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7/25/2019 Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques Apramen Mai 2013 G Bonardel
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Les traceurs TEP sont-ils une
alternative raliste aux traceurs
Mardi 14 mai 2013
Rencontre APRAMEN AIPES - SoFRA
monophotoniques ?
Grald BONARDEL
Service de mdecine nuclaire
HIA Val de Grce
Paris
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GCS VAL DE GRACE COCHIN
COMPOSANTE MEDECINE NUCLEAIRE
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PET will become the standard of care in nuclear medicine and the use of SPECT willsubstantially decline over the next decade
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008)
Dbats, polmiques et controverses
JNM (2009)
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008)
Eur J Nucl Med Mol Imaging (2008)
"To date there is little evidence that PET studies are cannibalising traditionalnuclear medicine examinations"
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Dbats, polmiques et controverses
Hicks, Hofman; Nat. Rev. Clin. Oncol (2012)
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ANALYSE FACTUELLE
PLAN
EN PRATIQUE
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ANALYSE FACTUELLE
PLAN
EN PRATIQUE
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Les faits
Biologie
Physique
Disponibilit Economie
Impact clinique
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RADIOTRACEURS
Ne as rduire la techni ue de TEP la sim le fixation ou non du FDG
En mdecine nuclaire, c'est le radiotraceur qui fait la spcificit et la richessede l'information mtabolique
Shabituer au concept dimagerie biologique en gnral et ne pas rduire lamdecine nuclaire la seule TEP
ANALYSE FACTUELLEBiologie
En 2013, 4 traceurs TEP ont lAMM en France:
Exemples: F- FDG = Mtabolisme glucidique
F-Na = Mtabolisme osseuxF-Dopa = Mtabolisme de la DopamineF-Choline = Synthse membranaire
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Vous avez dit TEP ????ANALYSE FACTUELLE
Biologie
18F-FDG 18F-FNa 18F-FDOPA 18F-FCholine
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OH
HO OHO
OH
HO OHO
18F-Fluorodeoxyglucose (FDG): mtabolisme glucidique
ANALYSE FACTUELLEBiologie
18FOH
D - glucose 2-18F-2-deoxyglucose
Warburg 1924: hypermtabolisme de la plupart des cellules cancreuses Par dfaut (lorsque non prcis) TEP = TEP-FDG Imagerie des cancers hypermtaboliques
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18F-FDG
Primitif pulmonaire Primitif ORL
Primitif colique Adnopathies
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18F-FDG
Mtastases hpatiques Mtastases crbrales
Mtastase splniqueMtastases osseuses
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Glucose
GLUT 1
FDG
Glucose FDG
FDG et mtabolisme glucidiqueANALYSE FACTUELLE
Biologie
Glucose - 6P FDG - 6P
Fructose - 6PE Ac. nucliques
FDG: traceur du mtabolisme glucidique et non pas
exclusivement du cancer
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FDG et mtabolisme glucidiqueANALYSE FACTUELLE
Biologie
Absence ou faiblehypermtabolisme de
certains cancers
Limagerie du mtabolisme glucidique a rvolutionn la mdecine nuclaire maisla TEP-FDG ne fait pas tout!
