Les infections ostéo-articulaires Lostéomyélite aiguë Larthrite aiguë Lostéite chronique

Les infections ostéo-articulairesLes infections ostéo-articulaires

• L’ostéomyélite aiguë

• L’arthrite aiguë

• L’ostéite chronique

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)

1/ Ostéomyélite aiguë1/ Ostéomyélite aiguë

• L’ostéomyélite aiguë hématogène frappe surtout les enfants et se développe le plus souvent près du genou

• Elles est 2 fois plus fréquente que les arthrites aiguës

• Il s'agit d'une infection osseuse bactérienne (staphylococcus aureus le plus souvent)

• La gravité de cette affection est majeure et elle peut être atténuée si le diagnostic est précoce et si le traitement est correct

1- Ostéomyélite aiguë1- Ostéomyélite aiguë

Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -

impétigo) mais aussi angine etc....

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

Porte d’entrée– Lésion cutanée le plus souvent (furoncle - anthrax -

impétigo) mais aussi angine etc....

La diffusion est hématogène et atteint :– les régions métaphysaires, en raison de la forte irrigation

sanguine de ces zones fertiles (cartilages de conjugaison)

– et les articulations par la synoviale

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

• Douleurs vives, localisées, pulsatiles

DÉBUT

• Syndrome infectieux lié à la bactériémie- Fièvre 39° - 40°

- Frissons (bactériémie) --> Hémocultures

- Céphalées

- Baisse de l’état général

• Douleurs vives, localisées, pulsatiles

• L'examen cherche la douleur à la palpation douce

à ce stade il y a peu de choses

Biologie - VS augmentée

- CRP élevée

- Orosomucoïdes ++

- Polynucléose

Le staphylococcus aureusest le plus souvent en cause

Biologie - VS augmentée

- CRP élevée

- Orosomucoïdes ++

- Polynucléose

Hémocultures répétées +

Antibiogramme

Radiologie : NÉGATIVE à ce stade de début

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

• Au début, il y aurait une thrombose favorisée par le calibre très large des veines métaphysaires chez l’enfant, ce qui entraîne un ralentissement du flux sanguin

Ostéomyélite aiguë hématogène de l ’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l ’enfant

Après un traumatisme de l’os chez l’enfant, l’important réseau veineux peut se thromboser et une infection quelconque venant d’ailleurs peut se développer

Rôle favorisant du traumatisme

Chez l’enfant

Genou

Hanche

Épaule

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Chez l’enfant

Genou

Hanche

Épaule

Chez l’adulte

Fémur

Rachis

Pied

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

• Chez l’adulte jeune, l’ostéomyélite est rare

- Elle est favorisée par un terrain débilité, une maladie chronique, la drogue

- Toutes les localisations sont possibles : rachis bassin etc..

• Chez l’adulte âgé, elle peut survenir - Après une infection génito-urinaire (rachis+) avec des bacilles Gram -

- Les insuffisances vasculaires périphériques sont une cause favorisante

- L’association au diabète (pied) avec une atteinte multimicrobienne

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE SCINTIGRAPHIE OSSEUSE • Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

Hyperfixation précoce

5 mn

10 sec

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

La radiographie ne sera positive que plus tard

J + 16

L’IRM montre très tôt la présence de pus

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

- Relais per os 6 mois à 1 an

Traitement- Antibiotiques adaptés

- Bi-thérapie intraveineuse

(6 semaines)

- Relais per os 6 mois à 1 an

Surveillance biologique, radiographique

La guérison est obtenue avec un traitement précoce et suffisant

+ 5 mois

Stade précoce : La moelle est remplie de cellules inflammatoires mais il n’y a pas de destruction osseuse évidente

Stade plus avancé : Leucocytes polynucléés et l’os est nécrosé avec des plages d’érosion secondaires à l’activité enzymatique

Pus

Moelle osseuse nécrosée

Os nécrosé

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

- Fièvre oscillante

- Asthénie - pâleur

- Douleurs

Signes locaux :

- Oedème

- Inflammation

Rougeur

Chaleur locale

- Fluctuation (abcès)

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉPHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

L'ÉCHOGRAPHIE L'ÉCHOGRAPHIE montre

• l'abcès• le décollement périosté• l'oedème des parties molles

RADIOGRAPHIE

• Aspect pommelé de l'os

• Réaction périostée

PHASE D’ABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ

PONCTION Pus Antibiogramme

Garçon, 15 ans

Ostéomyélite après une plaie du doigt :

Sclérose et réaction périostée

Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant

Ostéomyélite néonatale 5 mois: lyse métaphysaire 13 ans: plaie du genou

réaction périostée

Ostéomyélite aiguë hématogène de l’enfantOstéomyélite aiguë hématogène de l’enfant

En l'absence de traitement, c'est la fistulisation

avec écoulement de pus à l'extérieur

Évolution non traitée :

Évolution non traitée :

• Fistule avec écoulement

interminable de pus en cas

de rétention du séquestre

• Parfois, morcellement des

séquestres et élimination

avec le pus

• Ostéite chronique

• Eczématisation cutanée

Sans traitement :

ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)

et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

Sans traitement :

ÉVOLUTION VERS LA PHASE D’ÉTAT avec séquestration (séparation de zones osseuses mortifiées)

et reconstruction osseuse (sous le périoste décollé)

RADIOGRAPHIE

– Aspect en cocarde– Épaississement périosté – Épaississement cortical

Traitement chirurgical : SéquestrectomieTraitement chirurgical : SéquestrectomieLes séquestres vont jouer le rôle de corps étrangers.

Ils vont avoir tendance à s'éliminer (si le passage est possible) Il faut les enlever et enlever tous les tissus nécrotiques !

