View
6
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
1
Olga Chatzis
Pédiatrie Générale 18 avril 2013
Les pièges des 2 premières années de vie …
2
Avant de commencer…
• Augmentation des consultations pédiatriques « en urgence »
• Relation triangulaire enfant – parents – médecin:
– Acte médical imposé à l’enfant par les parents
– Anamnèse orientée et complète pour éviter omission des parents
– Les parents ont tjs raison jusqu’à preuve du contraire
• Soucis de ne pas nuire, éviter les examens complémentaires
• L’enfant est un être en croissance, en devenir, le prendre dans sa globalité
3
Particularité de l’examen clinique chez le jeune enfant
• Angoisse face aux étrangers
• Réactions d’opposition des enfants
• Pleurs
• Prendre le temps (qu’on a pas toujours…)
• Examen systématique: importance de la sémiologie
• Symptomatologie pas toujours spécifique
• Pression des parents
4
Quelques petits rappels…
5
Valeurs anthropométriques: repères
Nveau-nés
3 mois 6 mois 1 an 2 ans 10 ans
Poids (Kg) 3.3 6 7.5 10 12.5 30
Taille (cm) 50 60 66 75 85 130
PC (cm) 35 47 50 56
6
Paramètres vitaux
Age 1 mois 5 ans 12 ans 18 ans
FR 30 20 18 14
FC 130 100 90 70
7
Paramètres vitaux
Age TAS normales
(mmHg)
TAS
limite inférieure acceptable (mmHg)
0 – 1 mois > 60 50
1 – 12 mois > 80 70
1 – 10 ans 90 + (2 x âge en années) 70 + (2 x âge en années)
> 10 ans 110 - 130 90
8
Déshydratation 1
Déshydratation légère (< 5 %)
Déshydratation modérée (6-9%)
Déshydratation sévère (> 10%)
Conscience
Appétit
Yeux
Pli cutané
Alerte et vif
Boit normalement
Normaux
S’efface rapidement
Présence d’au moins 2 signes suivants:
Agitation / irritabilité
Assoiffé
Enfoncés
S’efface lentement
Présence d’au moins 2 signes suivants:
Léthargie/perte connaissance
Incapable de boire/boit peu
Enfoncés
S’efface très lentement (> 2’’)
Larmes Présentes Absentes Absentes
9
Déshydratation 2
Déshydratation légère (< 5 %)
Déshydratation modérée (6-9%)
Déshydratation sévère (> 10%)
Muqueuse buccale
Humide Sèche Très sèches / râpeuse
Fontanelle Nle Creusée Très creusée
Extrémités
TRC
Chaudes
< 2 sec
Froides
2 – 3 sec
Très froides
> 3 sec
FC Nle ou peu ↑ Tachycardie ++ Tachycardie +++
Pouls périph Normaux Filants Non palpés
TA Nle Abaissée Effondrée
Respiration FR nle ou peu ↑ FR ↑ - ↑↑ FR ↑↑ ↑ - respiration superficielle - apnées
Diurèse Normale ou diminuée Oligurie anurie
10
Développement psychomoteur normal de l’enfant
Résultat de:
–Dotation congénitale d’intelligence
–Etat de santé général de l’enfant
–Intégrité de son milieu
–Qualité stimulatrice de son environnement.
11
Développement psychomoteur normal de l’enfant
• A la naissance:
–Hypertonie des membres
–Mouvements anarchiques
–Automatismes primaires ou réflexes archaïques:
•Absence = signe d’immaturité neurologique.
•Persistance = signe de retard ou trouble du développement
•Moro, succion, points cardinaux, grasping, marche automatique et enjambement
12
1ère année de vie
• Surtout au niveau moteur:
Passage de la position couchée à debout
–Tenue de tête à 3 mois
–Se retourne à 6 mois
–Position assise à 8 mois
–Se met debout 10 mois
–Marche seul 10-14 mois
13
2ième année
• Court, saute sur place, monte escalier marche par marche
• Vocabulaire s’enrichit et phrases de 2 – 3 mots
• Acquisition de la propreté diurne
14
Développement psychomoteur normal de l’enfant
• Motricité globale
• Motricité fine
• Langage
• Contact social
15
Développement psychomoteur de 0 à 12 mois
3 6
Tête dans l’axe Mouvements symétriques
Réagit à la cloche Sourire/réponse
Se retourne Attrape objet
Gazouille Sourire spontané
Assis sans support Passe d’une main
Jargonne Coucou
Debout avec appui Pince pouce-index
Papa-maman Fait bravo
9
16
Développement psychomoteur de 12 à 24 mois
18
S’assied sur une petite chaise Tour de 4 cubes
Nomme des images Lave ses mains
Marche seul Tour de 2 cubes Associe 2 mots
Utilise une cuillère
17
Pleurs chez les enfants…
• Fatigue
• Faim
• douleur
• Infection
• RGO
• Hernies
• Coliques
• Fracture
• …
18
Mais faites les taire!!!!