Carcinomebronchioloalvolaire
Carcinome rnal biendiffrenci
Tratome mature
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18F-FNa: mtabolisme osseux
Scintigraphie DP-99mTc TEP 18F-FNa
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Mme information quen scintigraphie osseuse: raction osseuse
Imagerie des mtastases osseuses ostoblastiques
Mtastase osseuse
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18F-DOPA: mtabolisme de la dopamine
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Imagerie des tumeurs endocrines
18F-FDG 18F-DOPAFDG - F-DOPA +
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ANALYSE FACTUELLEBiologie 18F-DOPA: mtabolisme de la dopamine
TEP FDOPA: Acquisition dynamique et analyse compartimentale
Diffrenciation gliomes de bas grade et de haut grade
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18F-Choline: synthse membranaireANALYSE FACTUELLE
Biologie
Imagerie du cancer de prostate et de lhpatocarcinome
18F-Choline
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RADIOTRACEURS
Ne as rduire la techni ue de TEP la sim le fixation ou non du FDG
En mdecine nuclaire, c'est le radiotraceur qui fait la spcificit et la richessede l'information mtabolique
Shabituer au concept dimagerie biologique en gnral et ne pas rduire lamdecine nuclaire la seule TEP
ANALYSE FACTUELLEBiologie
En 2013, 4 traceurs TEP ont lAMM en France:
Exemples: F- FDG = Mtabolisme glucidique
F-Na = Mtabolisme osseuxF-Dopa = Mtabolisme de la DopamineF-Choline = Synthse membranaire
Potentiel extraordinaire de l'imagerie positons
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Vecteur Vecteur
metteur de ositon
Richesse de limagerie positons
ANALYSE FACTUELLEBiologie
metteur de simple photongamma - camra
carbone 11, azote 13, oxygne 15 remplacent un atome naturel
fluor 18 remplace un atome dhydrogne
camra TEP
Meilleure conservationdes proprits biochimiques
Risque daltrationdes proprits biochimiques
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E
18F-FDG
AC* (antiCD20)
ligand* (18F-fluoroestradiol) Ostoblaste18F-FNa
RADIOTRACEURSDpasser les limites du FDG
ANALYSE FACTUELLEBiologie
AA
F-fluoro-thyl-tyrosine
Nuclosides
18F-fluoro-thymidine
membr.18F-fluoro-
choline Cellule noplasiqueHypoxie
18F-FMISO
O2
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RADIOTRACEURS
Dpasser les limites du FDG
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Compromis entre cintique de distribution du vecteur et priode du radiolment
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RADIOTRACEURSDpasser les limites du FDG
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Kumar R Oncologic pet tracers other than [18F] FDG; Q J Nucl Med Mol Imaging; 2008; 52; 50-65
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RADIOTRACEURSDpasser les limites du FDG
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Kumar R Oncologic pet tracers other than [18F] FDG; Q J Nucl Med Mol Imaging; 2008; 52; 50-65
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Imagerie de la prolifration cellulaire
Exemple: 18F-fluoroThymidine FLT
ANALYSE FACTUELLEBiologie
TEP-FLT
pre-ttt
TEP-FLT
per-ttt 8x2Gy
TEP-FLT
per-ttt 18x2Gy
Bussink J;Lancet Oncol; 2010
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Imagerie de lhypoxie
Exemple : 18F-fluoromisodinazole FMISO
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Dirix P;J Nucl Med; 2009
TEP-FDG
pre-ttt
TEP-FMISO
4 sem per-ttt
IRM diff 3
sem post-ttt
TEP-FDG
3 sem post-ttt
TDM
8 sem post-ttt
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Rcepteurs hormonaux
Exemple : 18F-fluoroestradiol
Utilisation d un ligand spcifiqued un rcepteur hormonal
Dtection des lsions (multicibles,in vivo, corps entier)
ANALYSE FACTUELLEBiologie
FDG FESSeimbille Y, Rousseau J, Benard F, et al.Steroids 2002;67:76575
Prdiction de lefficacit delhormonothrapie
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Exemple : 68Ga-DOTATATE
Principe identique la SRS Dtection des lsions
Avant RTIV
Rcepteurs la somatostatine
ANALYSE FACTUELLEBiologie
radiothrapie interne vectoriseexemple: 177Lu-DOTATATE
90Y-DOTATOC
Contrle de lefficacit
thrapeutique
Haug et al. J Nucl Med 2010
Aprs RTIV
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Tumeurs neuro-endocrines
Mtabolismeglucidique
Expression desrcepteurs lasomatostatine
Captation desprcurseurs descatcholamines
ANALYSE FACTUELLEBiologie
18F-FDG 18F-FDOPA 68Ga-DOTATOCTEP:
TEMP: 123I-MIBG 111In-Octreoscan
Remerciement Service deMdecine nuclaire de Tenon
Remerciement Service deMdecine nuclaire de Tenon
ANALYSE FACTUELLE
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Imagerie Her2
Exemple 89Zr-Trastuzumab
Her2 est exprim dans 25-30% descancers du sein
Traitement driv : Herceptine(IgG1) qui cible le domaineextracellulaire de Her2
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Dijkers et al. Clin Pharm Therapeutics 2009
Pronostic ++++
Expression Her2 peut tre diffrenteentre tumeur primitive et mtastases:intrt de la TEP cartographie corpsentier in vivo
Vecteurs: Ac monoclonal (Ig entire,Fab fragment, F(ab)2, diabodies,minibodies, affibodies.)
