LES CANCERS GYNECOLOGIQUES · 2020. 11. 16. · T1a1 Profondeur

�LES CANCERS GYNECOLOGIQUES

Docteur Pierrick ThéretPH gynéco

Cancérologie de la femme

IFSI CH ST QUENTIN

2CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE

�Diagnostic de cancer est histologique +++• Biopsie du col de l’utérus

• Biopsie d’endomètre, curetage utérin

• Biopsie péritonéale, annexectomie

• Biopsie vulvaire

�Traitements• Néo-adjuvant : avant la chirurgie

• Adjuvant : après la chirurgie

• Métastatique (1ère ligne, 2ème ligne…)

• Local : chirurgie, radiothérapie

• Général : chimiothérapie, hormonothérapie

PRINCIPES GÉNÉRAUX

CANCER DU COL DE L’UTERUS

�528000 nouveaux cas dans le monde en 2008

�2820 par an en France• 4e cancer gynécologique (sein, endomètre, ovaire)

�Dépistage individuel par FCU

�Cancer viro-induit (HPV)

�Vaccination des jeunes filles

�Disparité mondiale

CANCER DU COL DE L’UTERUS

�Primo-infection jeune au cours des RS

�Infestation de la zone de jonction • Epithelium malpighien exo-cervical

• Epithelium glandulaire endo-cervical

�Clairance (= élimination du virus)

�Persistance du virus

�Lésions intra-épithéliales de bas grade

�Lésions intra-épithéliales de haut grade

�Carcinome épidermoïde in situ

�Carcinome épidermoïde infiltrant

HISTOIRE NATURELLE HPV

�Exposition au virus HPV•1er rapport précoce

•Partenaires multiples

�Tabac

�Immunodépression

FACTEURS DE RISQUE

�CLINIQUE • Déficit de suivi gynéco

• Métrorragies post-coïtales

• Leucorrhées malodorantes

�ANATOMOPATHOLOGIE• 1. carcinome épidermoïde (epiT malpighien)

• 2. adénocarcinome (epiT glandulaire)

DIAGNOSTIC

CLASSIFICATION FIGOTNM EXTENSION FIGO

T1 Limitée à l’utérus I

T1a Diagnostic microscopique IA

T1a1 Profondeur <3mm, surface <7mm IA1

T1a2 Profondeur 3-5mm, surface <7mm IA2

T1b Cliniquement visible ou >T1a2 IB

T1b1 < 4cm IB1

T1b2 > 4cm IB2

T2 Au delà de l’utérus, sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin

T2a Pas d’envahissement du paramètre IIA

T2a1 < 4cm IIA1

T2a2 > 4cm IIA2

T2b Envahissement du paramètre IIB

T3 Atteinte tiers inf du vagin et/ou paroi pelvienne et/ou hydronéphrose

T3a Atteinte tiers inf du vagin IIIA

T3b Atteinte paroi pelvienne et/ou hydronéphrose IIIB

T4 Atteinte de la muqueuse vésicale et/ou du rectum et/ou au delà du petit bassin

�HT extra-fasciale (Hystérectomie Totale)

�CHEL (ColpoHystérectomie Elargie) +/- curages pelviens

�Coelio +++

�Laparo médiane

CHIRURGIE

Manipulateur utérin

�Coagulation (ligature) / section des moyens de fixations de l’utérus et des pédicules vasculaires

�Coagulation (ligature) de l’artère utérine à sa base avec exérèse des paramètres pour la CHEL

�Mise en évidence des repères de la zone du curage pelvien

�Évidement du tissu cellulo-graisseux

CHIRURGIE

CURAGE PELVIEN

Section Art utérine

�Ouverture du vagin au crochet monopolaire

�Exérèse de la pièce par voie vaginale

�Suture des berges vaginales par 3 points en X au monocryl® 1

�Vérification des hémostases

�Exsufflation

�Fermeture des orifices de trocart

CHIRURGIE

�Laparoconversion

�Lésion urétérale +++

�Lésions vasculaires

�Lésions du dig

RISQUES

�Après coelio classique de contrôle

�Par voie coelioscopique rétro-péritonéale

�1 ou plusieurs trocarts

�Exérèse de la lame latéro-aortique gauche

Curage lombo-aortique de stadification

�Monotrocart

�Matériel classique de coelio

�Ultracision® +++

INSTRUMENTATION

�Radiochimiothérapie Concomittante (RCC)• Radiothérapie

• Chimiothérapie à base de Cisplatine (néphrotoxicité)