19
La fièvre
20
Quel est le problème?
• 1/3 des consultations en pédiatrie
• Usage très important d’antipyrétiques
• 50% des parents considèrent une température < 38°C comme de la fièvre
• 85% des parents (n=340) réveillent l’enfant pour donner un antipyrétique
• 50% des parents donnent des doses incorrectes (dont 15% surdosage)
FEVER PHOBIA
• Médecins et infirmiers en première ligne: ROLE D’EDUCATION
21
Définitions
• Fièvre = réponse inflammatoire normale du corps suite à une
infection/agression
• T° rectale > 38°C
• T° axillaire: < 1°C par rapport à la température rectale
• T° auriculaire peu fiable et peu reproductible (à éviter…)
• Sublingual: enfants et adolescents
Aux fausses fièvres (erreurs de mesures)
22
Bactéricide / Virucide
Système immunitaire
Effet protecteur sur l’hôte en phase aigüe
Inconfort ↑ pertes insensibles Convulsions hyperthermiques « Hyperthermie » Augmentation du travail cardiaque
23
Fever Phobia
• Est-ce que la fièvre augmente
– le risque de convulsion?
–les dommages cérébraux?
–augmentation mortalité/morbidité?
24
Fièvre versus hyperthermie
• Fièvre Hyperthermie maligne
• Fièvre = augmentation du set point au niveau de l’hypothalamus en réaction à des pyrogènes exo- ou endogènes.
• Hyperthermie = mécanisme de production excessive de chaleur qui dépasse les capacités d’élimination (pas de changement dans set point)
–Caractéristique: chaleur, peau sèche, dysfonction du SNC (délirium, convulsions, coma)
Dommages cérébraux
25
Antipyrétiques et confort
• Action sur le confort? Probablement oui, mais peu d’études
• Pas d’action sur le confort des mesures de refroidissement mécanique (or diminution de la température…)
• Probablement action analgésique aussi
Promouvoir antipyrétiques pour augmenter le confort et les
apports oraux
Donc éduquer les parents en ce sens : surveiller EG de l’enfant, alimentation, les signes de gravités
S’opposer à vouloir diminuer la température à tout prix
www.thelancet.com Vol 374 October 17, 2009 26
Fièvre et vaccination
27
Fièvre et convulsions fébriles?
• Contexte de fièvre
• Entre 6 mois et 6 ans (3 à 5%)
• Généralisée et symétrique
• Durée< 5 min
• Développement psychomoteur normal
• Souvent histoire familiale
• Pas d’évidence de lésion cérébrale ni d’épilepsie
Arch Pediatr Adolesc Med/vol 163 (N°9), sep 2009 28
Fièvre et convulsions fébriles?
29
Fièvre chez les moins de 3 mois
• NE PAS BANALISER
• Souvent enfant fébrile: signes aspécifiques
• Difficultés de distinguer entre
– Syndrome viral
– Several bacterial infection
• < 1 mois: bilan bactériologique complet et antibiothérapie systématique en attendant les cultures
• 1-3 mois: bilan bactériologique et surveillance hospitalière
30
En résumé
• Ne pas viser une normothermie mais plutôt le confort de l’enfant (effet de l’antipyrétique sur le confort?)
• Fièvre < 3 mois ne pas banaliser
• Dose de PCM en prophylactique diminution réponse vaccinale
• Pas d’effet sur la récurrence des convulsions fébriles
• Risque de retarder le diagnostic sous-jacent et la prise en charge
31
Dose de PCM
• 10 – 15 mg/kg toutes les 4-6h
• Effet en 30 – 60 min
• Dose de charge:
–Pas de bénéfice
–risque de toxicité par mauvaise compréhension
• Hépatotoxicité:
– surtout si surdosage aigu
– surdosage chronique: (intervalle < 4h ou dose importante à plusieurs reprises) (dose > 90 mg/kg/j pour plusieurs jours)
32
Ibuprofène
• 10 mg/kg/8h
• Non inférieur (supérieur?) au PCM
• Efficacité plus longue p/r PCM (6-8h versus 4-6h)
• Toxixité:
–Gastrique
–Rénale (surtout si DSH)
–Varicelle et strepto A??
