 semaines

––Pas de rééducationPas de rééducation



• EXAMEN CLINIQUE• Constantes : 97 Kg, 1m 82 TA 12/9

• Examen rhumatologique :– Rachis modérément enraidi dans toutes les directions

– Mobilisation passive de l’épaule:Elévation antérieure : 80°Elévation latérale : 40°

– Mobilisation active de l’épaule :Elévation antérieure : 70°Elévation latérale : 30°Rotation externe (1) : 20°Rotation interne : 63 cm ( contre 29 cm à G )

• EXAMEN CLINIQUE– YOCUM +– JOBE +

– Pas de douleur à la palpation des tendons du long biceps et du p p g psupra épineux

– ROT présents et symétriquesPas de trouble de sensibilité ni de déficit moteurPas de topographie radiculaire

– EVA : Repos : 1 Activité : 3– Constant : 41 / 75

• Reste de l’examen clinique normal

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Bilan bio :– Pas de syndrome inflammatoire

• Radiographies de face de l’épaule :

REEDUCATIONREEDUCATIONEvaluation de la douleur et de l’ enraidissement Evaluation de la douleur et de l’ enraidissement

–– Score de ConstantScore de Constant

Moyens physiquesMoyens physiques––CryothérapieCryothérapie

––Physiothérapie : ultrasons sur les douleurs superficiellesPhysiothérapie : ultrasons sur les douleurs superficielles

Moyens rééducatifsMoyens rééducatifs––Massages, pressions glissées, pétrissageMassages, pressions glissées, pétrissage

––Postures et étirementsPostures et étirements

––Mouvements pendulairesMouvements pendulaires

––±± Balnéothérapie adjuvanteBalnéothérapie adjuvante



RECUPERATION PASSIVERECUPERATION PASSIVEElévation antérieure

R t ti i tRotation interne

Rotation externe

AUTO REEDUCATIONAUTO REEDUCATION

Elévation antérieure Rotation externe

Rotation interneMouvement pendulaire

RECUPERATION ACTIVERECUPERATION ACTIVEObjectifsObjectifs

StabilitéStabilité et mobilité scapulothoracique et mobilité scapulothoracique

RecentrageRecentrage de la tête huméralede la tête humérale

RéharmonisationRéharmonisation des couples Agoniste/Antagonistedes couples Agoniste/Antagoniste

PréventionPrévention gestuelle gestuelle

• RECUPERATION ACTIVEMéthodes

• Correction des attitudes vicieuses et maintien de postures

• Stimulations électriques

• Kinébalnéothérapie

• Renforcement musculaire

• Proprioception

• Ergothérapie



Dossier de rééducation fonctionnelle n°2

Mr V. 30ans est adressé à votre consultation par son médecin traitant pour avis concernant des lombalgies basses chroniques.Il se plaint depuis plusieurs mois de lombalgies basses avec fessalgies à bascule le réveillant la nuit.

Question 1: Que recherchez vous à l'examen clinique et à l'interrogatoire?Question 2: Quels examens complémentaires prescrivez vous?Question 3: Hypothèses diagnostiques par ordre décroissant?Question 4: Interprétez cette imagerieQuestion 4: Interprétez cette imagerie.Question 5: Si les sacro iliaques sont atteintes, à quel diagnostic pensez vous et quels sont les critères diagnostics?Question 6: Quelle est votre prise en charge thérapeutique en général ? Rédigez votre ordonnance de kinésithérapie ?

Cas clinique 1 : réponses

Question 1 (26 points)Recherche d’une altération de l’état général (1), de fièvre (1) pour le diagnostic différentielExamen de l’appareil locomoteurInspection : modification de courbure (1), scoliose et gibbosité (1)Palpation : contracture paravertébrale (1), signe de la sonnette (1), signe de Lasègue ou de Léri (1)Manœ res d namiq esManœuvres dynamiquesRecherche d’une augmentation de la distance main sol (1)Diminution de l’indice de Schöber (1)Mesure de la distance nuque-mur (1)Ampliation thoracique (1), mobilité en rotation bassin bloqué (1)Manœuvres d’écartement à la recherche du signe du trépied (2)Douleur au soutillement unipodal (1)Douleur à la palpation (1)Recherche d’atteinte articulaire périphérique (2):Recherche d’enthésopathie (2) : talalgie (1), douleur de la tubérosité antérieure (1)Recherche d enthésopathie (2) : talalgie (1), douleur de la tubérosité antérieure (1)Recherche de signes cliniques ou à l’interogatoire de spondylarthropathies :Uveite, troubles digestifs, antécédents familiaux de rhumatismes inflammatoires, atteinte génitale (urétrite, balanite) , aphtose bipolaire, psoriasis, kératose palmo plantaire (5) recherche de complications : examen neurologique (1)(syndrome de la queue de cheval par épidurite inflammatoire, examen cardiaque (1)

