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Les virus des hépatites

Virus de l’hépatite B

Principale cible = foiefoie

Les virus des hépatites

– Hépatite A (HAV)

– Hépatite B (HBV)

– Hépatite C (HCV)

– Hépatite D (HDV, agent delta)

– Hépatite E (HEV)

– Hépatite G (HGV)

• Autres causes virales d’atteintes hépatiques : – Herpesviridae (CMV, EBV)

– Arbovirus (fièvre jaune)

– Arénavirus (fièvre de Lassa)

– Filovirus (Marburg, Ebola)

fécal-oral

parentéral

parentéral

parentéral

fécal-oral

parentéral

oui

oui

non

non

+/- courte

+++ longue

+/- courte

+++ longue

+/- courte

ARN / non

ADN / oui

ARN / oui

ARN / oui

ARN / non

ARN / oui

Picornaviridae

Hepadnaviridae

Flaviviridae

Satellite

Calicivirus-like

Flaviviridae

VHA

VHB

VHC

VHD

VHE

GBV

Mode de transmission

Résistance en milieu extérieur

VirémieAcide nucléique/ enveloppe

FamilleVirus

1. Structure

1989

1990

1977

Particules deDane= virus complet

Tubules

Sphères

VHBAgAustralia(enveloppe)

Principaux antigènes du VHB– Protéines de surface

• Ag HBs

– Protéines de capside

• Ag HBe (retrouvé dans sérum des patients)

• Ag HBc (core ou capside) (retrouvé dans hépatocytes mais pas dans le sérum)

– Polymérase

• comparable à transcriptase inverse des Rétrovirus

Cycle de réplication du VHB– ADN partiellement double brin

– Cycle de réplication passe par intermédiaire ARN (activitétranscriptase inverse)

– ADN persiste dans cellules infectées sous forme épisomaleou intégrée

– Pas d’effet cytopathique

– Destruction des hépatocytes infectés par réponse immune

• Virus défectif– Réplication conditionnée par VHB

– Composition :• ARN• capside (antigène Delta)• enveloppe empruntée à VHB : HBs

VHD

Virus « non A- non B »1989 : biologie moléculaire (M. Houghton)

VHC

• 6 génotypes (1 à 6) et 80 sous types (a, b, c…)• différences géographiques

– France 1b, 1a, 2a, 2b, 2c, 3a

• transmission – 1b : transfusion sanguine– 1a, 2 et 3a : toxicomanie intraveineuse

• réponse aux antiviraux (INF-ribavirine)– 1a et 1b : moins bonne réponse/2 et 3

VHC

GBV

• GBV-A

• GBV-B

• GBV-C ou virus GB-C => homme

• Infection chronique fréquente

(0.6 à 20% des donneurs de sang sont positifs)

• Associé à aucune pathologie humaine à ce jour

singe

2.1. Transmission de l’hépatite A

Virus strictement humainstrictement humain

Contamination fContamination féécalecale--oraleorale : directe (mains)

ou indirecte (coquillages, eau).

2. Epidémiologie

– Zone tempérée• fin automne• sporadique ou petites épidémies limitées• endémicité faible

– < 15 % des sujets anticorps à 20 ans

– Zone tropicale• toute l’année• anticorps présents chez la plupart des enfants• endémicité forte

– 70-100 % des sujets anticorps à 20 ans

VHA

Virus strictement humainstrictement humain

Contamination par voie percutanContamination par voie percutanééee (par le sang et le matériel

injectable) et par les set par les séécrcréétionstions (salive, sperme, sécrétions

vaginales)

Transmissions sexuelle et périnatale +++ en zones d’endémie.

• 2 milliards d’individus infectés / 350 millions de porteurs chroniques.• Prévalence = 4 à 15% jusqu’à 70 à 95%

2.2. Transmission de l’hépatite B

France : 1300 morts / an (1000 à cause du SIDA)

Monde 350 millions infections chroniques

Prévalence > 10 %

Prévalence < 0,5 %

2.3. Transmission de l’hépatite C

1ers tests sérologiques

VHC : infection fréquente

France : 550 000 – 660 000

Monde : 170 millions

VHC : 70 % dans certaines populations !

1960-1985Antimoine

Depuis 1985 : praziquantel par VO

18% de la population

Jusqu’à plus de 50% chez adultes > 40 ans

(Bilharziose)(Bilharziose)

Infection aiguë Infection chronique

Virus Hépatite

asymptomatique

Hépatite aiguë Hépatite

fulminante

Hépatite

Chronique

Cirrhose Carcinom

e

VHA 90% 10% Rares0.2 à 0.4%

0 0 0

VHB 90% 10% 1% 10% 30% 40%

VHC 95% 5% 0 85% 20% 25%

3. Clinique

Incubation variable : 1 mois pour VHA, 3 mois pour VHB.

