Les psychotropes: Amis ou ennemis de la sexualité? · 2013. 1. 21. · Considérer les critères...

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Les psychotropes: Amis ou ennemis de la sexualité?

Audrey GORIN-LAZARD SEXOGYN 2012

+Petit rappel sur les psychotropes

!! Déf (ANSM): substance chimique qui agit sur le système nerveux central en induisant des modifications de la perception, des sensations, de l’humeur ou de la conscience

!! Antidépresseurs

!! Anxiolytiques

!! Neuroleptiques

!! Thymorégulateurs

!! Hypnotiques

+ Antidépresseurs, généralités

!! Ex: Prozac®, Deroxat®, Séroplex®, Zoloft®, Anafranil®, Cymbalta®, Valdoxan®…

!! Indications !! Episode dépressif caractérisé !! Troubles anxieux

!! AFSSAPS, rapport 2006: !! Fréquence de prescription en augmentation constante !! Dont la moitié ne correspond pas aux critères d’AMM

!! Enquête de Olié et al, 2002 (Encéphale, oct 2002; 28(5): 411-417) !! Echantillon de 44 000 pers > 15 ans !! 3.5% sous ATD, sex ratio: 3F/1H !! 42% des sondés avaient déjà pris un ATD

+ Antidépresseur: tolérance sexuelle

!! Enquête ELIXIR (Bonierbale, Lançon, Tignol)

!! 4557 patients déprimés en Fr, sans DS antérieure au sd dépressif

!! Taux de DS !! Rapportées spontanément 35%

!! Dépistées par interrogatoire 69%

!! Chez 2920 sujets déprimés sous ATD 71%

!! En PG: 15 à 33% en moyenne selon les études

!! Conséquences: !! Altération qualité de vie, majoration du sentiment d’incompétence

!! Pb de compliance+++

!! Etude de Montejo et al, 2011: 36% des patients considèrent que les ESS des ATD pourraient leur faire interrompre le traitement

+ Antidépresseurs: tolérance sexuelle

!! Molécules les + délétères: IRS – IRSNA – tricycliques

!! Etude de Montejo et al (2011) sur 1022 patients déprimés traités !! Citalopram (73%)>Paroxétine (71%)>Venlafaxine (67%)>Mirtazapine

(24%)

!! Etude double aveugle de Delgado et al, 2005 !! Paroxétine>Mirtazapine>placébo

!! Fréquence des ESS comparable au placébo: bupropion, Agomélatine

!! ESS dose dépendant???? Pas de consensus

!! Variabilité inter-individuelle

Bonierbale et al,2003; Clayton et al, 2002; Rouillon, 2006; Coleman et al, 2001!

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Mais…

+Dépression et sexualité

!! Enquête ELIXIR (Bonierbale, Lançon, Tignol) !! 4557 patients déprimés en France, sans DS antérieure au sd dépressif

!! Taux de DS !! Rapportées spontanément 35%

!! Dépistées par interrogatoire 69%

!! Chez 1637 sujets déprimés non traités 65%

!! Chez 2920 sujets déprimés sous ATD 71%*

!! En PG: 15 à 33% en moyenne selon les études

!! Conclusions: !! Rôle iatrogénique des ATD sur la sexualité indépendamment de la

symptomatologie dépressive

!! Mais… Chez un patient déprimé traité, le 1er facteur de DS est la symptomatologie dépressive

+Dépression et sexualité

!! Symptomatologie dépressive incompatible avec une bonne qualité de vie sexuelle: !! tristesse de l’humeur, aboulie, anhédonie, ruminations

anxieuses, incapacité à lâcher prise

!! Présence de DS corrélée à la sévérité et à l’ancienneté de l’épisode dépressif !! Mallis et al, 2005; Saiz-Ruiz et al, 2005; Kantor et al, 2002

!! Attention… Distinguer plaintes sexuelles et objectivité du symptôme !! Cognitions erronées (autodévalorisation, pessismisme, sentiment

d’incompétence…) !! Importance de rencontrer le/la partenaire

!! Impact réciproque de la dépression et de la relation de couple !! Conjugopathie et DS (Rehman et al, 2008; Gotlib et Whiffen, 1989)

+ Dépression, antidépresseur et sexualité (Etude Elixir, 2003)

"! Toutes les phases du cycle de réponse sexuelle concernées "! Hormis une surreprésentation des orgasmes retardés sous ATD

comparativement à «!sans ATD!» (16,6 vs 8.2%, P<0.001)

NOIR: patients SANS ATD BLANC: patients SANS ATD

+ Mais… ….. Amélioration des DS après qq semaines de TRT Selon Saiz-Ruiz et al (2005) et Baldwin et al (2006)

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Neuroleptiques, antispsychotiques atypiques

+Généralités

!! Indication des neuroleptiques: schizophrénie !! Haldol®, Solian®…

!! Indications des antipsychotiques atypiques (APA): schizophrénie, trouble bipolaire !! Zyprexa®, Abilify®, Xéroquel®, Risperdal®…

!! Prévalence Schizophrénie: 1% PG

!! Prévalence trouble bipolaire (I, II, III): proche de 4% de la PG !! Rouillon et al, Annales Médico-Psychologiques, revue psychiatrique, 2009

!! Hirshfeld et al, American Journal of Psychiatry, 2003

+ Neuroleptiques – APA: tolérance sexuelle

!! De façon consensuelle: 50% des patients schizophrènes traités souffrent de DS !! 60% des patients sous NL !! 40% des patients sous APA

!! En moyenne, 30-35% des patients bipolaires souffrent de DS sous APA

!! Quelle imputabilité du TRT comparativement à la pathologie psychotique?

