Les Palettes d ’Offre de Soins et les Seuils … · de santé 2 La planification sanitaire •...

Les Palettes d ’Offre de Soins etles Seuils Populationnels

XIII ème Congrès de la FHAG

Cayenne le 10 octobre 2013

Mme Chantal LERUS, Directeur

Dr J. SALIN, Praticien Hospitalier

CHU-PPA

Répartition de l’Offre de Soins...

• A l ’origine– Abondance des moyens

– Inégalité de la répartition et de l’offre

• Dans un contexte contraint– des dépenses ONDAM

• Dépenses hospitalières (Pourquoi ?…)• Pénurie médicale

• Exgigence de Qualité, sécurité, équité …

• Nécessité de REGULER !!!

Evolution de la CSBM dans le PIB depuis 1959

Source : Eco-Santé France 2008, d'après les Comptes de la santé 2007

Part de la consommation de soins et biens médicaux(CSBM) dans la consommation des ménages

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Démographie Médicale

Les Points d’Appui de la Régulation

• Les études épidémiologiques. Meilleure connaissance del ’état de santé des populations et des inégalités.

• Une approche plus fine des besoins

• La maîtrise des coûts et l’efficience• La Qualité/Sécurité des soins

– La relation Volume / Qualité !!!…

• Le maintien d ’un juste équilibre entre la concentration del ’activité hospitalière dans de grands centres et le maintiendes soins de proximité.

2.3 Les objectifs

Veiller à ce que le système de soins soit adapté auxbesoins de santé de la population

Faire évoluer le système de soins en fonction del’évolution des besoins de la population

Garantir la qualité des réponses à ces besoins Coordonner et harmoniser les moyens en place Evaluer offres et besoins de santé Maîtriser l’offre de soins et donc le coût des dépenses

de santé

2 La planification sanitaire

• Après la seconde guerre mondiale, effort dedéveloppement des structures de soins

• Loi du 31 Décembre 1970 : mise en place de lacarte sanitaire (répartition quantitative deséquipements)

• Loi du 31 Juillet 1991: développement desalternatives à l’hospitalisation, création du SROSschéma régional d’organisation sanitaire(planification qualitative)

• Ordonnance du 24 Avril 1996 : mise en place desARH, Agences régionales d’hospitalisation

• Ordonnance du 4 Septembre 2003 : simplification etrégionalisation : le SROS est l’unique outil deplanification

2 La planification sanitaire

La Relation Volume / Qualité

• Etudes étrangères. Essentiellement Nord-Américaines

• Rares études Françaises : IRDES

James G. JollisNEJM 1994 ; 931: 1625-9

Crude Kaplan–Meier 30-Day Survival Curves, by Quartile, According to Hospital Volume of MedicarePatients with Acute Myocardial Infarction.

Thiemann DR et al. N Engl J Med 1999;340:1640-1648.

Survival of Medicare Beneficiaries 65 Years of Age or Older Who Received a Diagnosis of Stage I, II, or IIIANon–Small-Cell Lung Cancer between 1985 and 1996 and Underwent Resection for Lung Cancer, According

to the Volume of Such Procedures Performed Annually at the Hospitals Where the Patients Were Treated.

Bach PB et al. N Engl J Med 2001;345:181-188.

Adjusted In-Hospital or 30-Day Mortality among Medicare Patients (1994 through 1999), According toQuintile of Total Hospital Volume for Resections of Gastrointestinal Cancer (Panel A) and Resections of

Other Cancers (Panel B).

Birkmeyer JD et al. N Engl J Med 2002;346:1128-1137.

Adjusted In-Hospital or 30-Day Mortality among Medicare Patients (1994 through 1999), According toQuintile of Total Hospital Volume for Peripheral Vascular Procedures (Panel A) and Cardiac Procedures

(Panel B).

Adjusted Operative Mortality among Medicare Patients in 1998 and 1999, According to Surgeon-VolumeStratum, for Four Cardiovascular Procedures (Panel A) and Four Cancer Resections (Panel B).

Risk-Adjusted Mortality Associated with Cancer Resections among Medicare Patients, 1999 through 2008.

Finks JF et al. N Engl J Med 2011;364:2128-2137.

Risk-Adjusted Mortality Associated with Cardiovascular Operations among Medicare Patients, 1999 through2008.

Finks JF et al. N Engl J Med 2011;364:2128-2137.

Annals of Surgery Vol. 242 December 2005

IRDES 2008

• Commande publique

• Analyse de la littérature Internationale sur deux décennies. 175 articlesétudiés sur plus de 1000 sélectionnés. Méta-analyse

• Etablir un lien entre Volume d ’Activité et Qualité des Soins (V/Q) dans lesétablissements de santé. Par quel mécanismes ?

• Résultats :– Le lien entre Volume et qualité est avéré. Plus marqué pour les interventions

chirurgicales complexes (cancer...).

– Nature des Interventions : Plus l ’intervention est spécifique et complexe plus lacorrélation Volume/Qualité est affirmée.

– Effet seuil : Dans certaines études, la relation V/Q devient marginale au delàd ’un certain seuil.

– Evolution temporelle :La relation V/Q peut diminuer voire disparaître pourcertaines procédures. Banalisation de la procédure au cours du temps, meilleuremaitrise de la procédure par tous les acteurs.

