LES CANCERS GYNECOLOGIQUES · 2020. 11. 16. · T1a1 Profondeur

�LES CANCERS GYNECOLOGIQUES

Docteur Pierrick ThéretPH gynéco

Cancérologie de la femme

IFSI CH ST QUENTIN

2CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE AMIENS-PICARDIE

�Diagnostic de cancer est histologique +++• Biopsie du col de l’utérus

• Biopsie d’endomètre, curetage utérin

• Biopsie péritonéale, annexectomie

• Biopsie vulvaire

�Traitements• Néo-adjuvant : avant la chirurgie

• Adjuvant : après la chirurgie

• Métastatique (1ère ligne, 2ème ligne…)

• Local : chirurgie, radiothérapie

• Général : chimiothérapie, hormonothérapie

PRINCIPES GÉNÉRAUX


CANCER DU COL DE L’UTERUS


�528000 nouveaux cas dans le monde en 2008

�2820 par an en France• 4e cancer gynécologique (sein, endomètre, ovaire)

�Dépistage individuel par FCU

�Cancer viro-induit (HPV)

�Vaccination des jeunes filles

�Disparité mondiale

CANCER DU COL DE L’UTERUS


�Primo-infection jeune au cours des RS

�Infestation de la zone de jonction • Epithelium malpighien exo-cervical

• Epithelium glandulaire endo-cervical

�Clairance (= élimination du virus)

�Persistance du virus

�Lésions intra-épithéliales de bas grade

�Lésions intra-épithéliales de haut grade

�Carcinome épidermoïde in situ

�Carcinome épidermoïde infiltrant

HISTOIRE NATURELLE HPV


�Exposition au virus HPV•1er rapport précoce

•Partenaires multiples

�Tabac

�Immunodépression

FACTEURS DE RISQUE


�CLINIQUE • Déficit de suivi gynéco

• Métrorragies post-coïtales

• Leucorrhées malodorantes

�ANATOMOPATHOLOGIE• 1. carcinome épidermoïde (epiT malpighien)

• 2. adénocarcinome (epiT glandulaire)

DIAGNOSTIC


CLASSIFICATION FIGOTNM EXTENSION FIGO

T1 Limitée à l’utérus I

T1a Diagnostic microscopique IA

T1a1 Profondeur <3mm, surface <7mm IA1

T1a2 Profondeur 3-5mm, surface <7mm IA2

T1b Cliniquement visible ou >T1a2 IB

T1b1 < 4cm IB1

T1b2 > 4cm IB2

T2 Au delà de l’utérus, sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiers inférieur du vagin

II

T2a Pas d’envahissement du paramètre IIA

T2a1 < 4cm IIA1

T2a2 > 4cm IIA2

T2b Envahissement du paramètre IIB

T3 Atteinte tiers inf du vagin et/ou paroi pelvienne et/ou hydronéphrose

III

T3a Atteinte tiers inf du vagin IIIA

T3b Atteinte paroi pelvienne et/ou hydronéphrose IIIB

T4 Atteinte de la muqueuse vésicale et/ou du rectum et/ou au delà du petit bassin

IVA


�HT extra-fasciale (Hystérectomie Totale)

�CHEL (ColpoHystérectomie Elargie) +/- curages pelviens

�Coelio +++

�Laparo médiane

CHIRURGIE

Manipulateur utérin


�Coagulation (ligature) / section des moyens de fixations de l’utérus et des pédicules vasculaires

�Coagulation (ligature) de l’artère utérine à sa base avec exérèse des paramètres pour la CHEL

�Mise en évidence des repères de la zone du curage pelvien

�Évidement du tissu cellulo-graisseux

CHIRURGIE

CURAGE PELVIEN

Section Art utérine


�Ouverture du vagin au crochet monopolaire

�Exérèse de la pièce par voie vaginale

�Suture des berges vaginales par 3 points en X au monocryl® 1

�Vérification des hémostases

�Exsufflation

�Fermeture des orifices de trocart

CHIRURGIE


�Laparoconversion

�Lésion urétérale +++

�Lésions vasculaires

�Lésions du dig

RISQUES


�Après coelio classique de contrôle

�Par voie coelioscopique rétro-péritonéale

�1 ou plusieurs trocarts

�Exérèse de la lame latéro-aortique gauche

Curage lombo-aortique de stadification


�Monotrocart

�Matériel classique de coelio

�Ultracision® +++

INSTRUMENTATION


�Radiochimiothérapie Concomittante (RCC)• Radiothérapie

• Chimiothérapie à base de Cisplatine (néphrotoxicité)