Rsultats pr-cliniques sont
abondants et prometteurs
ANALYSE FACTUELLE
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Exemple 68Ga-ABY-002
Her2 est exprim dans 25-30% descancers du sein
Traitement driv : Herceptine(IgG1) qui cible le domaineextracellulaire de Her2
Imagerie Her2
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Pronostic ++++
Expression Her2 peut tre diffrenteentre tumeur primitive et mtastases:intrt de la TEP cartographie corpsentier in vivo
Vecteurs: Ac monoclonal (Ig entire,Fab fragment, F(ab)2, diabodies,minibodies, affibodies.)
Rsultats pr-cliniques sont
abondants et prometteurs Baum et al. J Nucl Med 2010; 51:892897
ANALYSE FACTUELLE
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FDG pr-ttt TDM pr-ttt
Marquage du paclitaxel par metteur de positonsexemple : 18F-paclitaxel
Chimiothrapie marque
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Imaging multidrug resistance with 4-[18F]fluoropaclitaxel.
Kurdziel KA et al. Nucl Med Biol. 2007 Oct;34(7):823-31. Review
FPAC pr-ttt FDG post-ttt
ANALYSE FACTUELLE
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Imagerie VEGF
Exemple: 89Zr-bevacizumab
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Nagengast, J Nucl Med, 2007
J1 J3 J7
ANALYSE FACTUELLE
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Utilisation d un ligand spcifique de lintgrine v3: marqueur prdictif del'efficacit d'un traitement antiangiogniqueexemple : 18F-galactoRGD
Autre approche: intgrine v3
ANALYSE FACTUELLEBiologie
Patterns of alphavbeta3 expression in primary and metastatic
human breast cancer as shown by 18F-Galacto-RGD PET.J Beer AJ et al. Nucl Med. 2008;49:255-9
MARQUEUR PREDICTIF DE LEFFICACITEDU TRAITEMENT ANTIANGIOGENIQUE
ANALYSE FACTUELLE
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ANALYSE FACTUELLEBiologie
Neuro-oncologie
A Broad Overview of Positron Emission Tomography Radiopharmaceuticals and ClinicalApplications: What Is New?Vallabhajosula et al. Seminars in Nuclear Medicine. 2011, 41: 24664
ANALYSE FACTUELLE
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ANALYSE FACTUELLEBiologie
Neurologie: imagerie de la plaque amylode
A Broad Overview of Positron Emission Tomography Radiopharmaceuticals and ClinicalApplications: What Is New?Vallabhajosula et al. Seminars in Nuclear Medicine. 2011, 41: 24664
ANALYSE FACTUELLE
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Synapse cholinergique
marqueurs pr-synaptiques prcurseurs : 11C-Choline, 11C-pyrrolidinocholine rcepteur vsamicol (inhibition du stockage pr-synaptique) :
11C-vsamicol
Biologie
Neurologie: exemple de la synapse
marqueurs post-synaptiques cholinestrase : 11C-tacrine, 11C-physostigmine
rcepteurs nicotiniques : 18F-A85530
rcepteurs muscariniques : 11C-QNB, 11C-scopolamine, 11C-benztropine
Image 18F-A85530, SHFJ, CEA, Orsay
ANALYSE FACTUELLE
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Biologie
Cardiologie: perfusion myocardique
82Rb: T = 76 sec, parcours 2.6 mm
13N: T = 10 min, parcours 1.5 mm
ANALYSE FACTUELLE
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Biologie
Cardiologie: perfusion myocardique
18F: T = 110 min,
Phase II Safety and Clinical Comparison With Single-Photon Emission ComputedTomography Myocardial Perfusion Imaging for Detection of Coronary Artery Disease :
Flurpiridaz F 18 Positron Emission TomographyBerman et al. Journal of the American College of Cardiology. January 2013
parcours . mm
ANALYSE FACTUELLE
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SYNTHESE
Dun point de vue biologique, lincroyable richesse delimagerie positons lemporte sur limagerie monophotonique
Biologie
AVANTAGE TEP
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Biologie
Physique
Les faits
Disponibilit Economie
Impact clinique
ANALYSE FACTUELLE
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Physique
Sensibilit:Couronne de dtecteurs vs ttes de dtection et collimateurs.Dtection d'1% des photos mis vs 0.01%
AVANTAGE TEP
ANALYSE FACTUELLEPh i
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Physique
Sensibilit:
Rsolution spatiale AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
ANALYSE FACTUELLEPh i
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La rsolution spatiale caractrise la capacit sparer visuellementdeux objets sur une image
12,7 mm11,1 mm
12,7 mm11,1 mm
Physique
Rsolution = 7,9 mmRsolution < 4,8 mm
4,8 mm9,5 mm
7,9 mm 6,4 mm
4,8 mm9,5 mm
7,9 mm 6,4 mm
TEPTEMP
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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Gemini TFvoxel 2mm
Gemini TFvoxel 4mm
10 mm
Physique
Rsolution spatiale
Brightview
4,8mm
6,4mm
7,9mm
11,1mm
12,7mm
16,0mm
12,7mm
15,9mm
19,1mm
25,4mm
31,8mm
38,0mm SPHERES
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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48/86
Sensibilit:
Rsolution spatiale
Rsolution temporelle
Physique
AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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Physique
Sensibilit:
Rsolution spatiale
Rsolution temporelle AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
Quantification AVANTAGE TEP
Mme si
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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Physique
Sensibilit:
Rsolution spatiale
Rsolution temporelle AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
Quantification
Radioprotection511 Kev mais priode physique des radionuclides metteurs de
positons plus courteDomaines des faibles doses de RIs dans les deux modalits
AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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51/86
Sensibilit:
Rsolution spatiale
Rsolution temporelle
Physique
AVANTAGE TEP
Quantification
Radioprotection
mais: camras TEMP/TDM, CZT
ANALYSE FACTUELLEPhysique
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y q
Double information:
METABOLIQUE + Morphologique
Gamma-camraTEMP = TEMP/TDM
Tomographie par Emission de PositonsTEP = TEP/TDM
Meilleure rsolution spatiale de la TEP amliore la sensibilit par rapport la TEMP
L'adjonction de la TDM augmente la spcificit en TEMP et en TEP
La spcificit de chaque traceur dpend de sa physiologie
Les faits
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Les faits
Biologie
Physique
Disponibilit Economie
Impact clinique
ANALYSE FACTUELLEDisponibilit
7/25/2019 Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques Apramen Mai 2013 G Bonardel
54/86
99mTc 18F
mais: - Pnurie Molybdne
- Gnrateurs de 68Ga ou de 82 Rb
AVANTAGE TEMP
ANALYSE FACTUELLEDisponibilit
7/25/2019 Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques Apramen Mai 2013 G Bonardel
55/86
Combien de:
-TEP ?
-TEMP ?
-TEMP/TDM ?
-Camras CZT ?
Quelles activits (quantitatif, qualitatif) ????
Rsultats enqute unique mdecine nuclaire inexploitables
ANALYSE FACTUELLEDisponibilit
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600 praticiens DES de MN
220 units ou services de mdecine nuclaire(2/3 publics et 1/3 libraux)
LIVRE BLANC
450 camras TEMP (dont 150 TEMP/TDM)
110 TEP (tous TEP/TDM)
A titre de comparaison, 1200 scanners X et 500 IRM
AVANTAGE TEMP
Les faits
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57/86
Les faits
Biologie
Physique
Disponibilit Economie
Impact clinique
ANALYSE FACTUELLEEconomie
7/25/2019 Les Traceur TEP Sont Ils Une Alternative Aux Traceurs Monophotoniques Evolutions Technologiques Apramen Mai 2013 G Bonardel
58/86
Identifying top trends in Europe's nuclear medicine market
Anthony Stevens, PhD, director of Medical Options, London (www.medicaloptions.co.uk).
http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup&sub=mol&pag=dis&itemId=606759
The number of diagnostic nuclear medicine procedures (excluding PET) performed in France,Germany, Italy, Spain, and the U.K. rose by about 1% a year between 2007 and 2011, andFrance showed the highest level of growth in terms of patient numbers (+15% 2009-2011). 5.2 million patient visits in European nuclear medicine markets The European camera market is entirely replacement, most often with SPECT/CT
It takes around 10 years to introduce or replace an existing examination, so change will beslow.