– Mécanismes : l ’effet « apprentissage » (chirurgiens, procédures au sein del ’hôpital…). Et le « Renvoi sélectif ».

IRDES 2008

Impact du Volume d ’Activité sur les Résultats de Soins à l ’Hôpital en FranceZeynep Or et Thomas Renaud

Irdes 2009

• But de l ’étude :– 1/ Tester l ’existence d ’une corrélation entre volume d ’activité et les résultats des

– 2/ Analyser les contours de cette relation en tenant compte des autres facteurs relatifsaux établissement de santé

• Base PMSI hospitalisation de court séjour médecine et chirurgie année 2006– 412.124 Séjours– Interventions chirurgicales compliquées (K du colon, PAC …) ; Interventions

chirurgicales courantes (App. PTH, Stent) ; Interventions rares (Chir pancréas) ; priseen charge médicale (IDM, AVC)

– Approche de modélisation « multi-niveaux »

• Résultats mesurés sur deux critères majeurs– Mortalité hospitalière à 30 jours

– La réadmission non-programmée à 30 jours

• Corrélé au Volume d ’Activité (nombre d ’actes considéré par chaqueétablissement pour un acte donné dans l ’année n-1 soit l ’année 2005)

– Mais aussi à d ’autres critères qualitatifs : « Effet spécialisation » ; aspectsorganisationnels (missions d ’enseignement, présence ou non d ’un SAU, ratio litspersonnel; taux d ’occupation des lits …)

• Résultats :– 1/ Il a été mis en évidence que la probabilité de réadmission et / ou de

mortalité était plus élevée dans les établissements à faible volumed ’activité.

– 2/ Variation d ’une prise en charge à l ’autre.– 3/ Le lien « volume/résultat » n ’est pas « linéaire » et l ’effet s’épuise au

delà d ’un certain seuil, variable en fonction des procédures– 4/ Le lien est plus marqué pour les procédures lourdes.

– 5/ Le degré de « spécialisation » de l ’établissement intervient dans larelation. « …les établissements qui réalisent un nombre de procédures relativement faiblepar rapport aux autres peuvent tout de même avoir de bons résultats en se spécialisant dans laprocédure. »

Irdes 2009

• Discussion

– Causalité des la relation Volume / Résultat• Effet « apprentissage » : La qualité des soins augmente avec le volume

d ’activité des hôpitaux grâce à une expérience accrue. L ’apprentissage sedévelopperait à travers l ’expérience accumulée des individus, le transfert dusavoir, le management, une meilleure organisation des processus de soins, etaussi à travers un investissement croissant dans des équipements plusperformants. Dynamique d ’apprentissage.

• Effet « d ’adressage » : C ’est la qualité qui engendre le volume puisqu’onoriente plus volontiers les patients vers les médecins et les établissements debonne renommée.

– Réduction de la concurrence …– Volume d ’activité individuel : Performance des individus– Autres facteurs : La spécialisation, le ratio lits/soignants,

Irdes 2009

– Conclusion :• L ’effet Volume / Résultat est démontré, même si ce n ’est pas le seul

facteur de performance… Relation complexe « Dynamiqued ’apprentissage »

• Cet effet est plus marqué pour les actes plus complexes les (chirurgiedu cancer, chirurgie pancréatique, interventions endovasculaires …)

• Effet de seuil : la relation n ’est pas linéaire et ne fonctionne pas audelà d ’un certain volume.

• Autres facteurs : Spécialisation, ratio lits / Personnel...

• Le volume d ’activité constitue un levier d ’action pour améliorer lesrésultats dans certains domaines

• Il serait « efficient » de limiter le nombre d ’établissements à faiblevolume, mais il aurait peu de bénéfice à concentrer l ’activité au delàd ’un certain point. Concurrence

Irdes 2009

Face à un système de santé jugé peu efficace,cloisonné, une réflexion a été engagéeafin de pallier à ces dysfonctionnements

Depuis 2008, plusieurs rapports sesont penchés sur les problèmes et sur lessolutions qui peuvent être apportées

- Commission Larcher sur les missions del’Hôpital- Les rapports de Philippe Ritter, Préfethonoraire, et Yves Bur relatifs à la création desAgences Régionales de Santé

Buts de la Planification

• Réduire les inégalités d ’accès aux soins• Assurer un bon maillage territorial

La réforme de notre système de santérépond à trois ambitions

Efficacité

meilleure santéde la population

(et garantir un égalaccès aux soins)

Efficience

maîtrise des coûts

Démocratie

coordination etconcertation des acteurs

Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé, et Territoires a ainsi été articulé autour de lanotion de territoire, défini comme « une étendue géographique où la population résidentepeut disposer d’une offre de soins de qualité ». Le territoire de santé a été identifié comme lefondement essentiel de la nouvelle organisation territoriale des politiques de santé.