33
Alternance PCM / Ibuprofène
• 67% des parents (80% sur avis médical)
• Plus efficace que monothérapie?
• Amélioration du confort
• Risque de surdosage
--> Pratique renforçant la fever Phobia
34
Infections des voies respiratoires
• Bronchites, bronchiolites,...
• VIRALE
• RSV
• Adénovirus
• Métapneumovirus
• Parainfluenza 1, 2, 3
• Influenza A et B
• …
• Surinfection possible
35
Infections des voies respiratoires
• Clinique
• Place de la radio?
–Risque de surtraiter par antibiothérapie
• Traitement:
–Symptomatique •Aérosols et bronchiolite?
•Kiné et bronchiolite?
36
Pneumonies
• Pneumonie 1er étiologie < 2 ans = VIRALE
• Autres causes: – pneumocoque, – staph doré,
– strepto A
• Si suspicion de surinfection ou d’origine bactérienne: 1) Bilan: Radio du thorax et biologie 2) R/: Amoxicilline 100 mg/kg pendant 10 jours 3) Suivre évolution: Arrêt de la fièvre dans les 48h 4) Rechercher les complications si nécessaire
• Pas de radio de contrôle dans pneumonies simples
37
Infection ORL
• Rhinite
• Sinusite
• Angine
• Otite moyenne aiguë
• Mastoïdite
38
Pharyngite et Angine
• Majoritairement virales
• Pas de frottis de gorge systématique chez les < 3 ans
–25 – 30% de porteurs sains
• Place du traitement???
– RRA et GNA rare chez nous
39
Pharyngite et Angine
• Critères de Censor
– Absence de toux
– Adénopathie submandibulaire unique
– Fièvre > 38.5°C
– Exsudat au niveau des amygdales
40
Otite moyenne aiguë
• Infection fréquente de l’enfant en bas âge
• Prédispositions anatomiques de l’enfant < 3 ans
• 62% 1 épisode avant âge de 1 an et 17% 3 ou plus
• Plus fréquent en hiver
• Diagnostic reste difficile
• Critères diagnostics:
–Début aigu des signes et symptômes
–Liquide dans l’oreille moyenne
– Signes et symptômes inflammatoires de oreille moyenne
41
OMA: Symptomatologie
Variable en fonction de l’âge et parfois aspécifique
–Fièvre
–Douleur, irritabilité, pleurs
–Troubles du sommeil
–Ecoulement purulent
–Diminution de l’audition
42
OMA: examen clinique
43
Otites moyennes aiguës
• Bactériologie:
Virus respiratoires
Strepto pneumoniae
Hemophilus influenza
Moraxella Catharrhalis
Staph doré
Stepto du groupe A
44
OMA : traitement
• < 6 mois:
–Amoxicilline HD (80-90 mg/kg)
–Si allergie (IgE médié): TMP-SMX HD (15-20 mg/kg TMP)
–Si réponse insuffisante après 48h:
Amoxicilline – Clavulanate HD ou Céfuroxime axetil HD (50 mg/Kg)
–Durée: 5-10 jours
45
OMA : traitement
• > 6 mois –Watchful waiting: traitement symptomatique pendant 48h
Sauf si otorrhée
OMA bilatérale
immunodéprimé
–Si réponse insuffisante après 48h: Amoxicilline HD
Amoxicilline-Clavulanate HD ou céfuroxime axetil HD si ABthérrapie récente
–Allergie: TMP-SMX HD (15 - 20 mg/Kg TMP) –Durée: 5-10 jours
46
OMA: complications
• Mastoïdite
• Labyrinthite
• Méningite
• Paralysie faciale
• …
47
Mastoïdite
• Communication de OM et mastoïde
• Clinique
–Fièvre
–Otalgie
–Œdème et érythème rétro-auriculaire
–Décollement du pavillon de l’oreille
48
Mastoïdite: bactériologie
–Bactériologie:
Strepto pneumoniae
Stepto du groupe A
Staph doré
Hemophilus influenza
Anaérobe
49
Mastoïdite: traitement
–Traitement:
Ceftriaxone IV
Myringotomie/Mise en place de drains transtympaniques
Drainage chirurgical
–Durée totale?? 3 semaines
50
Rhinites et Sinusites
• Sinus ethmoïdaux et maxillaires présents à la naissance
• Fracteurs prédisposants sinusite:
–Allergies
–IVRS
–Crèches
• 3 présentations cliniques
• Complications: 2d à la proximité anatomique (cerveau et orbite)
• Diagnostic clinique, peu de place pour imagerie dans les cas non compliqués (peu spécifique)
Gregory P. et al, NEJM sept 2012 51
52
Rhinites et sinusites
• Bactériologie:
–Pneumocoque
–Hemophilus Influenza non typable
–Moraxella Catharrhalis
• Traitement:
–Soins de nez au SP
–Place des Anti-histaminique? Corticoïdes?