�Curiethérapie

TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX


�Recherche d’arguments pour une récidive locale

�Recherche d’éléments pour une récidive à distance

�Surveillance clinique uniquement• Examen gynécologique

• Examen général

• PAS d’imagerie

• PAS de biologie

�Surveillance alternée

�1 / 4 mois pendant 2 ans

�1 / 6 mois pendant 3 ans

�1 / an à vie

SURVEILLANCE


�Pronostic mauvais•Plan de la survie

•Plan fonctionnel-Fistules

-Obstruction urétérale

�Chimiothérapie palliative

�Radiothérapie hémostatique

CANCER DU COL AVANCÉ OU MÉTASTATIQUE


�Vaccin

�Chute drastique du nombre de cancer du col

�Pas de décès de femme de 30 ans

MORALITÉ

VACCINEZ-VOUS AINSI QUE VOS PROCHES


CANCER DE L’ENDOMETRE


�6500 nouveaux cas en 2010

�Âge moyen au diagnostic : 68 ans

�Cancer de la femme ménopausée

�Facteurs de risque : •Obésité

•Diabète

•Traitement par Tamoxifène ®

ÉPIDÉMIOLOGIE


�CLINIQUE•Métrorragies post-ménopausiques

•Terrain ++

�ANATOMOPATHOLOGIE•Type 1 : adénocarcinome endométrioïde

•Type 2 : autres : cellules claires, séreux,carcinosarcome…

DIAGNOSTIC


�Rare

�Mauvais pronostic

�Métrorragies « jus de viande »

�Traitement chirurgicaluniquement avec exérèsemonobloc

SARCOME UTERIN


CLASSIFICATION FIGO


�Idem col sans élargir aux paramètres

�Coelio ++++

�+/- laparo

CHIRURGIE


�Radiothérapie externe essentiellement

�Chimiothérapie adjuvante par Carboplatine –Taxol ®

�Pour les cancers avancés (FIGO IV) :chimiothérapie palliative ou radiothérapiehémostatique

TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX


CANCER DE L’OVAIRE


�Peu fréquent

�4400 nouveaux cas en 2008

�3110 décès en 2008

�Âge médian : 65 ans

�Pronostic mauvais en raison dudiagnostic tardif

ÉPIDÉMIOLOGIE


CLASSIFICATION FIGO

FIGO TNM

I IA IB IC

T1 T1A T1B T1C

Tumeur limitée aux ovaires 1 ovaire capsule intacte 2 ovaires capsule intacte 1/2 ovaires avec rupture capsulaire ou tumeur à la surface ovarienne ou cellules malignes dans le liquide d’ascite ou de lavage péritonéal

II IIA IIB IIC

T2 T2A T2B T2C

Tumeur ovarienne uni- ou bilatérale étendue au pelvis Extension à l’utérus et/ou aux trompes Extension aux autres organes pelviens Extension pelvienne avec cellules malignes dans le liquide d’ascite

III

IIIA IIIB IIIC

T3

T3A T3B T3C

Métastases péritonéales au delà du pelvis et/ou adénopathies métastatiques régionales Métastases péritonéales microscopiques Métastases péritonéales macroscopiques <2cm Métastases péritonéales macroscopiques >2cm et/ou adénopathies métastatiques régionales

IV M1 Métastases à distance


�Coelio +++

�HTAB + curages pelviens + curage lombo-aortique + omentectomie +/-appendicectomie

�ATTENTION : PAS DE RUPTURE DANS LA CAVITE !!!

CHIRURGIE petits stades


�Coelio première pour bilan lésionnel précis

�Pronostic lié à la qualité de la résection chirurgicale

�Si accessible : cure de Debulking : laparo• HTAB

• Curages pelviens

• Curage lombo-aortique

• Omentectomie infra - gastrique

• +/- appendicectomie

• Biopsies péritonéales multiples

• Exérèse de l’ensemble des lésions de carcinose

• +/- résections dig, vessie, péritonectomie

• Chirurgie qui peut être très longue et très lourde

• Risque chirurgical et risque anesthésique+++

• Indications à peser et à discuter avec la patiente+++

CHIRURGIE stades avancés


INSTALLATION LAPARO DEBULKING


SITES DES BIOPSIES SYSTEMATIQUES



OMENTECTOMIE


PERITONECTOMIE


EXERESE LESION CAPSULE HEPATIQUE


CURAGES


CURAGE PELVIEN


CURAGE LOMBO-AORTIQUE


�Chimiothérapie par Carbo-Taxol• Néo-adjuvante

• Adjuvante

�Anti-angiogéniques par bevacizumab (Avastin ®)• Risque TE

• Risque de fistule

�Plusieurs séquences de traitements possibles • Coelio – CTNA – coelio – Debulking – CTA – Avastin entretien

• Coelio – Debulking – CTA

• …

TRAITEMENT NON CHIRURGICAUX


CANCER DE LA VULVE


�Pathologie de la femme âgée

�Mais de + en + jeune (infection HPV)