Moyens de la Planification

Ce travail de réflexion sur le système desanté français a permis d’identifier

plusieurs priorités

Adapter notre système pour mieux le préserver ;

Assurer la qualité et l’égalité d’accès aux soins

Résoudre (en s’y attaquant radicalement) des problèmes, telsque :

- La permanence des soins- Le parcours des soins- L’adaptation du mode de prise en charge- L’installation de professionnels dans certaines zones

sensibles ou à faible démographie- L’efficience des établissements de santé et

l’organisation de leur complémentarité

Le SROSLes ARH / ARSLa Législation

Principales évolutions législatives et réglementaires dusystème de santé

• Ordonnance du 4 octobre 1945 : pose l ’acte de naisssance du régime général desécurité social

• Loi du 31 décembre 1970 : La « carte sanitaire ». Les préfets sont maîtres de laplanification. On est dans une logique Lits / Population

• Loi du 31 juillet 1991 : Portant réforme hospitalière vise à répondre de manière plusprécise aux objectifs de qualité et d ’accès aux soins, ainsi que de maîtrise desdépenses hospitalières. Planification qualitative.

– Prend en compte la dimension régionale en tant que référence sanitaire. Acte de naissancedes SROS. Trois générations de SROS :

• SROS 1 de 1991 à 1999 ; SROS 2 de 1999 à 2004 ; SROS 3 de 2006 à 2011

• Ordonnance du 24 avril 1996 : Acte de naissance des ARH dont la principalemission est de planifier la politique régionale de l ’offre de soins en élaborant le SROS

• Ordonnance du 4 septembre 2003 : Dans le cadre du « Plan Hôpital 2007 »suppression de la « carte sanitaire ». Les « secteurs sanitaires » sont remplacés par les« Territoires de santé »

• Loi du 21 juillet 2009 HPST : Met l ’accent sur un accès égal pour tous à des soinsde qualité

• Création des ARS

Un périmètre d’action élargi pour une approcheglobale et décloisonnée sur le système de

santé

Veille et sécuritésanitaires

Prévention

Organisation des soinsSujets transverses :permanence des soins…

Médico-social

Des agences régionales de santé ?pourquoi ?

Un système de santé réputé de qualité: une espérance devie élevée (plus de 80 ans en moyenne – Rapport dePhilippe Ritter)

Mais aussi :

- Peu efficient: un niveau de dépenses élevé sans queles résultats soient à la hauteur des efforts, et avecdes inégalités entre les régions qui posent laquestion de l’accès aux soins

- Complexe: un manque de lisibilité et uncloisonnement excessif entre les secteurs (sanitaireet médico-social)

- Menacé:- des dépenses de santé en perpétuelleaugmentation ;- des ressources limitées.

Agences Régionales de Santé• ARS : Agence Régionale de Santé

– Créées par la Loi HPST du 21 juillet 2009dans le but de :

• améliorer l’efficacité des politiques de santé(meilleure réponse aux besoins) et l’efficience(meilleure maîtrise des dépenses)

– décloisonner le système de santé

ARS (suite)• Elles regroupent tous les organismes publics chargés

des politiques de santé dans les régions et lesdépartements :– les agences régionales de l’hospitalisation (ARH)– les groupements régionaux de santé publique (GRSP)– les unions régionales des caisses d’Assurance Maladie

(URCAM)– les missions régionales de santé (MRS),– une partie des Directions Départementales des Affaires

Sanitaires et Sociales (DDASS) et des DirectionsRégionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)

– une partie des Caisses Régionales d’Assurance Maladie(CRAM), des caisses du Régime Social des Indépendants(RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)

ARS (suite)missions

• 2 grandes missions :– le pilotage de la santé publique à l’échelle

régionale• Veille et sécurité sanitaire• Prévention et promotion de la santé• Gestion des crises sanitaires

– la régulation de l’offre de santé, dans lessecteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social

ARS (suite)Axes stratégiques

• 4 axes stratégiques :– Réduire les inégalités territoriales de santé– Assurer un meilleur accès aux soins– Améliorer l’organisation des parcours de

soins– Assurer une meilleure maîtrise des dépenses

de santé

Territoires de Santé et Planification Sanitaire

• La notion de territoire de santé, a connu en France une évolution progressive.Ces territoires se sont d ’abord constitués en fonction de l ’offre de soinsexistante autour des établissements hospitaliers, puis en fonction des donnéesdémographiques et socio-économiques, administratives et politiques.

• L ’Ordonnance du 4 septembre 2003 vise à passer d ’une logique deplanification hospitalière à une approche globale basée sur l ’évaluation desbesoins de santé.

• Elle supprime la « carte sanitaire » et instaure le « Territoire de Santé »pensé autour de l ’organisation des soins encadré par des objectifs quantifiésde l ’offre de soins et sur la base de la concertation entre les acteurs desanté.

• Selon leur activité et leurs équipements, les territoires de santé peuventconstituer un espace Infrarégional, Régional, Interrégional ou National.

Conférences régionales de Santé

• Créées par la loi du 9 août 2004• Elles permettent de conduire un débat public sur la

santé au niveau régional• Organisées par les ARS, elles permettent la

participation des services de l’Etat, collectivitésterritoriales, organismes d’assurance maladie,établissements sanitaires et sociaux, professionnelsde santé et associations d’usagers.