ANALYSE FACTUELLEEconomie
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Identifying top trends in Europe's nuclear medicine market
Anthony Stevens, PhD, director of Medical Options, London (www.medicaloptions.co.uk).
http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup&sub=mol&pag=dis&itemId=606759
520 PET and PET/CT systems operating in 2012 in the five major European markets. 1 million of PET procedures in 2012 A department with two or more cameras, one of which is a SPECT/CT, will hope to havePET/CT in the next five years. This would put PET/CT in two-thirds of departments by 2017.
ANALYSE FACTUELLEEconomie
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Les verrous ANSM et CNAM
MRP assimils aux autres mdicaments mais: impossibilit de stocker et contrler des lots avant dlivrance, absence deffets pharmacologiques (doses traceuses), mdecine personnalise
Freins au dveloppement des traceurs TEP
AVANTAGE TEMP
a e re our sur nves ssemen
MRP seuls mdicaments en France ne pas trerembourss indpendamment
Procdure APUCEC bloque
Les faits
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Les faits
Biologie
Physique
Disponibilit Economie
Impact clinique
ANALYSE FACTUELLEImpact clinique
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Etudes (quand elles existent) comparent souvent desTEP/TDM de dernire gnration avec des scintigraphies
planaires ou TEMP seules (sans TDM)
Comparaison des performances diagnostiques mais rarement
impact clinique
ANALYSE FACTUELLEImpact clinique
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J Am Coll Cardiol. 2012;60:182837
tu es TEP p et tu es TEMP 7 p
Se 90% vs 85%
Sp 88% vs 85%
ANALYSE FACTUELLEImpact clinique
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Etudes (quand elles existent) comparent souvent desTEP/TDM de dernire gnration avec des scintigraphies
planaires ou TEMP seules (sans TDM)
Comparaison des performances diagnostiques mais rarement
impact clinique
TEP-FDG bien document
ANALYSE FACTUELLEImpact clinique
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Cancer 2009; 115(2):410-8
Monitorage CT (82%), RT (6%); RT-CT (12%) 54% de M+
26 -28% : changement de traitement
16 -19%: ajustement du traitement
42 - 47% d'impact clinique
91% pas d'autre examen d'imagerie
Les faits
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Biologie
Physique AVANTAGE TEP
AVANTAGE TEP
Disponibilit Economie
Impact clinique
AVANTAGE TEMP
AVANTAGE TEMP
?????????????????
PLAN
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ANALYSE FACTUELLE
EN PRATIQUE
En Pratique
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q
Cardiologie
Neurologie
Raction osseuse Cancrologie
Autres
EN PRATIQUECardiologie
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1 800 000 patients souffrant de cardiopathie ischmique (40 000dcs / an)
Cot et logistique du Rb82
raceur uor ou ours en ve oppemen
Exprience, robustesse et accessibilit des traceurs TEMP 99mTcou 201Tl
Dveloppement des camras TEMP CZT ddies
AVANTAGE TEMP
En Pratique
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Cardiologie
Neurologie
Raction osseuse Cancrologie
Autres
EN PRATIQUENeurologie
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750 000 patients souffrant de dmence (22 000 nouveaux cas / an)
Supriorit de la TEP-FDG par rapport la perfusion TEMP
EN PRATIQUENeurologie
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750 000 patients souffrant de dmence (22 000 nouveaux cas / an)
Supriorit de la TEP-FDG par rapport la perfusion TEMP
Ima erie de la neurotransmission: 123I-FPCIT vs FDOPA ???