–Amoxicilline - Clavulanate HD (Amoxicilline HD)
–Si allergie IgE médiée: TMP-SMX
• Durée ? 10 jours - 14 jours?
53
• Si infections des VRS récidivantes ou OMA récidivantes, exclure
–Allergie aux protéines du lait de vache ou autres
–Reflux gastro-oesophagien pathologique
–Déficit immunitaire
54
Infections urinaires chez l ’enfant
Définition PNA
1. T° 38°5 C
2. Sédiment urinaire positif : GB > 25/µl et bactéries > 2800/µl
Si nitrite positif, ↑ probabilité d’infection
3. Culture urinaire positive = un seul germe sur deux prélèvements
ponction sus-pubienne > 1 germe
sondage vésical > 50 - 100.000 germes
mi-jet > 100.000 germes
55
Facteurs de risques PNA
Facteurs de risque pour filles Facteurs de risque pour garçons
Race blanche
< 12 mois
Température 39°C
Fièvre 2 jours
Absence d’autre source de foyer infectieux
Race autre qu’africaine
Température 39°C
Fièvre > 1 jour
Absence d’autre source de foyer infectieux
Si pas plus d’un FR : ≤ 1% de probabilité
d’infection urinaire Si non circoncis : > 1% d’infection sans aucun FR
Si pas plus de 2 FR : ≤ 2% de probabilité
d’infection urinaire Si circoncis : Si pas plus de 2 FR : ≤ 1% de probabilité
d’infection urinaire
Si circoncis : Si 3 FR : 2% de probabilité d’infection
urinaire
Guidelines AAP 2011, Pediatrics sept 2011 56
Conditions pour traiter d’emblée une pyélonéphrite aiguë par voie orale :
• Enfant > 12 mois
• Etat général conservé et absence de vomissements
• Pas d’uropathie connue
• Echographie rénale normale ou écho prénatale normale
• Pas d’antibiothérapie dans les 2 semaines précédentes
• 1er épisode et/ou pas de prophylaxie prise
• Parents compliants
• Possibilité d’assurer un suivi
–contacter les parents après 48-72h pour communiquer l’antibiogramme et prendre des nouvelles
–organiser une échographie des reins et des voies urinaires
57
Traitement oral PNA
• Traitement empirique de la cystite ou traitement oral de la pyélonéphrite aiguë :
Céfuroxime axétil : 15 mg/kg/dose 3 x/j (45 à 50mg/kg/j)
• Adaptation du traitement en fonction de l’antibiogramme
• Durée: 7 à 10 jours
Guidelines AAP 2011, Pediatrics sept 2011 58
Cystographie
• chez les enfants de < 3 ans si échographie anténatale anormale
histoire familiale de RVU
anomalies échographiques dilatation pyélocalicielle
épaississement de la muqueuse pyélique (pas unique !)
dilatation urétérale
kystes
lithiases
urétérocèle(s) cicatrices rénales au DMSA
récidive
germe autre que E. coli
59
Hernies ombilicales
Pathologie bénigne et résolution spontannée
Non fermeture de l'anneau ombilical
20% des enfants caucasiens à la naissance et 5% à 6 ans.
Plus fréquent
Chez les préma ou petit poids de naissance (80% des < 1500 gr)
Chez Africains
Filles=garçons
Apparition dans les premières semaines de vie et augmentation par la
suite
60
Hernies ombilicales
• Parfois syndromique (Beckwith-Wiedemann, hypothyroïdie congénitale, trisomie 13, 18, 21)
• Contenu: anse intestinale
• Clinique:
– Tuméfaction molle, facilement réductible, centrée sur l'ombilic.