• Leur mission est :– Déterminer des objectifs régionaux de santé publique– Participer à l’élaboration et à l’évaluation du PRSP (Plan

Régional de Santé Publique)– (Le PRSP est arrêté par le préfet de Région)

Au cœur d’HPST, un choix stratégiquefondamental: installer une autorité unique auniveau régional, chargée du pilotage dusystème de santé.

Création d’un réseau composé de 26 ARS etde leurs délégations territoriales pour menerdes actions adaptées au territoire et auxbesoins de la population.

Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité

Seuil réglementaire : 300 accouchements /an

Décret 9 octobre 1998Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatalesMaternités niveau I : accouchement simpleMaternités niveau II : prématurité moyenneMaternités niveau III : pathologies graves

Comment marier :Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ?

3.3.3 Difficultés de la planification sanitaire

1972 1981 1997 2002

Nombre deMaternités

Conséquences de cette planification dans nos régions

• L’état de santé de nos populations• Le paysage sanitaire : l’offre de soins• La projection → 2030

Assises du Commerce des DOM 2011/DAE/CHSA

STRUCTURE D’AGE DE LA POPULATION

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

France hexagonale(FH)

Indice de vieillissement en 2009

Nombre de personnes de 65 ans ou + pour 100 personnes de moins de 20 ans

DFA : Population jeune• Indice de vieillissement plus

faible qu’en France hexagonale• Moyenne d’âge inférieureGuy : 26,4 ansGua : 36,2 ans FH : 39,3 ansMar : 37,4 ans

DFA : évolution de la populationcontrastée• Guy : fort accroissement• Mar et Gua : proche de la

moyenne nationale

timati

ulatio

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

France hexagonale (FH)

Guyane (Guy)

Taux de variation annuel moyen de 1999 à 2007

EVOLUTION DE LA POPULATION

0102030405060708090100

50 30 10 10 30 50Effectif de chaque groupe d'âges pour 1 000 habitants

ÂgeGuadeloupe (Gua)

2007 2040

FemmesHommes

0102030405060708090100

50 30 10 10 30 50Effectif de chaque groupe d'âges pour 1 000 habitants

ÂgeMartinique (Mar)

2007 2040

FemmesHommes

0102030405060708090100

70 50 30 10 10 30 50 70Effectif de chaque groupe d'âges pour 1 000 habitants

ÂgeGuyane (Guy)

2007 2040

FemmesHommes

Martinique et Guadeloupe en 2040 :Population vieillissante• Régions les + âgées de France• Rythmes de croissance nul et négatifGuyane :• Région la plus jeune• Croissance de population toujours

élevée

Assises du Commerce des DOM 2011/DAE/CHSASour

ce : I

, Etat

Martinique (Mar)

Guadeloupe (Gua)

Guyane (Guy)

Indicateur conjoncturel de fécondité en 2008

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Taux de fécondité par groupe d'âges en 2008(pour 1 000 femmes de chaque groupe d’âges)

France hexagonale (FH) Guadeloupe (Gua)Guyane (Guy) Martinique (Mar)

Fécondité supérieure au niveauhexagonal, en particulier en Guyane

Fécondité plus élevée aux âgesavancés et surtout aux jeunes âges.A 15-19 ans, taux par rapport à FH :Guy : 9 fois plus élevéGua : 2,5 fois plus élevéMar : 2,4 fois plus élevé

Mar et Gua : fécondité à un niveauproche du niveau hexagonal etdiminution du nombre denaissances

FECONDITE

MORTALITES INFANTILE ET MATERNELLE

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Taux de mortalité infantile(décès avant 1 an pour 1 000 naissances vivantes)

France hexagonale (FH) Guadeloupe (Gua)Guyane (Guy) Martinique (Mar)

France hexagonale (FH) *

Martinique (Mar)

Guadeloupe (Gua)

Guyane (Guy)

Taux de mortalité maternelle standardiséen 2001-2006 (pour 100 000 naissances vivantes)

* Hors idfSour

at civ

il–InV

quête

Mortalité infantile plus fréquenteGuy : 12,0 ‰Mar : 8,5 ‰ FH : 3,6 ‰ en 2008Gua : 7,1 ‰

Augmentation depuis 2003 enGuyane et Martinique

• Causes : progression de lamortalité néonatale (<28j)

Mortalité maternelle plus élevéeen Guyane et Guadeloupe quedans l’hexagone

ESPÉRANCE DE VIE, MORTALITÉ ETMORBIDITÉ

En Guadeloupe, Guyane et Martinique

Assises du Commerce des DOM 2011/DAE/CHSASour

ce : I

, Etat

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

Espérance de vie à la naissance des hommesen 2009

Depuis 1999 :

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

Espérance de vie à la naissance des femmes en2009

Depuis 1999 :

Guyane et Guadeloupe:• Espérance de vie à la naissance

inférieure au niveau hexagonal• Écart hommes/femmes plus

marqué

Depuis 1999, forte progression enGuyane et en Martinique

ESPERANCE DE VIE

MORTALITE GENERALE

Guadeloupe(GUA)

Martinique(MAR)

Guyane(GUY)

Francehexagonale (FH)

Maladies de l'appareilcirculatoire 28,1% 27,1% 19,6% 27,8%

Cancers 23,9% 25,7% 16,8% 29,8%Traumatismes etempoisonnements 8,5% 6,7% 17,9% 7,0%