�Curiethérapie

TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX

�Recherche d’arguments pour une récidive locale

�Recherche d’éléments pour une récidive à distance

�Surveillance clinique uniquement• Examen gynécologique

• Examen général

• PAS d’imagerie

• PAS de biologie

�Surveillance alternée

�1 / 4 mois pendant 2 ans

�1 / 6 mois pendant 3 ans

�1 / an à vie

SURVEILLANCE

�Pronostic mauvais•Plan de la survie

•Plan fonctionnel-Fistules

-Obstruction urétérale

�Chimiothérapie palliative

�Radiothérapie hémostatique

CANCER DU COL AVANCÉ OU MÉTASTATIQUE

�Vaccin

�Chute drastique du nombre de cancer du col

�Pas de décès de femme de 30 ans

MORALITÉ

VACCINEZ-VOUS AINSI QUE VOS PROCHES

CANCER DE L’ENDOMETRE

�6500 nouveaux cas en 2010

�Âge moyen au diagnostic : 68 ans

�Cancer de la femme ménopausée

�Facteurs de risque : •Obésité

•Diabète

•Traitement par Tamoxifène ®

ÉPIDÉMIOLOGIE

�CLINIQUE•Métrorragies post-ménopausiques

•Terrain ++

�ANATOMOPATHOLOGIE•Type 1 : adénocarcinome endométrioïde

•Type 2 : autres : cellules claires, séreux,carcinosarcome…

DIAGNOSTIC

�Rare

�Mauvais pronostic

�Métrorragies « jus de viande »

�Traitement chirurgicaluniquement avec exérèsemonobloc

SARCOME UTERIN

CLASSIFICATION FIGO

�Idem col sans élargir aux paramètres

�Coelio ++++

�+/- laparo

CHIRURGIE

�Radiothérapie externe essentiellement

�Chimiothérapie adjuvante par Carboplatine –Taxol ®

�Pour les cancers avancés (FIGO IV) :chimiothérapie palliative ou radiothérapiehémostatique

TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX

CANCER DE L’OVAIRE

�Peu fréquent

�4400 nouveaux cas en 2008

�3110 décès en 2008

�Âge médian : 65 ans

�Pronostic mauvais en raison dudiagnostic tardif

ÉPIDÉMIOLOGIE

CLASSIFICATION FIGO

FIGO TNM

I IA IB IC

T1 T1A T1B T1C

Tumeur limitée aux ovaires 1 ovaire capsule intacte 2 ovaires capsule intacte 1/2 ovaires avec rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

II IIA IIB IIC

T2 T2A T2B T2C

Tumeur ovarienne uni- ou bilatérale étendue au pelvis Extension à l’utérus et/ou aux trompes Extension aux autres organes pelviens Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite

IIIA IIIB IIIC

T3A T3B T3C

Métastases péritonéales au delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales Métastases péritonéales microscopiques Métastases péritonéales macroscopiques <2cm Métastases péritonéales macroscopiques >2cm et/ou adénopathies métastatiques régionales

IV M1 Métastases à distance

�Coelio +++

�HTAB + curages pelviens + curage lombo-aortique + omentectomie +/-appendicectomie

�ATTENTION : PAS DE RUPTURE DANS LA CAVITE !!!

CHIRURGIE petits stades

�Coelio première pour bilan lésionnel précis

�Pronostic lié à la qualité de la résection chirurgicale

�Si accessible : cure de Debulking : laparo• HTAB

• Curages pelviens

• Curage lombo-aortique

• Omentectomie infra - gastrique

• +/- appendicectomie

• Biopsies péritonéales multiples

• Exérèse de l’ensemble des lésions de carcinose

• +/- résections dig, vessie, péritonectomie

• Chirurgie qui peut être très longue et très lourde

• Risque chirurgical et risque anesthésique+++

• Indications à peser et à discuter avec la patiente+++

CHIRURGIE stades avancés

INSTALLATION LAPARO DEBULKING

SITES DES BIOPSIES SYSTEMATIQUES

OMENTECTOMIE

PERITONECTOMIE

EXERESE LESION CAPSULE HEPATIQUE

CURAGES

CURAGE PELVIEN

CURAGE LOMBO-AORTIQUE

�Chimiothérapie par Carbo-Taxol• Néo-adjuvante

• Adjuvante

�Anti-angiogéniques par bevacizumab (Avastin ®)• Risque TE

• Risque de fistule

�Plusieurs séquences de traitements possibles • Coelio – CTNA – coelio – Debulking – CTA – Avastin entretien

• Coelio – Debulking – CTA

• …

TRAITEMENT NON CHIRURGICAUX

CANCER DE LA VULVE

�Pathologie de la femme âgée

�Mais de + en + jeune (infection HPV)

