Les cancers gynécologiques - IFSI DIJON

Les cancers gynécologiques

Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine

Cours IFSI de Dijon

Le 13 janvier 2016

Les cancers gynécologiques

Le cancer de l’ovaire et des trompes

Le cancer de l’utérus

Cancer de vulve

Cancer du vagin

CANCER DE L’OVAIRE

Cancer de l’ovaire

Adénocarcinome

Epidémiologie de l’ovaire

Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France

7ème cause de cancer en 2008 chez la femme

Incidence stable • Age médian au diagnostic : 65 ans • 4éme cause de décès par cancer :

3000 décès en 2008 • Survie à 5 ans tous stades

confondus : 45%

Classification FIGO des cancers de l’ovaire

75% diagnostiqués à un stade III-IV

Facteurs de risques

Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch)

Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive

Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans

Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes

Signes cliniques

Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)

Troubles digestifs :

Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger

Difficultés pour digérer

Nausées, vomissements

Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion

Essoufflement

Dyspnée, épanchement pleural

Fatigue, altération état général

Examens para-cliniques

Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale

IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.

Scanner Thoraco-abdomino-pelvien

CA125

Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic

Exploration soigneuse de la cavité abdominale

1er temps de cœlioscopie

Chirurgie d’emblée si possible

Chirurgie d’emblée impossible :

• Atteinte mésentérique

• Envahissement du pédicule cave

• Atteinte du confluent cavo sus hépatique

Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures

Chirurgie

Chirurgie des stades III

Stade III

Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)

Chirurgie

Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie 3 cures

Chirurgie possible ?

Chirurgie

Chimiothérapie 3 cures

Chimiothérapie 3 cures

Chirurgie ?

Oui Non

Non Oui

Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic

Exploration soigneuse de la cavité abdominale

Hystérectomie totale

Ovariectomie bilatérale

Omentectomie

Curage ganglionnaire lombo-aortique

Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite

En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle

Chirurgie : facteur pronostic essentiel

La chimiothérapie

Quelles drogues ? Association taxol-carboplatine

Carboplatine AUC 5

6 cures, toutes les 3 semaines

Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive

Toxicités : Taxol : réaction allergique

Alopécie

neuropathie

Carboplatine : neuropathie

thrombopénie, anémie

Mme B…

Patiente de 43 ans

Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant

Mère décédée d’un cancer de l’ovaire

Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal

Examens para-cliniques

CA125 : 560

Echographie

Examens para-cliniques

CA125 : 560

Echographie

Examens para-cliniques

CA125 : 560

Echographie

Examens para-cliniques

CA125 : 560

Echographie

TDM TAP

Mme B….

Cœlioscopie première : carcinose inextirpable

Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine

Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125

TDM TAP

Mme B…

Chirurgie d’intervalle : Résection R0

Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine

Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA

Les rechutes

Délai traitement

initial rechute

Réponse au platine

en 2ème ligne

5 à 12 mois 27%

13 à 24 mois 35%

> 2 ans 58%

Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois

Quelles rechutes?

Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine

Platine résistante : Rechute < 6 mois

Platine sensible : Rechute > 6 mois

Rechute tardive : Rechute > 24 mois

Traitement des rechutes

Réfractaire et résistantes au platine : Essais cliniques

Soins plaliatifs

Monothérapie

Sensibles au platine : Bithérapie par platine

Essais cliniques

Rechutes tardives : Chirurgie

Bithérapie par platine

Essais cliniques

Intervalle libre par rapport au Platine

> 1 an

Bithérapie par

Platine

Taxol-carboplatine

Carbo-gemzar

+/- bevacizumab

Carbo-caelyx

< 6 mois

Qualité de vie Symptômes

Monothérapie :

Taxol

Gemcitabine

Topotécan

Caélyx

Reprise du Platine ?

6 mois – 1 an

Traitement des rechutes

Conclusion

Maladie fréquente

Diagnostic tardif

Tumeur chimiosensible

Rechutes fréquentes

Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes

CANCER DU CORPS DE L’UTERUS

Adénocarcinome

de l’endomètre

Sarcome

Classification anatomo-pathologique

Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :

- Grade 1 5% de cellules indifférenciées

- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié

- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié

Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome

Epidémiologie

Cancer de la femme âgée

Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)

Terrain particulier :

Obésité

Diabète

HTA

Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone)

Antécédents familiaux

Nulliparité

Tamoxifène

Antécédents d’irradiation pelvienne

Diagnostic

Métrorragies spontanées post-ménopausiques

Leucorrhées

Examen clinique systématique :

Frottis de dépistage endo-utérin

Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume

Bilan diagnostic

Biopsie à la pipette de cornier

Examen sous anesthésie générale :

Hystéroscopie

Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)

TDM thoraco-abdomino-pelvienne

IRM pelvienne

RP, écho endo-vaginale

Echographie endo-vaginale

Classification

Traitement

Chirurgie : première Hystérectomie avec annexectomie bilatérale

Prélèvement ganglionnaire externe

Cytolavage péritonéal

Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire

Radiothérapie : En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade

histologique, cytologie péritonéale pour le stade

Stade III et IV?