123I-FPCIT 18F-FDOPA
EN PRATIQUENeurologie
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750 000 patients souffrant de dmence (22 000 nouveaux cas / an)
Supriorit de la TEP-FDG par rapport la perfusion TEMP
Ima erie de la neurotransmission: 123I-FPCIT vs FDOPA ???
Imagerie de la plaque amylode: Applications cliniques ???
(aide la recherche clinique?)
AVANTAGE TEP
En Pratique
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Cardiologie
Neurologie
Raction osseuse Cancrologie
Autres
EN PRATIQUERaction osseuse
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Indications rhumatologiques et orthopdiques (donnes dynamiques)
60 000 nouveaux cas de cancers de prostate
50 000 nouveaux cas de cancers du sein
Ex rience accessibilit TEMP BP-99mTc
Impact clinique TEMP/TDM BP-99mTc vs TEP/TDM FNa ???
AVANTAGE TEMP
En Pratique
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Cardiologie
Neurologie
Raction osseuse Cancrologie
Autres
EN PRATIQUECancrologie
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365 000 nouveaux cas de cancers chaque anne
Rvolution de la TEP-FDG pour les cancers hypermtaboliques
Place de la FDOPA et de la FCholine rciser et cots +++
Verrous administratifs et conomiques des autres traceurs
AVANTAGE TEP
Mentions spciales TEMP:
- Lymphoscintigraphie et GS
- SRS Octreoscan-111
In et MIBG-
123
I
En Pratique
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Cardiologie
Neurologie
Raction osseuse Cancrologie
Autres
EN PRATIQUEAutres
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Fonction rnale
Embolie pulmonaire
Endocrinologie (Thyrode, Parathyrodes)
Cardiologie (cavits cardiaques et insuffisance cardiaque)
Pathologies digestives
InfectionAVANTAGE TEMP
+/- TEP-FDG pour mdecine interne
CONCLUSION
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Saint Eloi
Evque de Noyon
Non, non, non, non, Saint Eloi n'est pas mort, (bis)Car il b. Encore (bis)
Le Pou et l'Araigne, dernier vers du refrain
La TEP avenir de la TEMP ?
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Des techniques en constante volution
Des appareils dimagerie de plus en plus performants dsormais
systmatiquement hybrides (TEMP-TDM, TEP-TDM et TEP-IRM) fournissantune double information avant tout mtabolique mais galement morphologique.
Des radiotraceurs de plus en plus nombreux et spcifiques
Une intgration progressive dans larsenal diagnostique des cliniciens aux cotsdes techniques de biologie et de radiologie
La TEP avenir de la TEMP ?
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Des techniques en constante volution
Des appareils dimagerie de plus en plus performants dsormais
systmatiquement hybrides (TEMP-TDM, TEP-TDM et TEP-IRM) fournissantune double information avant tout mtabolique mais galement morphologique.
Des radiotraceurs de plus en plus nombreux et spcifiques
Une intgration progressive dans larsenal diagnostique des cliniciens aux cotsdes techniques de biologie et de radiologie
La TEP avenir de la TEMP ?
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Des techniques en constante volution
Des appareils dimagerie de plus en plus performants dsormais
systmatiquement hybrides (TEMP-TDM, TEP-TDM et TEP-IRM) fournissantune double information avant tout mtabolique mais galement morphologique.
Des radiotraceurs de plus en plus nombreux et spcifiques
Une intgration progressive dans larsenal diagnostique des cliniciens aux cotsdes techniques de biologie et de radiologie
La TEP avenir de la TEMP ?
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OUI potentiellement mais pas tout de suite et pas de manire exclusive
28 millions dexamens scintigraphiques 2 millions dexamens TEP
Nombreux obstacles surmonter notammentadministratifs et conomiques
Exemples: - L'IRM n' a pas supprim l'imagerie X- La TDM n'a pas supprim la RX standard
La TEP avenir de la TEMP ?
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Changement de paradigme:
Passer de la balance "Risques / Bnfices"
" "
Adapter les outils aux besoins sanitaires de la population, en relativisant lesproblmes de radioprotection et de scurit sanitaire pour mieux apprhenderles ralits mdico-conomiques et le service mdical rendu.
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