�3 à 5% des néoplasies féminines

�Carcinomes épidermoïdes : 90%

�Mélanome : 8%

�PEC chirurgicale essentiellement

�Radio et chimiothérapie

CANCER DE LA VULVE

CLASSIFICATION FIGO

TNM vulve FIGO

T1 Limitée à la vulve/au périnée <= 2cm I

T1a Invasion stromale <=1mm IA

T1b Invasion stromale >1mm IB

T2 Limitée à la vulve/au périnée >2cm II

T3 Urètre inférieur/anus/vagin III

T4 Muqueuse vésicale/rectale/urètre supérieur/os IVA

N1 Unilatérale III

N2 Bilatérale IVA

M1 Métastases à distance IVB

�Emporte la lésion + marges +/- en profondeur

•Marge pour carcinome invasif : au moins 8mm en anapath

soit 1cm en macroscopie

•Profondeur :

-5 mm pour l’exérèse superficielle

-Jusqu’à aponévrose périnéale superficielle pour l’exérèse radicale

�Résultat oncologique > résultat esthétique

�Intégrer les aires inguinales

�Penser à la reconstruction éventuelle

CHIRURGIE

�Position gynécologique

INSTALLATION

VULVECTOMIE TOTALE RADICALE

79 ans

VULVECTOMIE TOTALE RADICALE

45 ans

Vulvectomie totale radicale + curage

inguinal bilatéral par incisions séparées

VULVECTOMIE PARTIELLE

�Toujours avant la chirurgie vulvaire

�Incision parallèle au pli de flexion de la cuisse (2cm en dessous)

�Limites = celles du triangle de Scarpa

•En haut : aponévrose du m grand oblique et l’arcade crurale

•En dehors : le m Sartorius

•En dedans : le m long adducteur

�Pédicule fémoral sous le fascia cribriformis (de dehors en dedans)

•Nerf crural

•Artère fémorale commune

•Veine fémorale commune (crosse de la saphène interne)

CURAGES INGUINAUX

�Superficiel • Gg autour de la crosse de la saphène interne

�Profond • Gg au contact du bord interne de la v fémorale

• Gg de Cloquet sous l’arcade crurale

CURAGES INGUINAUX

superficiel profond

Technique du curage

Geste difficile+++

Peu d’opérateurs entraînés parmi les gynécologues

Morbidité importante: 42% de taux de complications dans les curages profondsBouchot et al, Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur uro, 2004; 45(6):761-5

�Repérage lymphographique

�La veille de l’’’’intervention

�2 à 4 injections intradermiques péri tumorales lentes

�De 0.1mL chacune

�Aiguilles fines de 27 ou 30G

�Sous inhalation de MEOPA

�Lymphographie à 30 min

I Brenot-Rossi, Médecine nucléaire, 2008

Technique du ganglion sentinelle

�6 min avant le début de

l’’’’intervention

�Repérage colorimétrique

�Injection intra dermique 1

à 2mL de bleu patenté

(!! Allergie)

�Péri tumorale, aux 4

quadrants 0h-3h-6h-9h

�Détection à la sonde gamma

�+ repérage visuel du bleu

�Incision cutanée en regard des marquage cutanée et de la zone de

fixation isotopique

�Incision doit pouvoir être utilisée pour abord du curage en cas de

positivité

�Parallèle au pli inguinal

67 ans

Hémivulvectomie + ganglion sentinelle inguinal bilatéral

Histologie :Carcinome épidermoïde ; exérèse in sano ; ganglions sentinelles dépourvus de localisation métastatique

�Nécessaire en cas d’’’’exérèse large

�Femme jeune +++

�Plusieurs techniques :• Greffes de peau simple pour les exérèses superficielles

• Lambeaux pour les exérèses profondes

RECONSTRUCTION

Pointe à Pitre 18 - 20 novembre

xvèmes Journées de Gynécologie Obstétrique

Repérage Tracé Exérèse Pièce

Dufourmentel Levée Greffon Cicatrice

Pose du Greffon Fixation Bourdonnet à 1 mois

• Lambeau vaginal postérieur rectangulaire, abaissé jusqu’à la marge anale, autour du noyau fibreux central du périnée (plus compliant avec l’âge).

• Suites simples.

• Anneau vulvaire largement perméable

Lambeau d’avancement vaginal

bonrésultatfonctionnelmaisdépressiontrèsinesthétique.

LAMBEAU DE GRAND FESSIER

Lambeau myocutané degrand fessier

Mensurations pouvant aller jusqu’à 20 x 8 à 9cm.

Vascularisation par l’artère glutéale (fessière) inférieure, branche de

l’artère hypogastrique.

Lambeau de grand fessier

Lambeau de droit interne

Lambeau de grand droit abdominal

Pr Jean LevêqueCentre Anti Cancéreux Eugène MarquisRennes

�Patiente à l’’’’état général altéré

�Comorbidité

�Cicatrisation difficile

�Infection

�Désunion

�Séquelles esthétiques et fonctionnelles

COMPLICATIONS

LES CANCERS GYNECOLOGIQUES · 2020. 11. 16. · T1a1 Profondeur

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