– Bruit aérique,
–Déplissement de l'ombilic, apparait surtout aux pleurs
Taille = celle de l'orifice aponévrotique
61
Hernies ombilicales
• Evolution:
–Régression spontannée
–Etranglement très rare (plus fréquent sur hernies volumineuses et africain)
• Bilan: pas d'écho sauf si doute diagnostique
--> DIAGNOSTIC CLINIQUE
• R/:
–Pas de compression
–Correction chirurgicale (vers âge de 4 ans)
–Intervention si douleur, étranglement ou si hernie est jugée définitive
62
Hernies ombilicales
63
Hernies inguinales
Persistance du diverticule péritonéal dans le canal inguinal
Chez le garçon : persistance du processus péritonéovaginal
Chez la fille: canal de Nuck qui accompagne le ligament rond
Reste perméable chez 80 à 90% des nouveau-nés --> 50% à la fin de la première année de vie (le processus peut se poursuivre jusqu'à 2 ans)
Paroi musculo-aponévrotique est intacte
Pathologie fréquente, bénigne mais risque d'étranglement herniaire (10 à 15% des cas et stt avant 1 an)
64
Hernies inguinales
65
Hernies inguinales
66
Hernies inguinales
Epidémiologie :
1 à 4% des enfants
Manifestation < 1 an dans 50% des cas
85% garçons
Facteurs favorisants : Prématurité
Dérivation ventriculo-péritonéale
Maladies avec anomalies tissulaires
67
Hernies inguinales
Contenu :
Garçon: intestin, appendice
Fille : < 1 an : svt hernie ovaire
> 1 an: contenu digestif
Clinique :
Tuméfaction inguinale intermittente
Douleur inguinale ou abdominale
Hernie engouée ou étranglée
68
Hernies inguinales
Diagnostic clinique. Pas de place pour écho
Signes d'étranglement :
Douleur, pleurs
Vomissements
Tuméfaction douloureuse, dure, tendue et irréductible
Signes occlusifs
Traitement est chirurgical:
Hernie de l'ovaire : semi-urgence (2-3j)
Hernie inguinale simple : dans les semaines qui suivent
Hernie étranglée = urgence
69
Hydrocèle
Tuméfaction localisée à la bourse
Tuméfaction ferme, lisse et stt transluminable
Variation de volume pendant la journée
Peut-être très douloureux
70
Persistance du canal omphalomésentérique ou de l’ouraque
71
72
Rétinoblastome
• Incidence 1/20 000 à 1/15 000. Tumeur solide de l’œil la plus fréquente chez l’enfant.
• Mutation dans le gène Rb1 sur chromosome 13
• 60 % sporadique et unilatéral. 40% Héréditaire et bilatéral
• Diagnostic âge médian 2 ans (< 1 an dans formes bilatérales)
• Signes cliniques:
– Reflet pupillaire blanchâtre (leucorie)
–Strabisme
–Exophtalmie
• Diagnostique: FO + bilan extension (RMN, moelle, pet)
• Pronostic 90% de guérison
73
74
Neuroblastome
• 2ième cancer le plus fréquent après tumeurs cérébrales (9% des tumeurs pédiatriques)
• Tumeur maligne la plus fr < 1 an
• Diagnostic
–< 1 an dans 36% des cas
– < 2 ans dans 50 % des cas
• Clinique variable selon localisation et envahissement (60% d’emblée métastatique)
75
Signes d'alertes d'un déficit immunitaire primitif
1. Prise de poids insuffisante, inexpliquée chez un enfant.
2. Diarrhée de longue durée.
3. Plus de 7 infections /an des voies respiratoires supérieures nécessitant
une antibiothérapie (y compris otites, sinusites, ...)
4. Plus de 2 pneumonies /an ou une pneumonie à germe opportuniste
(aspergillus, pneumocysitis jiroveci, ...)
5. Plus d'une infection grave: ostéomyélite, speticémie, méningite,...
76
Signes d'alertes d'un déficit immunitaire primitif
6. Plus de 2 mois de traitement antibiotique sans résultat ou besoins répétés d'antibiothérapie intraveineuse.
7. Furoncles fréquents, abcès profonds.
8. Mycoses persistantes ou récidivantes.
9. Hépatosplénomégalie, adénopathie ou hyperplasie lymphoïde du tube digestif persistantes et inexpliquées.
10. Autre(s) personne(s) atteintes(s) dans la famille.
77
MERCI pour votre attention
Recommended