Question 2 (19)

Bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire : NFS (1), VS, CRP (1), plaquettes, électrophorèse des proteines seriques

R h h d l’ ti è HLAB27 (3)Recherche de l’antigène HLAB27 (3)

Hémocultures si fièvre, calcémie (1)

Bilan préthérapeutique : iono sanguin urée creat(1), bilan hépatique, TP, TCA

Sérologie HC, HB, VIH

Cliché de De Sèze, dorso lombo pelvi fémoral postéro antérieur de face à la recherche de syndesmophytes et de la spondylite antérieure de Romanus (5)

Radio du bassin de face (1)

Radio bilatéral et comparative des pieds à la recherche d’une érosion calcanéenne (1)

Rx thorax F et P (1)

Recherche de complications : ex opthalmo, ECG (1)

TDM du rachis lombaire et des sacroiliaques (3)



Question 3 (9)

Spondylarthropathie (1) : Spondylarthrite ankylosante (1), secondaire à un psoriasis (1), une maladie inflammatoire de l’intestin (1), une arthrite réactionnelle (1)Une sondylodiscite bactérienne (1)Une métastase osseuse (1)Tumeur rachidienne bénigne (1)Tumeur intra rachidienne (neurinome) (1)Myélome

Question 4 (8)Scanner des articulations sacroiliaques de face (2) avec érosions (2), zones de condensations bilatérales (2)Aspect de sacro iléite bilatérale (2)

Question 5 (8 points)Spondylarthrite ankylosante (5)Critères d’Amor à 6 (3) (Douleur nocturne lombaire, réponse aux AINS, sacroiliite stade 3)

Question 6 (28 points)ALD 100% (1)Prise en charge d’une maladie chronique (1)Information, éducation (1) du patient sur sa maladie, son traitement, l’importance de l’observanceRisque de fracture et complication neurologique sur traumatisme mineur (1)Mise en place d’un projet thérapeutique, soutien psychologique (1), association de maladesAdaptation activité professionnelle (1)Mesures générales-limiter l’activité physique lors des poussées douloureuses (1)Dormir sur le ventre (1)Activité physique régulière (2)Traitement de la criseAINS (1)Antalgiques de niveau 1(1)Traitement de fond : AINS au long cours, en d’inéfficacité changement de classe AINS. Sinon discuter traitement par anti TNFSinon discuter traitement par anti TNFMesures associées : arrêt de travail pendant la crise(1)

Surveillance clinique (5) de l’efficacité, tolérance

Rééducation fonctionnelle (4)

- 20 séances de Kinésithérapie active rachidienne, respiratoire, 2 à 3 fois par semaine (2) afin de prévenir l’ankylose (1) et le risque d’insuffisance respiratoire restrictive (1)

Apprentissage d’autoexercices : autoagrandissement, travail pp g g ,posturale (2)



En période inflammatoire A visée antalgique

Rachis

Articulations périphériques

Force musculaire

En phase de rémission Objectifs :

◦ lutter contre les douleurs résiduelles

◦ récupérer et maintenir le jeu articulaire

◦ renforcer la musculature périphérique segmentaire et axiale et favoriser une

correction posturale

Réalisation de postures

Lutte contre la douleur

Renforcement musculaire

• But : lutter contre les attitudes vicieuses • Favoriser l’expansion thoracique et l’extension du rachis,

améliorer la lordose lombaire et lutter contre la cyphose dorsale :

Réalisation de postures

- posture du Sphinx- posture de l’espalier : patient suspendu aux espaliers

pendant plusieurs minutes par les bras ; entraîne des élongations rachidiennes et permet de lutter contre la cyphose dorsale

- sac de sable sur le rachis dorsal en position à 4 pattes ; permet de lutter contre la cyphose dorsalepermet de lutter contre la cyphose dorsale

• Lutte contre un flessum de genou : patient assis sur une chaise, genoux en extension, talons sur un tabouret et en avant

Posture du Sphinx



Lutte contre la douleur

• Balnéothérapie chaude• Massages décontracturants• Physiothérapie à visée antalgique et

décontracturante

Lutte contre la raideur

• Techniques d’assouplissement et d’étirement- très précoces- buts : obtenir un gain d’amplitude et lutter contre les déformations

• Rachis cervical :mobilisations douces passives puis activesmobilisations douces, passives puis actives, dans toutes les direction

• Rachis dorsolombaire• Articulations périphériques

Rachis cervical (1)

• Exercice d’auto-Exercice d autoagrandissementInspirer à fond en gonflant le ventre puis, en soufflant, se grandir en rentrant le menton

• AssouplissementRéaliser des mouvements dans les différentes directions : flexion, extension, inclinaison latérale, rotation en maintenant les positions extrêmes pendant quelques secondes



Rachis dorsolombaire (1)

• Le patient est à quatre pattes, il inspire à fond. Puis, en expirant, il descend la poitrine vers le sol, les bras restant tendus et les fesses allant toucher les talons.