Maladies endocriniennes 6,8% 6,3% 4,7% 3,6%

Maladies infectieuses etparasitaires 3,3% 3,0% 6,9% 1,9%

Effectifs annuels moyens dedécès 2 768 2 724 721 524 887

% de décès avant 65 ans 29,4% 23,7% 59,2% 20,4%Sour

ce : I

Principales causes de mortalité sur la période 2005-2009

MORTALITE ET MORBIDITE GENERALES

Martinique (Mar)

Guadeloupe (Gua)

Guyane (Guy)

Taux standardisé de mortalité en 2005-2009(pour 100 000 habitants)

Evolution depuis2000-2004 :

** Différence significative avec la France hexagonale

GUA et GUY : mortalité plus élevéequ’au niveau hexagonal

MAR : mortalité plus faible Depuis 2000-2004 :• MAR, GUY et FH : diminution de la

mortalité• GUA : stagnation

2044,9

2138,0

2491,7

2909,1

Martinique (MAR)

Guyane (GUY)

Guadeloupe(GUA)

Taux standardisé d'admissions en ALD en2006-2009 (pour 100 000 habitants)

* Différence significative avec la France hexagonale

GUA et GUY : admissions en ALDplus fréquentes qu’au niveauhexagonal

MAR : admissions en ALD moinsfréquentes

c–Ins

MORTALITE ET MORBIDITE PREMATUREES

Martinique (Mar)

Guadeloupe (Gua)

Guyane (Guy)

Taux standardisé de mortalité prématurée en2005-2009 (pour 100 000 habitants)

c–Ins

1192,3

1220,6

1452,6

1766,8

Martinique (MAR)

Guyane (GUY)

Guadeloupe(GUA)

Taux standardisé d'admissions en ALD chez lesmoins de 65 ans en 2006-2009

(pour 100 000 habitants)

GUA et GUY : mortalité prématuréeplus élevée qu’au niveau hexagonal

MAR : mortalité prématurée plusfaible

Depuis 2000-2004 :• DFA et FH : diminution de la mortalité

prématurée

GUA et GUY : admissions en ALDchez les moins de 65 ans plusfréquentes qu’au niveau hexagonal

MAR : admissions en ALD moinsfréquentes

PRINCIPALES PATHOLOGIES

MALADIES VASCULAIRES CEREBRALESET MALADIES HYPERTENSIVES

c–Ins

Martinique (MAR)

Guyane (GUY)

Guadeloupe (GUA)

Taux standardisé de mortalité par maladiesvasculaires cérébrales en 2005-2009

(pour 100 000 habitants) Evolution depuis2000-2004 :

Martinique (MAR)

Guadeloupe (GUA)

Guyane (GUY)

Taux standardisé de mortalité par maladieshypertensives en 2005-2009 (pour 100 000 habitants)

Maladies vasculairescérébrales

• 1ère maladie de l’appareilcirculatoire dans les DFA

• Surmortalité dans les DFA Maladies hypertensives• Surmortalité dans les DFA Depuis 2000-2004• MAR, GUA et FH : diminution

de la mortalité pour cesmaladies

• GUY : stagnation

DFA : admissions en ALD pourhypertension artérielle sévèreplus fréquentes qu’au niveauhexagonal

CANCERS DE LA PROSTATE ET DU SEIN

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

Taux standardisé de mortalité par cancer de la prostatechez les hommes en 2005-2009 (pour 100 000 hommes)

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Martinique (Mar)

France hexagonale…

Taux standardisé de mortalité par cancer du sein chezles femmes en 2005-2009 (pour 100 000 femmes)

** Différence significative avec la France hexagonale

Cancer de la prostate• 1er cancer chez les hommes• Surmortalité dans les DFA

Cancer du sein• 1er cancer chez les femmes• Sous-mortalité dans les DFA• Surmortalité en Guadeloupe

entre 45 et 54 ans

Depuis 2000-2004• FH : diminution de la mortalité

pour ces maladies• MAR, GUA et GUY : stagnation

c–Ins

DIABETESo

s : In

iDc–

aladie

Martinique (Mar)

Guyane (Guy)

Guadeloupe (Gua)

Taux standardisé de mortalité par diabète sucréen 2005-2009 (pour 100 000 habitants) Evolution depuis

2000-2004 :*

France entière (FE)

Guyane (GY)

Martinique (M)

Guadeloupe (GP)

Taux standardisé de prévalence du diabète traitéen 2009 (pour 100 habitants) Evolution

depuis 2006 :

Diabète sucré• 1ère maladie endocrinienne• Surmortalité dans les DFA

Depuis 2000-2004• MAR et FH : diminution de la

mortalité pour cette maladie• GUA et GUY : stagnation

Prévalence du diabète traité plusélevée dans les DFA par rapportà la France entière

Dans les DFA, à l’inverse de latendance nationale, les femmessont davantage touchées par lediabète que les hommes.

OBESITE

Guyane (GUY)

Martinique (MAR)

Guadeloupe(GUA)

Prévalence de l'obésité chez les adultes en 2007

15 ans ou plus(Enquête Podium)

18 ans ou plus(Enquête ENNS)

Guyane (GUY)

Guadeloupe(GUA)

Martinique (MAR)

Prévalence de l'obésité chez les enfants en 2007

5-14 ans(Enquête Podium)

3-17 ans(Enquête ENNS)

Obésité plus fréquente dans lesDFA qu’en France hexagonale,quel que soit l’âge.