�3 à 5% des néoplasies féminines

�Carcinomes épidermoïdes : 90%

�Mélanome : 8%

�PEC chirurgicale essentiellement

�Radio et chimiothérapie

CANCER DE LA VULVE


CLASSIFICATION FIGO

TNM vulve FIGO

T

T1 Limitée à la vulve/au périnée <= 2cm I

T1a Invasion stromale <=1mm IA

T1b Invasion stromale >1mm IB

T2 Limitée à la vulve/au périnée >2cm II

T3 Urètre inférieur/anus/vagin III

T4 Muqueuse vésicale/rectale/urètre supérieur/os IVA

N

N1 Unilatérale III

N2 Bilatérale IVA

M

M1 Métastases à distance IVB


�Emporte la lésion + marges +/- en profondeur

•Marge pour carcinome invasif : au moins 8mm en anapath

soit 1cm en macroscopie

•Profondeur :

-5 mm pour l’exérèse superficielle

-Jusqu’à aponévrose périnéale superficielle pour l’exérèse radicale

�Résultat oncologique > résultat esthétique

�Intégrer les aires inguinales

�Penser à la reconstruction éventuelle

CHIRURGIE


�Position gynécologique

INSTALLATION

VULVECTOMIE TOTALE RADICALE

79 ans

VULVECTOMIE TOTALE RADICALE

45 ans

Vulvectomie totale radicale + curage

inguinal bilatéral par incisions séparées

74631

VULVECTOMIE PARTIELLE


�Toujours avant la chirurgie vulvaire

�Incision parallèle au pli de flexion de la cuisse (2cm en dessous)

�Limites = celles du triangle de Scarpa

•En haut : aponévrose du m grand oblique et l’arcade crurale

•En dehors : le m Sartorius

•En dedans : le m long adducteur

�Pédicule fémoral sous le fascia cribriformis (de dehors en dedans)

•Nerf crural

•Artère fémorale commune

•Veine fémorale commune (crosse de la saphène interne)

CURAGES INGUINAUX


�Superficiel • Gg autour de la crosse de la saphène interne

�Profond • Gg au contact du bord interne de la v fémorale

• Gg de Cloquet sous l’arcade crurale

CURAGES INGUINAUX

CURAGES INGUINAUX

superficiel profond

Technique du curage

Geste difficile+++

Peu d’opérateurs entraînés parmi les gynécologues

Morbidité importante: 42% de taux de complications dans les curages profondsBouchot et al, Morbidity of inguinal lymphadenectomy for invasive penile carcinoma. Eur uro, 2004; 45(6):761-5


�Repérage lymphographique

�La veille de l’’’’intervention

�2 à 4 injections intradermiques péri tumorales lentes

�De 0.1mL chacune

�Aiguilles fines de 27 ou 30G

�Sous inhalation de MEOPA

�Lymphographie à 30 min

I Brenot-Rossi, Médecine nucléaire, 2008

Technique du ganglion sentinelle


�6 min avant le début de

l’’’’intervention

�Repérage colorimétrique

�Injection intra dermique 1

à 2mL de bleu patenté

(!! Allergie)

�Péri tumorale, aux 4

quadrants 0h-3h-6h-9h



�Détection à la sonde gamma

�+ repérage visuel du bleu

�Incision cutanée en regard des marquage cutanée et de la zone de

fixation isotopique

�Incision doit pouvoir être utilisée pour abord du curage en cas de

positivité

�Parallèle au pli inguinal


67 ans

Hémivulvectomie + ganglion sentinelle inguinal bilatéral

Histologie :Carcinome épidermoïde ; exérèse in sano ; ganglions sentinelles dépourvus de localisation métastatique


�Nécessaire en cas d’’’’exérèse large

�Femme jeune +++

�Plusieurs techniques :• Greffes de peau simple pour les exérèses superficielles

• Lambeaux pour les exérèses profondes

RECONSTRUCTION

Pointe à Pitre 18 - 20 novembre

xvèmes Journées de Gynécologie Obstétrique

65

Repérage Tracé Exérèse Pièce

Dufourmentel Levée Greffon Cicatrice

Pose du Greffon Fixation Bourdonnet à 1 mois

• Lambeau vaginal postérieur rectangulaire, abaissé jusqu’à la marge anale, autour du noyau fibreux central du périnée (plus compliant avec l’âge).

• Suites simples.

• Anneau vulvaire largement perméable

Lambeau d’avancement vaginal

Lambeau d’avancement vaginal

bonrésultatfonctionnelmaisdépressiontrèsinesthétique.

LAMBEAU DE GRAND FESSIER

Lambeau myocutané degrand fessier

Mensurations pouvant aller jusqu’à 20 x 8 à 9cm.

Vascularisation par l’artère glutéale (fessière) inférieure, branche de

l’artère hypogastrique.

Lambeau de grand fessier



Lambeau de droit interne

Lambeau de droit interne

Lambeau de grand droit abdominal

Pr Jean LevêqueCentre Anti Cancéreux Eugène MarquisRennes


�Patiente à l’’’’état général altéré

�Comorbidité

�Cicatrisation difficile

�Infection

�Désunion

�Séquelles esthétiques et fonctionnelles

COMPLICATIONS

Documents

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