• Le patient est à quatre pattes. Il doit alterner le dos rond en inspirant (en gonflant le ventre) et le dos creux en expirant (en rentrant le ventre).

• Le patient place un bâton derrière sa nuque, au-dessus des omoplates. En inspirant, il incline le tronc à droite puis, en expirant, revient à la position initiale. Il réalise le même mouvement vers la gauche et peutmouvement vers la gauche et peut également faire des rotations du tronc de chaque côté.

• Le patient réalise des mouvements de flexion-extension du tronc. En inspirant, il réalise une extension en levant les bras puis, en expirant, p pil fléchit en tentant de toucher ses pieds (sans plier les genoux).

Articulations périphériques : épaules

• Le but est d’éviter l’enroulement par étirement des muscles pectoraux.

• Le patient est assis, les mains croisées derrière la nuque. En inspirant, il recule les

d l i lcoudes vers l’arrière, permettant le rapprochement des omoplates. En expirant, il maintient la position 5 secondes puis se relâche.

Articulations périphériques : hanches (1)

• Le patient est en décubitus dorsal sur le sol, les fesses rapprochées d’un mur, les membres inférieurs en extension sont levés avec un angle de hanche d’environ 70°et les talons élevés contre le mur. Le patient doit pousser les p pgenoux en direction du mur et doit tirer les pointes des pieds vers lui. L’exercice dure 10 secondes puis le patient se relâche.



IschiojambiersPatient debout, enfoncer le talonsur le sol, un tabouret ou une tablesur le sol, un tabouret ou une tableen gardant le genou tendu et enpenchant le tronc en avant.Relâcher. Puis pencher encore plusle tronc en avant en poussant versle haut. Penser à relever la pointedes pieds vers soi.

Une autre position d’étirementconsiste à appuyer avec les mainsconsiste à appuyer avec les mainscontre le mur en gardant un desmembres inférieurs tendu et enpoussant le bassin vers l’avant.

• QuadricepsP i d b l i d• Patient debout, poser le pied surune table, en se plaçant dos à latable. Appuyer le pied sur la tableen tentant de réaliser une extensionde genoux. Il est possibleégalement de réaliser unecontraction isométrique desquadriceps en gardant le genouétendu Relâcher Puis réaliser uneétendu. Relâcher. Puis réaliser uneflexion de genou et une extensionde hanche en gardant le pied sur latable ou en prenant le pied avec lamain homolatérale.

Renforcement musculaire

• Muscles paravertébraux• Muscles respirateurs

- partie supérieure du thorax : favorisent l’élévation des côtes et l’élargissement antéro-postérieur du thorax

- partie inférieure du thorax : augmentent le diamètre transversal du thorax

• Muscles abdominaux- statique pelvienne et maintien du rachis lombaire- sur le plan respiratoire : contre-appui

diaphragmatique et favorisent la respiration abdominale dans les atteintes thoraciques évoluées

• Muscles des membres inférieurs (quadriceps, fessiers, ischio-jambiers et triceps sural)

• Exercices d’auto-agrandissement

• Au niveau du rachis cervical, le patient, dos au mur, appuie sa tête pendant 8 à 10 secondes de contraction efficace contre le mur.

• Pour le rachis dorsolombaire, le sujet est , jen décubitus dorsal, les genoux fléchis, pieds en appui. Il doit soulever les fesses et le bas du dos en poussant sur les hanches. Tenir la position pendant 10 secondes.



• Le patient se plaçant ensuite en décubitus ventral doit tout d’abord décoller sa tête et ses épaules du sol pendant 5 secondes.p

• Toujours en décubitus ventral mais avec la tête posée par terre et tournée d’un côté le patient doit souleverd un côté, le patient doit soulever l’un des deux membres inférieurs pendant 8 à 10 secondes.

Muscles respirateurs • En décubitus dorsal, les genoux pliés, les mains sur les

côtes. Il faut inspirer profondément par le nez en poussant, lors de ce temps respiratoire, contre les côtes avec les mains placées de chaque côté de la poitrine pour la partie basse du thorax, alors qu’elles sont placées en avant et en haut pour la partie haute. On réalise secondairement une expiration forcée par la bouche.

Muscles abdominaux (1)

Documents

Techniques physiques, kinésithérapie et ...cochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/Autres-Mod-Oblig... · • Prescription en fonction d’un bilan préalable :Prescription