ACCIDENTS DE LA CIRCULATION

Martinique (MAR)

Guyane (GUY)

Guadeloupe (GUA)

Taux standardisé de mortalité prématurée paraccident de la circulation chez les hommes en

2005-2009 (pour 100 000 hommes)Evolution depuis

2000-2004 :*

Mortalité routière chez leshommes âgés de moins de 65ans plus élevée dans les DFA quedans l’hexagone.

Evolution depuis 2000-2004:• GUA et FH : diminution de la

mortalité routière pour cettecatégorie d’individus.

• MAR et GUY : stagnation.

c–Ins

RISQUES SANITAIRES LIES A L’ENVIRONNEMENT

• Infection virale transmise par les moustiques• Endémo-épidémique• Augmentation de la fréquence et de la gravité des épidémies• Dernière épidémie : 2010

Dengue

• Infection parasitaire transmise par les moustiques• Endémo-épidémique en Guyane• Diminution de l’incidence du paludisme (22‰ en 2005, 5‰ en 2011)

Paludisme(Guyane)

• Infection bactérienne transmise par contact direct avec des animauxcontaminés ou par contact indirect avec l’urine d’animaux contaminés

• Endémo-épidémique• Forte incidence en Guadeloupe et Martinique• Sous estimation probable du fait des difficultés de diagnostic

Leptospirose(GuadeloupeMartinique)

Maladies infectieuses d’origine environnementale

, Cire

ne–C

e la l

titut P

RISQUES SANITAIRES LIES A L’ENVIRONNEMENT

• Pesticide organochloré utilisé en Martinique et Guadeloupe de1973 à 1993

• Substance très persistante, présente dans les sols, dans certainesdenrées végétales ou animales et dans les eaux de certainscaptages

• Considéré comme perturbateur endocrinien, neurotoxique etclassé cancérogène possible pour l’homme par l’OMS

• Présent dans le sang des populations étudiées

Chlordécone(GuadeloupeMartinique)

• Contamination environnementale résultant surtout des activitésd'orpaillage

• Exposition excessive des populations amérindiennes situées sur leHaut Maroni

• Conséquences : signes modérés d'altération du développementneurologique ou neurocomportemental chez l'enfant

Mercure(Guyane)

Pollutions environnementales ayant des conséquencessanitaires

OFFRE DE SOINS

PROFESSIONNELS DE SANTE

GUY : densité de professionnels de santé inférieure à celle de l’Hexagone GUA et MAR : densité de médecins généralistes, de spécialistes et de

chirurgiens-dentistes inférieure , densité d’infirmiers 2 fois plus élevée

Guadeloupe(GUA)

Martinique(MAR)

Guyane(GUY)

Francehexagonale (FH)(au 01/01/2009)

Médecins généralistes 95 83 41 112Médecins spécialistes 70 51 23 88Chirurgiens-dentistes 48 42 20 62Infirmiers 254 256 99 111

Masseurs-kinésithérapeutes 87 79 27 81

Nombre de professionnels de santé pour 100 000 habitants au 01/01/2010

tatiss

ETABLISSEMENTS HOSPITALIERSS DSANTE

DFA : taux d’équipement inférieur à la moyenne hexagonale en chirurgie eten psychiatrie générale.

DFA : taux d’équipement supérieur en gynécologie-obstétrique.

Guadeloupe(GUA)

Martinique(MAR)

Guyane(GUY)

Médecine 2,5 2,0 1,7 2,1Chirurgie 1,1 1,2 0,7 1,6Gynécologie-obstétrique(pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans) 2,2 1,9 2,9 1,6

Soins de suite et de réadaptation(SSR) 1,6 1,5 0,5 1,7

Psychiatrie infanto-juvénile(pour 1 000 enfants de 0 à 16 ans) 0,7 0,3 0,1 0,9

Psychiatrie générale(pour 1 000 adultes de + de 16 ans) 0,9 1,0 0,3 1,5

Nombre de places et de lits en établissements hospitalierspour 1 000 habitants au 01/01/2010

tatiss

ETABLISSEMENTS POUR PERSONNES AGEES

DFA : taux d’équipement inférieur à la moyenne hexagonale en structuresd’hébergement complet et en structures médicalisées

MAR : taux d’équipement inférieur à la moyenne hexagonale en services desoins à domicile

Guadeloupe(GUA)

Martinique(MAR)

Guyane(GUY)

Francehexagonale

Structures d'hébergementcomplet 15,9 46,9 85,1 121,4

Services de soins à domicile 25,7 13,8 26,3 19,1

Structures médicalisées 21,7 23,9 52,7 101,3

Nombre de places et de lits en établissements pour personnes âgéespour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus au 01/01/2010

tatiss

ETABLISSEMENTS POUR PERSONNES HANDICAPEES

DFA : taux d’équipement inférieur à la moyenne hexagonale enstructures pour personnes handicapées

Guadeloupe(GUA)

Martinique(MAR)

