Les fractures de l’extrémité proximale du...

Les fractures de l’extrémité proximale du tibia Classifications, traitements et séquelles

Service de Chirurgie Orthopédique – Pavillon T,

Hôpital Edouard Herriot, Lyon

INSERM UMR 1033, Université de Lyon

Dr Julien Wegrzyn

Introduction

Fractures relativement fréquentes

• AVP, sports (ski)

• Sujets âgés

• Articulaires (75% des cas PTE)

Sont habituellement opérées

Parfois résultats catastrophiques

+/- récupérables par chirurgie conservatrice…

Stratégie opératoire précise +++

• Bilan d’imagerie (reconstruction 3D)

• Voie d’abord

• Choix du matériel

Considérations anatomo-pathologiques

Plateaux tibiaux asymétriques +++

PTE PTI

Considérations anatomo-pathologiques

Épiphyse proximale peu adaptée

aux forces verticales et obliques

Disposition des travées osseuses =

orientation des traits de fractures

Vascularisation =

• Vaisseaux périostés

• Vaisseaux médullaires

Préservation du réseau périosté

lors de l’abord

=> Nécroses

Considérations anatomo-pathologiques

Principaux mécanismes fracturaires

Compression

axiale pure

Compression

axiale et latérale

(spinoglénoïdienne)

Compression

latérale +++

Hyper-

extension

forcée

Classification des fractures

AO Numéro 41

Classification relativement complexe

Classification de Gérard-Marchant (RCO 1939)

Distingue 3 types de lésions élémentaires

• Séparation

• Enfoncement

• Séparation-enfoncement

Classification de Schatzker

Type I : fracture séparation PTE

Type II : fracture séparation-enfoncement PTE

Type III : fracture enfoncement PTE

Type IV : fracture séparation PTI +/- massif des épines

Type V : fracture bitubérositaires

Type VI : fracture tubérositaire + diaphyse haute

Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++

Fractures uni-tubérositaires (60%)

Latérales (90%)

• Type I : séparation-enfoncement (66%)

• Type II : séparation (16%)

• Type III : enfoncement (18%)

Médiales (10%)

• Surtout séparation

• Souvent postéro-médiale

Fractures spino-glénoïdiennes (5 à 10%)

Médiales +++

Latérales (plus rare)

Classification de Duparc et Ficat (RCO 1960) +++

Fractures bi-tubérositaires (30 à 35%)

Type I

• Simples (sans enfoncement)

• T, Y ou V inversé

Type II

• Complexes

• Séparation-enfoncement du PTE

• Séparation du PTI

Type III : comminutives

Bilan clinique

• Peau (contusion +++)

• Lésions vasculo-nerveuses

(arcade du soléaire et SPE +++)

• Syndrome des loges

Imagerie

• Rx de qualité +++

• Scanner avec reconstruction 3 D +++

Pas de chirurgie intempestive +++

• Réflexion, planification, organisation

• Matériel adapté

Stratégie pré-opératoire

Stratégie commune à toutes les fractures

Installation genou fléchi à 90° (+++)

Garrot pneumatique (+/-)

Arthroscopie (+/-)

Préservation des ménisques chaque fois que possible

Les fragments pédiculés doivent restés pédiculés +++

Être le plus atraumatique possible

Contrôle à l’amplificateur de brillance

Stratégie opératoire

Matériel à disposition en salle d’opération

Broches de Kirschner

Vis 4,5 mm ou 7,3 mm perforées ou non

Plaques anatomiques à vis verrouillées

Fixateur externe +/- hybride

Kit arthroscopie

Kit ostéoplastie

Instruments pour réduire et stabiliser

la fracture…

Stratégie opératoire

Stratégie opératoire

Fractures unitubérositaires latérales

Voie d’abord latérale

• Désinsérer le jambier antérieur

• Désinsérer la corne antérieure du ME

Relever l’enfoncement

• Autogreffe +/-

• Attention : plateau externe convexe !

Réduire la séparation

• Davier Backhauss

• Broches de Kirchner

Ostéosynthèse

• Plaque verrouillée ou vis isolées

• Ostéoplastie + vis

Ostéoplastie

Arthroscopic reduction and internal fixation

(ARIF)

Stratégie opératoire

Fractures unitubérositaires et

spinotubérositaires médiales

Voie d’abord

• Para-patellaire médiale

• Désinsérer la corne antérieure du MI

• Patte d’oie en cas de fracture postéro-médiale

Réduire la séparation

• Davier Backhauss

• Broches de Kirchner

Ostéosynthèse

• Plaque verrouillée (sous-cutanée +++)

• Vissage isolée antéro-postérieur en rappel

• Plaque console postérieure

Stratégie opératoire

Fractures bitubérositaires

et fractures complexes

Incision médiane

• Décollement sous cutané médial

• Désinsertion du jambier antérieur

• Relèvement de la TTA +/-

(si fracturée => relever le fragment)

• Contrôle des 2 glènes en même temps +++

1/ Réduction de l’épiphyse

• Relèvement des enfoncements

• Daviers Backhauss / Broches de Kirschner / Vissage isolé

2/ Réduction de la métaphyse sur la diaphyse

• Plaque verrouillée externe

• Vissage interne ou plaque console interne

• Reposition de la TTA (2 vis en compression)

Attelle de Zimmer genou en extension en post-op immédiat

Immobilisation par plâtre cruropédieux dans les cas de

fracture instable et/ou d’ostéosynthèse insuffisante

Bloc fémoral continu +/-

Rééducation passive sur arthromoteur dès J1 0 – 60°

Rééducation active aidée 0 – 90°à J21 sous protection d’une

attelle articulée légère

Rééducation en balnéothérapie possible à J21

Récupération libre des amplitudes articulaires à J45

Reprise de l’appui à partir de la 8ème semaine

Rééducation

Toutes les fractures déplacées ou susceptibles de se déplacer

Les traitements orthopédiques

• Traction mobilisation

• Plâtre

• Fonctionnel

• Ne vivent que des contre-indications du traitement chirurgical

• +/- temporaires

Indications du traitement chirurgical

Séquelles

Raideur : non spécifique

Cals vicieux +++

• Intra-articulaires

• Extra-articulaires

• Nécroses des plateaux tibiaux

Pseudarthrose : exceptionnelle

Arthrose post-traumatique : à long terme

Séquelles traitement orthopédique / chirurgical

Fracture passée inaperçue (polytraumatisé)

Défaut de réduction

Plateau tibial externe (+++)

TTT = ostéotomie de relèvement (< 50-60 ans) ou PUC

Cals vicieux intra-articulaires

Cals vicieux extra-articulaires

Varus / valgus / recurvatum

Défaut de réduction

Erreur technique +++

TTT = ostéotomie (< 50-60 ans) ou PTG / PTG + ostéotomie (navigation +++)

Nécroses des plateaux tibiaux

Sujets âgés mais parfois « jeunes »

Abords extensifs !

TTT = Prothèse totale +/- greffe ou cale +/- quille longue

Grandes variétés de fractures :

du plus simple au plus compliqué

Pas d’improvisation :

• Réflexion

• Planification

• Organisation

Beaucoup d’échecs dus à :

• Mauvaise planification

• Mauvaise stratégie

• Mauvais choix du matériel

Séquelles

• Problème difficile chez le sujet jeune (< 50 ans)

• Chirurgie palliative => gonarthrose

• Bien « reconstituer » la fracture initiale => Clichés initiaux +++

• Cals vicieux extra-articulaires les plus faciles à traiter => ostéotomies +++

Conclusions

Merci!