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Les cancers gynécologiques
Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine
Cours IFSI de Dijon
Le 13 janvier 2016
Les cancers gynécologiques
Le cancer de l’ovaire et des trompes
Le cancer de l’utérus
Cancer de vulve
Cancer du vagin
CANCER DE L’OVAIRE
Cancer de l’ovaire
Adénocarcinome
Epidémiologie de l’ovaire
Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France
7ème cause de cancer en 2008 chez la femme
Incidence stable • Age médian au diagnostic : 65 ans • 4éme cause de décès par cancer :
3000 décès en 2008 • Survie à 5 ans tous stades
confondus : 45%
Classification FIGO des cancers de l’ovaire
75% diagnostiqués à un stade III-IV
Facteurs de risques
Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch)
Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive
Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans
Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes
Signes cliniques
Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)
Troubles digestifs :
Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger
Difficultés pour digérer
Nausées, vomissements
Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion
Essoufflement
Dyspnée, épanchement pleural
Fatigue, altération état général
Examens para-cliniques
Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale
IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.
Scanner Thoraco-abdomino-pelvien
CA125
Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
Exploration soigneuse de la cavité abdominale
1er temps de cœlioscopie
Chirurgie d’emblée si possible
Chirurgie d’emblée impossible :
• Atteinte mésentérique
• Envahissement du pédicule cave
• Atteinte du confluent cavo sus hépatique
Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures
Chirurgie
Chirurgie des stades III
Stade III
Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)
Chirurgie
Chimiothérapie adjuvante
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie possible ?
Chirurgie
Chimiothérapie 3 cures
Chimiothérapie 3 cures
Chirurgie ?
Oui Non
Non Oui
Quelle prise en charge ?
Chirurgie : étape essentielle du traitement
Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic
Exploration soigneuse de la cavité abdominale
Hystérectomie totale
Ovariectomie bilatérale
Omentectomie
Curage ganglionnaire lombo-aortique
Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite
En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle
Chirurgie : facteur pronostic essentiel
La chimiothérapie
Quelles drogues ? Association taxol-carboplatine
Carboplatine AUC 5
6 cures, toutes les 3 semaines
Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive
Toxicités : Taxol : réaction allergique
Alopécie
neuropathie
Carboplatine : neuropathie
thrombopénie, anémie
Mme B…
Patiente de 43 ans
Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant
Mère décédée d’un cancer de l’ovaire
Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal
Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
Examens para-cliniques
CA125 : 560
Echographie
TDM TAP
Mme B….
Cœlioscopie première : carcinose inextirpable
Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine
Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125
TDM TAP
Mme B…
Chirurgie d’intervalle : Résection R0
Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine
Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA
Les rechutes
Délai traitement
initial rechute
Réponse au platine
en 2ème ligne
5 à 12 mois 27%
13 à 24 mois 35%
> 2 ans 58%
Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois
Quelles rechutes?
Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine
Platine résistante : Rechute < 6 mois
Platine sensible : Rechute > 6 mois
Rechute tardive : Rechute > 24 mois
Traitement des rechutes
Réfractaire et résistantes au platine : Essais cliniques
Soins plaliatifs
Monothérapie
Sensibles au platine : Bithérapie par platine
Essais cliniques
Rechutes tardives : Chirurgie
Bithérapie par platine
Essais cliniques
Intervalle libre par rapport au Platine
> 1 an
Bithérapie par
Platine
Taxol-carboplatine
Carbo-gemzar
+/- bevacizumab
Carbo-caelyx
< 6 mois
Qualité de vie Symptômes
Monothérapie :
Taxol
Gemcitabine
Topotécan
Caélyx
Reprise du Platine ?
6 mois – 1 an
Traitement des rechutes
Conclusion
Maladie fréquente
Diagnostic tardif
Tumeur chimiosensible
Rechutes fréquentes
Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes
CANCER DU CORPS DE L’UTERUS
Adénocarcinome
de l’endomètre
Sarcome
Classification anatomo-pathologique
Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :
- Grade 1 5% de cellules indifférenciées
- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié
- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié
Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome
Epidémiologie
Cancer de la femme âgée
Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)
Terrain particulier :
Obésité
Diabète
HTA
Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone)
Antécédents familiaux
Nulliparité
Tamoxifène
Antécédents d’irradiation pelvienne
Diagnostic
Métrorragies spontanées post-ménopausiques
Leucorrhées
Examen clinique systématique :
Frottis de dépistage endo-utérin
Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume
Bilan diagnostic
Biopsie à la pipette de cornier
Examen sous anesthésie générale :
Hystéroscopie
Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
IRM pelvienne
RP, écho endo-vaginale
Echographie endo-vaginale
Classification
Traitement
Chirurgie : première Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
Prélèvement ganglionnaire externe
Cytolavage péritonéal
Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire
Radiothérapie : En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade
histologique, cytologie péritonéale pour le stade
Stade III et IV?