Guyane(GUY)

Francehexagonale

Maison d'accueil spécialisée (MAS) 0,3 0,3 0,3 0,6

Foyer d'accueil médicalisé 0,2 0,0 0,0 0,5Foyer de vie 0,7 0,1 0,3 1,3Etablissement et service d‘aide parle travail (ESAT) 1,1 0,9 1,0 3,4

Etablissement pour enfantshandicapés 3,3 4,5 1,1 4,4

Nombre de places et de lits en établissements pour personnes handicapéespour 1 000 adultes âgés de 20 à 59 ans au 01/01/2010

pour 1 000 enfants âgés de moins de 20 ans au 01/01/2010

tatiss

Schémas Interrégionauxd’Organisation Sanitaire (SIOS)

Les SIOS

Les Schémas Interrégionauxd’Organisation Sanitaire SIOS

Organisation des soins pour des activitéshautement spécialisées

Coordination des moyens, Synergies des compétences, Bonne accessibilité

Les activités concernées sont précisées par le décret2006-73 du 24 janvier 2006 sont les suivantes

Chirurgie cardiaque Neurochirurgie Activités interventionnelles, par voie

endovasculaire, en neuroradiologie Traitement des grands brûlés Greffes d’organes et greffes de cellules

hématopoïetiques

SIOS / Circulaire DHOS du 6 mars 2006 (1)

• Ordonnance n° 2003-450 du 4 septembre 2003 portantsimplification de l’organisation et du fonctionnement dusystème de santé a prévu les conditions d’élaborationdes SIOS.

• Décret n° 2006-73 du 24 janvier 2006 précise le champdes SIOS : Chirurgie cardiaque ; traitement des grandbrûlés ; neurochirurgie ; activités interventionnelles parvoie endovasculaire en neuroradiologie (NRIV) ; greffed’organes et de cellules hématopoïétiques.

• Arrêté 24 janvier 2006 fixant les groupes de régionconstituant les interrégions.

• Les principes qui ont guidé le découpageinterrégional– 1. Dimension des interrégions : Population comprise

entre 6 et 11 millions d’habitants pour la métropole– 2. Limites des interrégions : Les limites des

interrégions ont été définies en fonction despossibilités d’accès aux soins, des ressources d’offrede soins et notamment de prise en charge desenfants, des flux de patients déjà observés pour cesactivités et de partenariats.

– 3. Interrégions et activité : Le découpage retenu pources interrégions est le même pour les cinq activitésde soins concernés par le schéma interrégional

• Principes guidant la mise en place des SIOS– Une meilleure évaluation des besoins de santé : Il

convient donc de réaliser une étude de besoins de lapopulation de l’interrégion dans les domainesconcernés.

– Une prise en compte de cette nouvelle dimensionterritoriale et ses répercussions sur ces activités,jusqu’alors autorisées au niveau national.

– Une association plus étroite des établissements– Une véritable animation de leur mise en œuvre au

sein du territoire interrégional.

Chirurgie Cardiaque

La Chirurgie Cardiaque : Le cadre réglementaire

Textes de références :

• Décret n° 2006-77 du 24 janvier 2006 relatif aux conditions d’implantationapplicables aux activités de soins de chirurgie cardiaque (dispositions codifiéesaux articles R.6123-69 à R.6123-74 du code de la santé publique)

• Décret n° 2006-78 du 24 janvier 2006 relatif aux conditions techniques defonctionnement applicables aux activités de soins de chirurgie cardiaque, modifiépar décret n° 2006-273 du 7 mars 2006 (dispositions codifiées aux articlesD.6124-121 à D.6124-130 du code de la santé publique)

• Arrêté du 24 janvier 2006 fixant l’activité minimale des établissementsexerçant les activités de soins de chirurgie cardiaque

• Circulaire DHOS/04 n° 2006-293 du 3 juillet 2006 relative à l’activité des soinsde chirurgie cardiaque

• Article 5 (VIII) de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 complétant l’articleL.6122-8 CSP

• Article D.6124-107 à D.6124-116 du code de la santé publique fixant lesconditions techniques de fonctionnement des unités de soins intensifs encardiologie

Les seuils d’activité

• Selon l’arrêté du 24 janvier 2006, l’activitéminimale annuelle par site, requise pour sevoir délivrer l’autorisation, est de :

• 400 interventions pratiquées souscirculation sanguine extracorporelle ou parla technique à cœur battant pour lachirurgie cardiaque adultes

• 150 interventions de chirurgie cardiaquepédiatrique

Activités Interventionnelles par VoieEndovasculaire en Neuroradiologie (NRIV)

• Décret n° 2007-366 et 2007-367 du 19 mars : définit lechamp et les conditions d’exercice de la NIRV

• L’arrêté du 19 mars 2007 fixe l’activité minimale annuelledes actes de NIRV : 80 interventions minimum par site.