!! Qq travaux tendent à démontrer des taux significativement plus élevés de DS chez les patients traités comparativement à ceux non traités… Mais méthodologie discutable !! Aizenberg et al, 1995; Kockott et Pfeiffer, 1996; Freedman et al, 2003

Sullivan, 1990; Kockott et Pfeiffer, 1996; Kastler et al, 1997; Dossenbach et al, 2006; Kelly and Conley, 2006; Smith et al, 2002; Mc Donald et al, 2003

+Neuroleptiques – APA: tolérance sexuelle

!! ESS à priori dose-dépendans

!! Pas de tolérance sexuelle

!! Importante variabilité inter-individuelle et inter-moléculaire

!! APA: Molécules les moins délétères sur la sexualité: Quétiapine>aripiprazole>clozapine>olanzapine>rispéridone

!! Tous types de DS

!! A distinguer des troubles de la fonction reproductrice

!! RISQUE: Pb de compliance et rechute+++++

Kastler et al, 1997; Gupta et al, 2001; Smith et al, 2002; Raja, 2003; Mc Donald et al, 2003; Kelly and Conley, 2004; Baldwin and Mayers, 2003; Feldman et al, 1997; Wein et al, 1998 ;Knegtering et al, 1999; Compton and Miller, 2001

+Mais…

+ Autres facteurs explicatifs des DS (cas de la schizophrénie)

!! La maladie psychotique elle même !! Taux de DS serait corrélé à la sévérité de la symptoma

tomatologie psychotique (Kockott et Pfeiffer, 1996; Kastler et al, 1997; Peuskens et al, 1998; Kelly and Conley, 2004)

!! Hyp: les APA pourraient indirectement avoir un impact + sur la sexualité (Aizenberg et al, 1995)

!! Surreprésentation des comorbidités psychiatriques (troubles anxieux, phobies sociales, sd dépressifs, abus de substances…)

!! Surreprésentation des comorbidités cardio-vasculaires (mortalité CV 2 fois plus élevée qu’en PG)

!! Evènements de vie !! (ex des atcds d’abus sexuels)

!! Fausses croyances

Tous ces facteurs sont connus pour leur impact délétère sur la qualité de vie sexuelle

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Origine plurifactorielle des DS, surtout ds cette population spécifique

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Autant de pistes thérapeutiques, indépendamment du TRT psychotrope

+Anxiolytiques et hypnotiques

!! Littérature quasi inexistante

!! Corrélation entre BZD et DS !! Ghadirian et al, Am J Psychiatry, 1992

!! Fossey et Hamner, Anxiety, 1995

!! Balon, Ramesh, Pohl, Canadian J Psychiatry, 1989

!! Uhde, Tancer, Shea, Am J Psychiatry, 1988

!! Question qui se pose moins en raison de la courte durée de prescription de ces TRT ponctuels

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!! Quasiment tous les psychotropes peuvent induire des ESS

!! Risques des ESS: altération compliance +++

!! Mais toutes les pathologies «! psy! » traitées par psychotropes sont elles mêmes pourvoyeuses de DS…

!! … Des effets + et – des psychotropes sur la sexualité

!! Importance de PEC les critères d’imputabilité extrinsèques et intrinsèques

!! Causes multifactorielles +++ des DS

+ Ne pas faire

!! Si prescription: ne pas informer le patient du risque d’ESS

!! Penser que si le patient souffre de DS, il vous en parlera spontanément

!! En cas de DS rapportée spontanément: faire la sourde oreille…

!! Amalgamer DS et ESS… «!Incriminer!» le psychotrope sans une évaluation des critères d’imputabilité et des autres facteurs possiblement en jeu

!! Modifier un TRT prescrit par un autre confrère sans coordination préalable

+Principes fondamentaux

!! Prescription: Informer des ESS et de la possibilité de PEC

!! Dépistage actif des DS en cas de prescription de psychotropes

!! Devant DS sous psychotropes: informer de la possibilité d’un ESS mais aussi les autres facteurs possiblement impliqués (santé psychique, facteurs relationnels, évènements de vie…)

!! Considérer les critères d’imputabilité avant de modifier une prescription, a fortiori si le patient est stabilisé

!! Equilibre à trouver entre la prise en charge psychiatrique et les considérations sexologiques

!! Possibilité de recours aux IPDE5, dont l’efficacité sur les ESS des psychotropes et la tolérance ont été démontrés

CONNAÎTRE SES LIMITES

IMPORTANCE DU TRAVAIL EN RESEAU

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