Chimiothérapie adjuvante :
- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire
- type 2
Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines
En situation palliative :
- chimiothérapie
- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)
Traitement
Pronostic
Survie à 5 ans
IA 91%
IB 88%
IC 81%
IIA 77%
IIB 67%
IIIA 60%
IIIB 41%
IIIC 32%
Les sarcomes
Rares
Incidence 3,3 / 100000 en France
1 % des cancers utérins
Registre de la Côte d’Or : 6,7 %
Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus
Histologie
Léiomyosarcome
Carcino sarcome
Sarcome du stroma
Clinique
Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col Symptômes liés à une masse centro-pelvienne
Pesanteur Douleur Pollakiurie
Diagnostic
Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique) Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne Cystocopie Rectosigmoïdoscopie TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel
Evolution
Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes)
Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes
Forte propension à l’essaimage hématogène Métastases pulmonaires +++
Foie, os, cerveau
Traitement
La chirurgie :
Traitement de choix
Curative si localisé à l’utérus
Radiothérapie
chimiothérapie
Les carcinomes du col de l’utérus
Epidémiologie
Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale
Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans
Incidence 9,5/ 100 000 en France
Etiologie
HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)
HPV 16 : carcinome épidermoïde
HPV18 : adénocarcinome
HSV2 : co-facteur
Age du premier rapport sexuel
Nombre de partenaires
Nombre élevé de partenaires de l’homme
Contraception orale ?
Maladies sexuellement transmissibles assoicées
Diagnostic
Frottis de dépistage
Signes cliniques :
Métrorragies provoquées
Métrorragies spontanées
Leucorrhées fétides
Douleurs pelviennes
Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales
Névralgie crurale ou sciatique
Lymphoedème du membre inférieur
Dépistage
Frottis cervico-vaginal :
Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel
Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans
Classification de Papanicolaou :
Type I : cellules normales
Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires
Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies
Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre
Type V : cellules cancéreuses
Biopsies ou conisation
Frottis cervico-vaginal
Frottis cervico
vaginal bénin
Frottis cervico vaginal
avec carcinome
Type histologique
Colposcopie
Bilan d’extension
Examen gynécologique sous AG :
Cystoscopie
Hystéroscopie et rectoscopie à la demande
Imagerie :
IRM pelvienne / Pet-scanner
Bilan d’extension
Classification FIGO
Traitement
Chirurgie
Curiethérapie
Radiothérapie
Radio-chimiothérpaie
Conisation
Stade micro-invasif (IA1)
Ablation de la totalité de la
zone de jonction
Traitement conservateur
Anesthésie générale ou
locale
Chirurgie
Trachélectomie (amputation du col utérin)
Hystérectomie simple
Hystérectomie élargie :
Hystérectomie
Colerette vaginale
Tissu paramétrial
lymphadénectomie
Radiothérapie
Volume cible :
Col
Utérus
2/3 supérieur du vagin
Paramètres
Ganglions iliaques
Irradiation lombo-aortique discutée
Organes critiques :
Face antérieur du rectum
Face postérieure de la vessie
Sigmoïde
Grêle
Tête fémorale
Radio-chimiothérapie
Chimiothérapie concomittante :
Tumeur de plus de 4 cm
Tumeur de stade II
Chimiothérapie :
CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire
CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines
Curiethérapie
Utéro-vaginale
En pré-opératoire (fonte tumorale)
En complément de la
Radiothérapie (sur cicatrice
vaginale)
Qu’est ce que la curiethérapie
Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide
A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.
On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale
Curiethérapie à faible débit de dose
Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100
cGy/heure)
Dose élevée au contact de la source
Immobilisation des malades en salle plombée
Appareil de stockage des sources
Curiethérapie
Curiethérapie
Pronostic
Survie à 5 ans :
95 à 99% stade Ia
85 à 95% stade Ib
60 à 80% stade II
30 à 60% stade III
10 à 20% stade IV
Vaccins (Gardasil)
GARDASIL
Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18
Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV). - verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande : • la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise à profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet, • que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.
les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour
lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient
vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;
pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit
maintenu ;
pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la
deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première
dose, une troisième dose devra toujours être
GARDASIL
Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].
Objectif :
- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies
auto-immunes
Résultats finaux (Avril 2014) :
- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil
et la survenue des maladies auto-immunes.
GARDASIL
Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female
subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408
Quels résultats ?
Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18
Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux
Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.
