INFECTIONS OSSEUSES ET OSTÉO-ARTICULAIRES

Dr S. CHADAPAUD

Infectiologue

CH de Hyères

Infections ostéo-articulaires

• Arthrite

• Ostéite / Ostéomyélite

• Ostéo-arthrite

• Infection sur matériel

– Ostéosynthèse

– Prothèse articulaire

Staphylocoques

- Dorés

- CN

Aiguë

Chronique

Streptocoques

Entérocoques

Entérobactéries

Pseudomonas aeruginosa

BK, MA …

Aiguë, Chronique

Précoce, Tardive Terrain

Infections ostéo-articulaires

• Infections aiguës

– Urgence thérapeutique

– Staphylocoque

– Délai de

documentation

bactériologique limité

– Chirurgie : lavage et

drainage

• Infections chroniques

– Pas d’urgence

thérapeutique

– Microbiologie vaste

– Documentation de

l ’infection +++

– Chirurgie : stérilisation

du foyer infectieux

Arthrite aiguë

Arthrite aiguë

• Bactériémie : primitive ou secondaire

• Bactériologie dominée par le staphylocoque

(> 50% des cas)

• Documentation bactériologique

– Hémocultures

– Ponction articulaire

– Lavage articulaire +++

Arthrite aiguë = bactériémie

• Arthrite aiguë communautaire : SASM – Oxacilline + Gentamicine

– Si allergie vraie aux -lactamines : Vancocine IVSE + Gentamicine

– 7 jours de traitement IV (dont 4 à 5 jours d’aminosides) puis relais par voie orale (?)

– Durée totale de traitement : 3 à 4 semaines

• Arthrite aiguë nosocomiale : SARM – Rocéphine 2 g/j ou Claforan 2 g/ 8h + Fosfocine (4 g/8h piv de

4 h)

– Vanco ou Teico + Aminoside

Ostéomyélite chronique

• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement

efficace

• Le plus important : organisation d’un traitement médico-

chirurgical

– 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)

Diagnostic de l’ostéite / ostéomyélite

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Radiographie 62 64

Scintigraphie Te 86 45

Scintigraphie In 89 79

Leukoscan 93 91

IRMN 99 91

Ostéomyélite chronique

• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement efficace

• Le plus important : organisation d’un traitement médico-chirurgical

– 1ère étape : bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)

– 2ème étape : geste chirurgical +++

• Prélèvements pour étude bactériologique

– Sans antibiothérapie préalable

– Prévenir le microbiologiste +++

• Nettoyage osseux

Bases générales

• Les antibiotiques réputés efficaces dans le traitement des infections osseuses et ostéo-articulaires chroniques sont aussi ceux qui possèdent le plus fort pouvoir de sélection de mutants résistants

• Ils doivent être utilisés en association : bithérapie EFFECTIVE

– Pas de traitement probabiliste

– Documentation fiable

– Ne débuter le traitement qu’une fois les résultats définitifs de culture disponibles

• Conséquence : Équipe multidisciplinaire +++

Ostéite/ostéomyélite chronique :

bactériologie

Prélèvements : généralités

• Prélèvements superficiels : mauvais jusqu’à preuve du

contraire … (drains, redons, écouvillons …)

– Sauf fistule à staphylocoque doré (Mackowiak, JAMA, 1978)

• Prélèvements profonds : bons jusqu’à preuve du contraire

… (ponction articulaire, per-opératoires, hémocultures …)

• Absence d ’ATB préalable > 3 à 4 semaines !

• Conditions d’asepsie

• Transport rapide

Ostéomyélite chronique

• Caractéristique : l’antibiothérapie seule est rarement

efficace

• Le plus important : organisation d’un traitement médico-

chirurgical

– 1ère étape : Bilan lésionnel osseux (séquestre osseux …)

– 2ème étape : Geste chirurgical +++

• Nettoyage osseux

• Prélèvements pour étude bactériologique

– Sans antibiothérapie préalable

– Prévenir le microbiologiste +++

– 3ème étape : Antibiothérapie

Pré-requis de l’antibiothérapie de

l’ostéite / ostéomyélite chronique

• Diffusion intra-osseuse (et articulaire)

• Activité sur les bactéries en cause

– Antibiogramme

– Maintien de l’activité sur des bactéries

« quiescentes »