Chimiothérapie adjuvante :

- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire

- type 2

Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines

En situation palliative :

- chimiothérapie

- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)

Traitement

Pronostic

Survie à 5 ans

IA 91%

IB 88%

IC 81%

IIA 77%

IIB 67%

IIIA 60%

IIIB 41%

IIIC 32%

Les sarcomes

Rares

Incidence 3,3 / 100000 en France

1 % des cancers utérins

Registre de la Côte d’Or : 6,7 %

Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus

Histologie

Léiomyosarcome

Carcino sarcome

Sarcome du stroma

Clinique

Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col Symptômes liés à une masse centro-pelvienne

Pesanteur Douleur Pollakiurie

Diagnostic

Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique) Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne Cystocopie Rectosigmoïdoscopie TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel

Evolution

Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes)

Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes

Forte propension à l’essaimage hématogène Métastases pulmonaires +++

Foie, os, cerveau

Traitement

La chirurgie :

Traitement de choix

Curative si localisé à l’utérus

Radiothérapie

chimiothérapie

Les carcinomes du col de l’utérus

Epidémiologie

Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale

Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans

Incidence 9,5/ 100 000 en France

Etiologie

HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)

HPV 16 : carcinome épidermoïde

HPV18 : adénocarcinome

HSV2 : co-facteur

Age du premier rapport sexuel

Nombre de partenaires

Nombre élevé de partenaires de l’homme

Contraception orale ?

Maladies sexuellement transmissibles assoicées

Diagnostic

Frottis de dépistage

Signes cliniques :

Métrorragies provoquées

Métrorragies spontanées

Leucorrhées fétides

Douleurs pelviennes

Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales

Névralgie crurale ou sciatique

Lymphoedème du membre inférieur

Dépistage

Frottis cervico-vaginal :

Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel

Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans

Classification de Papanicolaou :

Type I : cellules normales

Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires

Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies

Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre

Type V : cellules cancéreuses

Biopsies ou conisation

Frottis cervico-vaginal

Frottis cervico

vaginal bénin

Frottis cervico vaginal

avec carcinome

Type histologique

Colposcopie

Bilan d’extension

Examen gynécologique sous AG :

Cystoscopie

Hystéroscopie et rectoscopie à la demande

Imagerie :

IRM pelvienne / Pet-scanner

Bilan d’extension

Classification FIGO

Traitement

Chirurgie

Curiethérapie

Radiothérapie

Radio-chimiothérpaie

Conisation

Stade micro-invasif (IA1)

Ablation de la totalité de la

zone de jonction

Traitement conservateur

Anesthésie générale ou

locale

Chirurgie

Trachélectomie (amputation du col utérin)

Hystérectomie simple

Hystérectomie élargie :

Hystérectomie

Colerette vaginale

Tissu paramétrial

lymphadénectomie

Radiothérapie

Volume cible :

Col

Utérus

2/3 supérieur du vagin

Paramètres

Ganglions iliaques

Irradiation lombo-aortique discutée

Organes critiques :

Face antérieur du rectum

Face postérieure de la vessie

Sigmoïde

Grêle

Tête fémorale

Radio-chimiothérapie

Chimiothérapie concomittante :

Tumeur de plus de 4 cm

Tumeur de stade II

Chimiothérapie :

CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire

CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines

Curiethérapie

Utéro-vaginale

En pré-opératoire (fonte tumorale)

En complément de la

Radiothérapie (sur cicatrice

vaginale)

Qu’est ce que la curiethérapie

Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide

A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.

On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale

Curiethérapie à faible débit de dose

Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100

cGy/heure)

Dose élevée au contact de la source

Immobilisation des malades en salle plombée

Appareil de stockage des sources

Curiethérapie

Curiethérapie

Pronostic

Survie à 5 ans :

95 à 99% stade Ia

85 à 95% stade Ib

60 à 80% stade II

30 à 60% stade III

10 à 20% stade IV

Vaccins (Gardasil)

GARDASIL

Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18

Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV). - verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande : • la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise à profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet, • que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.

les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour

lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient

vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;

pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit

maintenu ;

pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la

deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première

dose, une troisième dose devra toujours être

GARDASIL

Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].

Objectif :

- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies

auto-immunes

Résultats finaux (Avril 2014) :

- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil

et la survenue des maladies auto-immunes.

GARDASIL

Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female

subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408

Quels résultats ?

Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18

Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux

Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.