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

Garçon de 17 ans

Douleurs attribuées aux suites d’un match de rugby

Puis apparition de fièvre

Bras chaud, douloureux, inflammation puis fluctuation

J + 15

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

Ponction : pus

Antibiogramme

Traitement antibiotique

J + 15 J + 20

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30

Évolution typique d’une ostéomyélite de l’humérus

J + 15 J + 20 J + 30 J + 40

Nécrose et reconstruction

J + 45

J + 45 Séquestrectomie

J + 45 Séquestrectomie

Séquestrectomie opération + 15 J

Séquestrectomie opération + 15 J + 45 J

• Le traitement chirurgical comprend :

- L'ablation des séquestres

- Le curetage de tous les tissus nécrosés

en ne laissant que l'os sain

• L'os est le plus souvent exposé pour des lavages • La cicatrisation spontanée est dite « dirigée »

Traitement

Ostéomyélite étendue du tibiaOstéomyélite étendue du tibiacuretage largecuretage large

L'os est laissé exposé pour des lavages

La cicatrisation spontanée est « dirigée »

Bourgeonnement Épidermisation périphérique

Cas particulier des ostéomyélites vertébrales

• L’important lacis veineux entre les plexus internes et externes

• les communications importantes avec le système Porte

• le système valvulaire ....

expliquent le flux rétrograde et

les fréquentes disséminations

des infections (et métastases)

Femme de 55 ans : spondylodiscite à E. coli

J + 2 mois

Ostéomyélite vertébrale

Ostéomyélite vertébrale

Destruction complète du disque et partielle des 2 corps vertébraux

• La guérison est obtenue grâce au traitement chirurgical et au traitement antibiotique prolongé

• Les récidives sont fréquentes, avec des périodes de rétention (fièvre, abcès)

Évolution de l’ostéomyélite

COMPLICATIONS

• Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autres métaphyses, vertébre)

• Abcès à distance : cerveau, poumon

• Septicémie, endocardite infectieuse etc.

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Complications locales • Pandiaphysite : diffusion à toute la diaphyse

• Arthrite : par la dissémination des germes à travers le cartilage de croissance (destruction de l’articulation)

Séquelles de pandiaphysite + décollement

épiphysaire

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Complications locales • Pandiaphysite

• Arthrite

• Le cartilage de conjugaison peut être atteint avec épiphysiodèse (conséquences graves sur la croissance)

Épiphysiodèse de l’extrémité inf du fémur

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

Séquelles : épiphysiodèse

Disparition du condyle externe

D G Profil

Séquelles - complications

Pandiaphysite du radius

Épiphysiodèse ext inf

Fracture secondaire

Raccourcissement du fémur

Complications locales • Pandiaphysite

• Arthrite

• Épiphysiodèse

• Ostéite chronique– Fistules interminables

FORMES CLINIQUES• La forme suraiguë

- Douleurs tellement violentes que l'on croit à une fracture

- Tableau infectieux sévère

Ostéomyélite aiguë hématogène Ostéomyélite aiguë hématogène

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Petite lacune au sein Lacune isolée

d’une densification

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard

– La radiographie montre une lacune osseuse c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Lacune large de la

diaphyse humérale

• Aspect de densification osseuse autour d’une petite lacune

• Ostéomyélite pouvant faire évoquer le diagnostic d’ostéome ostéoïde

H - 33 ans

• La forme chronique– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

Le scanner et l'IRM montrent que cette lacune est remplie de liquide

• La forme chronique

– Le tableau clinique est plus bâtard– La radiographie montre une lacune osseuse

c’est l'abcès central de l'os de BRODIE

– Le scanner ou l'IRM montre que cette lacune est remplie de liquide

– Dans cette forme radiologique pseudo-tumorale on peut évoquer d'autres diagnostics

en particulier une tumeur osseuse :

- Sarcome ostéogénique

- Granulome éosinophile

La forme chronique : abcès de Brodie

• Le traitement chirurgical consiste à évacuer l'abcès et à faire un nettoyage complet de l'ostéite avec cicatrisation dirigée et antibiotiques

Où est la localisation initiale de l'infection dans l’os: Diaphyse, métaphyse, périoste, épiphyse

L’âge de prédilection: Nouveau né, enfant, adulte, sujet âgé

Le germe le plus souvent en cause :

Les trois premiers examens à faire à visée diagnostique :

Les gestes à faire :

Concernant l'ostéomyélite aiguë, indiquez :

Cas clinique

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous?Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que

recherchez-vous?Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous?Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?Q 5: Quelle est votre prise en charge?

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 1: Quel diagnostic évoquez-vous? Réponse

Otéoarthrite de la hanche

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 2: Quel bilan radiologique demandez-vous et que recherchez-vous?

Réponse

Radios simples de la hanche F et P qui ne devraient rien montrer d’anormal à ce stade

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 3: Quel bilan biologique demandez-vous? Hospitalisation

Prélèvements pour VS NF CRP Hémocultures répétées

Voie veineuse centrale installée

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation.

Q 4: Quels autres examens paracliniques demandez-vous?

Échographie à la recherche d’un épanchement ou IRM

PONCTION exploratrice et évacuatrice et ex bactério

Scintigraphie de la hanche qui devrait être très positive

Rechercher une porte d’entrée

Un enfant de 6 ans est amené aux urgences le soir par ses parents qui sont inquiets de le voir boiter douloureusement depuis le matin.De plus, il a de la fièvre à 39° depuis l’après midi et il a mal à la hanche.Cette hanche est douloureuse à la mobilisation. Q 5: Quelle est votre prise en charge?

Réponse

Traitement AB mis en route immédiatement par voie veineuse avec une bithérapie large

Adaptée ensuite aux résultats de l’hémoculture et de la ponction

Repos complet

Surveillance de la biologie