• Voie orale possible

• Tolérance au long cours

Diffusion et devenir de

l’antibiotique dans l’os

• [ ] os spongieux > os cortical

• [ ] os infecté < os sain

• [ ] protéines de l’os > plasma

• [ ] lipides de l’os > plasma

• Anaérobiose, acidose

Diffusion intra - osseuse • Antibiotiques à bonne diffusion intra-osseuse

– Fluorquinolones

– Rifampicine

– Clindamycine

– Fosfomycine

– Imidazolés

– Acide fucidique

– Cyclines : mais NON utilisables car inactivées dans le tissu osseux

• Antibiotiques à diffusion intra-osseuse moyenne

– Bêta-lactamines

– Glycopeptides

– Phénicolés

• Antibiotiques à diffusion intra-osseuse faible

– Aminosides (mais concentrations restent stables longtemps)

Antibiotiques réputés actifs en cas

d’infection ostéo-articulaire chronique

• Infections à C+

– RIF +++

– Clindamycine

• associations

obligatoires

– FQ

– Acide fucidique

– Glycopeptides

– Linezolide ?

• Infections à B-

– FQ +++

• associations

obligatoires

– C3G

– ?

Antibiothérapie

• Infections à staphylocoques :

– Rifampicine + Ofloxacine (Drancourt, AAC, 1993; Desplaces, RID, 1998;

Widmer, CID, 1992; Zimmerli, JAMA, 1998)

– Rifampicine + Acide fusidique (Drancourt, JAC, 1997)

– Place de la clindamycine ? Pristinamycine ?

– Intérêt du cotrimoxazole ? (Stein, AAC, 1998)

– Glycopeptides en association (Rifampicine ou FQ) :

• Vancomycine : DDC 500 mg IVSE sur 30 minutes puis 30 mg/kg/j IVSE

• Teicoplanine : 10 à 12 mg/kg/j 5 jours avec dosage en résiduel avant la 7ème

injection et adaptation pour la monodose

– [ résiduelle] > 25 mg/litre

– Dosage tous les 15 jours

– Place des nouveaux antibiotiques ? (Synercid , Kétolides, Linezolide)

Utilisation des glycopeptides

• Recours limité aux seules situations sans autre alternative !

• Utilisation optimale : Vancomycine

– Dose de charge : 500 mg en IVSE sur 30 minutes

puis,

– 30 mg / kg / jour en IVSE sur 24 heures

– Surveillance des [ sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre

– En cas de relais Vanco Teico, arrêt de la Vanco après que le taux de Teico soit satisfaisant +++

• Posologies particulières : Teicoplanine – Dose de charge : 10 à 12 mg / kg / jour pendant 5 jours

– Dosage résiduel 5 minutes avant la 5-7ème injection et adaptation au moment du passage à la mono dose au 6ème jour de traitement pour des [sériques] > 25 voire 30-40 mg / litre, à doser tous les 15 jours.

Antibiothérapie

• Infections à entérocoques :

– Amoxicilline 100 à 150 mg/kg/j en 3 fois +

Rifampicine 10 mg/kg/12 heures

– Vanco ou Teico + Rifampicine

– Lévofloxacine + Rifampicine ?

• Infections à anaérobies :

– imidazolés, Clindamycine, Rifampicine, phénicolés, BL

à spectre large

Antibiothérapie

• Infections à BGN :

– Rocéphine 2 g/j ou Claforan 2g x 3/jour + Oflocet

– Si infection à Pseudomonas aeruginosa :

• Ceftazidime (intérêt du baxter) + Ciprofloxacine

Relais par voie orale

Programme de suivi des patients

• Visites de contrôle à M1, M3, M6 (M9)

– Vérifier tolérance et observance aux traitements anti-

infectieux

– Contrôler les données cliniques, biologiques et

radiologiques

– Surveillance biologique :

• NFS, plaquettes, transaminases, urée - créatinine, CRP, VS

• Dosage de la Teicoplanine (résiduel) tous les 15 jours

• NFS, plaquettes hebdomadaire si utilisation du Linezolide +++

Infection sur matériel

orthopédique

Infection sur matériel orthopédique

• Problème émergent de Santé Publique

– Nombre de matériels orthopédiques implantés augmente

– % d’infections incompressible (PTH 1%, PTG 2%)

– Nombre de matériels infectés en constante augmentation

• Coût d’une prothèse infectée = 8 à 10 x une pose simple

• L’infection précoce est une urgence chirurgicale

Intervention coordonnée dans le cadre d’une équipe

multidisciplinaire

Infection sur matériel

Adhésion bactérienne Intégration tissulaire

Croissance exponentielle

- Clinique

- Accessible aux ATB

Biofilm (slime)

Croissance stationnaire

Rechutes

- Pénétration des ATB

- Immunodépression locale

Résistance aux ATB

Particularités de l’infection

chronique sur matériel

• Inoculum infectant faible

• Diminution des défenses locales

• Modifications métaboliques des bactéries

• « Biofilm »