• Préconisations du SIOS– Présentation de l’établissement– Nature de la demande– Activité sur deux ans et demi– Conditions techniques de fonctionnement

Neurochirurgie

• Décret n° 2007-364 et 2007-365 du 19 mars 2007• Circulaire DHOS/04/2007/90 du 29 octobre 2007• Arrêté du 19 mars 2007 qui fixe à 100 interventions le

seuil minimum d’interventions pour un site• Trois modalités de fonctionnement possible

– Neurochirurgie fonctionnelle cérébrale– Radiochirurgie intracrânienne et extracrânienne en condition

stéréotaxiques– Neurochirurgie pédiatrique

Activité de Greffes d’Organeset de Greffes de Cellules Hématopoïétiques

• Décret n° 2006-73 du 24 janvier 2006• Circulaire DHOS / 04 n° 2006-97 du 6 mars 2006• Circulaire DHOS /0/04 / 2007 / 68 / du 14 février 2007

précise les champs prioritaires de cette activité• Décret n° 2007-1256 et 2007-1257 du 21 août 2007

précise les conditions d’implantation et les conditionstechniques de fonctionnement.Aucun seuil minimal d’activité retenu mais objectifsd’augmentation selon les organes concernés.

• L’avis de l’agence de Biomédecine est requis• L’établissement d’implantation doit être un établissement

universitaire.• …

Traitement des Grands Brûlés

• Décret n° 2007-1237 et 2007-1240 du 20 août 2007• Circulaire DHOS/04/2007/391 du 29 octobre 2007• Patients dont le pronostic vital est en jeu• Le promoteur doit explicitement préciser si la prise en

charge concerne les adultes et les enfants

SIOS Antilles Guyane

Eléments de prise en chargeActivité 2011

PatientsDFA

Patientsautresorigine

CHU Martinique 242 8 250CHU Guadeloupe 2 1 3

CH Cayenne 0 0 0

Etablissements de métropole 95 95

TOTAL 339 9 348

SIOS Antilles Guyane : la chirurgie Cardiaquesource SNATIH

• Arrêté du 15 juin 2010 pris en application de l’article L 1434-10 du codede santé publique et relatif à la liste des activités de soins faisant pardérogation l’objet d’un SROS en en Ile de France à la Réunion et àMayotte.

• Eléments découlant de l’analyse du PMSI

• L’activité chirurgie cardiaque du CHU de Martinique estde 250 séjours (largement inférieur au seuil de 400)

• Taux de fuite régional est de 28%• Potentiel de développement …

SIOS Antilles Guyane : la chirurgie Cardiaque

SIOS Antilles Guyane : Neurochirurgie (SNATIH)Etablissements de prise

en chargePatients

issus DFAsPatients

autres origineTOTAL

CHU Martinique 141 16 157Clinique St Paul 2 2

Sous total Martinique 143 16 159CHU Pointe A Pitre 176 29 181Les Eaux Claires 66 1 67

Sous total Guadeloupe 242 30 272CH Cayenne 16 1 17

Centre Hospitalier FranckJoly

Centre Médico-chirurgicalde Kourou

Sous total Guyane 19 1 20

• Le seuil minimal (100 interventions par an) estdépassé par les Chu de la Guadeloupe et de laMartinique

SIOS Antilles Guyane : Neurochirurgie

SIOS Antilles Guyane : Activité Interventionnellespar Voie Endovasculaire en Neuroradiologie

• Une intervention alors que le seuil minimal est de 80. le taux de fuiteest de quasiment 100% alors que le besoin justifie largement cetteactivité (1 site)

Etablissement DFAs Autreorigine

CHU Martinique 1 0 1CHU Guadeloupe 0 0 0

CH Cayenne 0 0 0Métropole 70 70

Total 71 0 71

• 181 Séjours-RUM liés à la prise en chargedes brûlés

• 128 Séjours-RUM lis à la prise en chargeau sein deu service des grands brûlés

• Prise en charge des enfants• Prise en charge en Métropole 3• Pas de données Martinique et Guyane

SIOS Antilles Guyane : Grands Brûléssource PMSI région Guadeloupe

SIOS Antilles-Guyane : Activité de Greffesd’Organes

et de Greffes de Cellules Hématopoïétiques

CONCLUSIONS

• Les SIOS sont une bonne réponse aux besoins de la populations’agissant d’activités hautement spécialisées

• Les SIOS permettent de maintenir un haut niveau d’expertise pourles activités concernées (Effet Volume/Qualité)

• Les SIOS sont un bon exemple de la nécessité d’adapter les seuil(d’Activité ? Populationnels ?) aux réalités :– Epidémiologiques– Géographique– Historique– Besoins objectifs des populations– Situations d’urgence– Ressources existantes

• Adapter l’offre de soins à la demande et aux besoins. Evaluation

Autres Activités soumise à des seuils

• Chirurgie de cancers

• Maternités

• Centres labellisés

• Gros équipements : TDM ; IRM ; Appareils à rayonnementde haute énergie ; PET-SCAN …

• SAU

• Régulation par les seuils (d’Activité ou Populationnels ?) oupar :– Les besoins– L’évolution de l’activité– L’évolution de la connaissance médicale et des techniques– La nécessaire Proximité– La demande des populations– le maintien d’un haut niveau d’expertise et la qualité des soins (effet

V/Q)– Les questions économiques

• Ou, la prise en compte de tous ces Paramètres dans un soucid’efficacité (efficience ?), d’équité, d’égal accès aux soins, deréponse à l’Urgence, de Qualité et de sécurité des soins

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