• Diminution de l’efficacité des antibiotiques

• Absence habituelle de réaction inflammatoire

Imagerie : place et contraintes

• Radiographie standard

• Echographie

• Scanner

• IRM

• Scintigraphies osseuses :

– Temps précoce et images tardives

– Traceurs de l’inflammation : Gallium 67, leucocytes marqués au

99mTC, anticorps anti-leucocytes 99mTc, Ig G marquées,

Infecton : Ciprofloxacine marquée au 99mTc, FDG

fluorodéoxyglucose marqué par le fluor 18

Aide au diagnostic

Efficacité thérapeutique chez un patient traité

Artéfacts +++

Diagnostic de l’infection sur

prothèse : la ponction articulaire

• Difficile à évaluer (VPP de < 10% à … 100%)

• Faux positifs

• Conditions d’aseptie, main entraînée

• Pas forcément représentative de tous les contingents

bactériens

• Plus une documentation bactériologique qu’un outil

diagnostique

• Aide à l’interprétation des prélèvements pré-opératoires ++

(Duff et al. Clin Ortop, 1996)

Diagnostic de l’infection sur

prothèse : la ponction articulaire

ATB Pas d’ATB

depuis 2

semaines

Jamais d’ATB

Nbre ponctions 16 67 53

Sensibilité % 41.6 61.1 75

Spécificité % 100 95.9 95.5

Exactitude 56.3 86.6 92.5

VPP % 100 84.6 75

VPN % 36.4 87 95.5

D’après Barrack, Clin Orthop, 1997

Prélèvements per-opératoires

• 2 prélèvements, germe identique même si cultivé en milieu liquide (Tsukayama, BJJS, 1997; Tigges, Radiology, 1993; Padgett, J Arthroplasty, 1995)

• 2 biopsies positives sur 3 ou 3 sur 5 (Sanzen, Acta Orthop Scan, 1997)

• Ne doivent pas être systématiques

• Au mois 5 à des sites différents

• Respect de l’aseptie

• Acheminement

• Milieu de transport

• Coopération clinico-microbiologique

Infection post-opératoire chronique

• Dogme = ablation du matériel (solution pour être actif sur

le slime « organisé »)

• Contre le dogme :

– Schaad, AAC, 1991

– Widmer, CID, 1992

– Drancourt, AAC, 1993

• Maintien du matériel infecté sous certaines conditions :

– Matériel stable

– Absence de fistule

– Possibilité de traiter au long cours (combinaisons orales)

• Maintien obligé si :

– État général précaire, refus du patient, matériel non extractible

Place et modalités de l’intervention

chirurgicale

• Changement en 1/2 temps : résultats les meilleurs

• En cas de changement de matériel : dépose-repose en 1 ou 2 temps ?

• Contre indications du remplacement en 1 temps :

– Immunodépression

– Présence de profonds remaniements infectieux du site opératoire

– BGN FQ-R ou staphylocoque Rifampicine-R

– Dermatose gênant la cicatrisation de la plaie opératoire

– Destruction osseuse limitant les chances d’obtenir un implant stable

– Autre que PTH ?

Changement de matériel 1 ou 2 temps, avec ou sans ATB

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1T sans ATB 1T avec ATB 2T sans ATB 2T avec ATB

D’après Garvin et al. JBJS, 1995

Infection sur matériel orthopédique :

durée de traitement ?

Conclusion

• Prise en charge des infections aiguës :

– Doivent être traitées comme des bactériémies

– Peu de temps pour la documentation bactériologique de

certitude

– La chirurgie doit être précoce

– est surtout médicale et antibiotique-dépendant

Conclusion

• Prise en charge des infections chroniques :

– Prévention

– Reconnaître l ’infection

– Se méfier de la « facilité » de l’antibiothérapie

– Tout repose sur une documentation fiable

– Pas de place pour un traitement empirique (sauf exception)

– Du « sur mesure » à chaque fois

Prise en charge collégiale médico-chirurgicale

Les infections ostéo-articulaires

- Type :

Arthrite

Ostéo-arthrite

Ostéite

Ostéomyélite

- Aiguë / Chronique

- Matériel :

Ostéosynthèse

Prothèse (type de matériel,

ciment +/- ATB)

- Précoce / Tardive

- Primitive / Secondaire

- Terrain :

- FDR infection

- Intolérance aux ATB

- Germe :

- « Virulence »

- Résistance :

Ive ou IIaire

Motivation, coopération, habitudes et comportements

des intervenants : Chirurgiens, microbiologistes, radiologues,

infectiologues, autres ..

Problèmes de

définition :

- Infection ?

- Guérison ?

Efficacité des ATB ?

Pauvreté des

données de la

littérature

Rapports d’experts

Contexte

médico-légal