Une hépatite virale aiguë évolue en trois phases :

• Pré-ictérique (4 à 7 jours) : troubles digestifs, asthénie, rash, arthralgies

• Ictérique (8 à 30 jours) : ictère, oligurie, décoloration des selles

• Phase de convalescence (plusieurs mois)

Il existe des formes cliniques majeures (hépatite fulminante) ou mineures, voire inapparentes

• Manifestations extra hépatiques

– VHB/complexes immuns circulants • périartérite noueuse

• polyarthrite

• glomérulonéphrite

• polyradiculonévrite

Pouvoir pathogène du VHD

– Co-infection avec VHB :• hépatites aiguës sévères

• hépatites fulminantes ++

– Sur-infection chez patient VHB + :• hépatites fulminantes 10%

• hépatite chronique 60-70%

Epidémiologie

– 15 millions personnes/monde (Afrique, Am du sud)

– Drogués, polytransfusés

– Italie du sud (++)

– Caliciviridae• ARN monocaténaire de polarité positive

• Virus nu

– Épidémies à transmission fécale-orale• Asie (Inde), Afrique et Amérique du sud

– Hépatite aiguë en 2 à 10 semaines• Grave chez femme enceinte, 3ème trimestre (mortalité 20%)

Pouvoir pathogène du VHE

SSéérologierologie / tests ELISA : IgG + IgM

4. Diagnostic

4.1. Diagnostic de l’hépatite A

Hépatite B aiguë Hépatite B chronique

= persistance de AgHBs > 6 mois

• sérologie : tests ELISA (AcAc antiHBsantiHBs, AcAc antiHBeantiHBe, AcAc antiHBcantiHBc)

• diagnostic direct : test de détection d’antigènes (AgAg HBsHBs, AgAg HbeHbe)

• charge virale (PCR quantitative)

4.2. Diagnostic de l’hépatite B

• HBs +

• HBE +

• Anti-Hbe -

• Anti-HBc + (IgM)

• Anti-HBs –

– �

Phase aiguë

• HBs -

• HBE -

• Anti-Hbe +

• Anti-HBc + (IgM)

• Anti-HBs –– �

Infection récente« fenêtre »

AgHBs a disparu

Ac correspondant pas encore

apparu

• HBs -

• HBE -

• Anti-Hbe -

• Anti-HBc + (IgG)

• Anti-HBs +– �

Phase post-infectieuseHépatite guérie

Les anticorps anti-HBS

signifient guérison et

immunité

Mutant pré-C (précore) : hépatite chronique avec AgHBe -

= Codon stop

Hépatite chronique

� Persistance de Ag HBs pendant plus de 6 mois

Profil classique : Ag HBs + Ac anti-HBs –Ag HBe + Ac anti-HBe –Ac anti-HBc +Charge virale +transaminases augmentées

Gène codant pour les

protéines H

Bcet H

Be Ag HBc

Ag HBe

Mutant pré-C :

• (Ag HBc +)

• Ag HB e -

Sélection des mutants préC au moment de la séroconversion anti-HBe

=> Échappement à la réponse immune

⇔ 50% des

hépatites

chroniques à

VHB

Mutant S :

Mutation sur gène codant pour Ag HBs (Gly145Arg)

Rares

=> Échappement à la vaccination (pb de formulation des vaccins dans avenir)

=> Diagnostic

sérologie :

tests ELISA

+ test de confirmation (immunoblotting - RIBA)

Si positivité : confirmation par 2ème test ELISA différent

+ PCR

diagnostic direct :

test de détection d’antigènes (Ag de capside)

PCR qualitative ou quantitative

Indications : confirmation d’une sérologie + suspicion de primo-infection avec ELISA -

génotypage (séquençage de la région 5’ non codante) génotype 1 moins sensible aux traitements antiviraux

4.3. Diagnostic de l’hépatite C

– Ag HD dans sang (IF ou ELISA)

– Génome / PCR

– IgM et IgG anti-HD

– Ag HD dans foie (IF)

4.4. Diagnostic de l’hépatite D

Prévention de l’hépatite A

= règles d’hygihygièènene(cf transmission fécale-orale, transmission par l’eau)

Prévention de l’hépatite B et de l’hépatite C

= screening des dons de sang

+ prévention de la transmission sexuelle : préservatifs

5. Prévention

Vaccins contre VHB et VHA Vaccins contre VHB et VHA ++++++++

• Vaccin contre le VHB = sous-unités antigéniques ; 2 injections à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 ou 12 mois (=>Ac anti-HBs positif)

• Vaccin contre le VHA = vaccin inactivé ; 1 injection + rappel à 1 an + rappel à 10 ans

vaccin combiné VHA + VHB

Vaccin VHA recommandé• Sujets exposés professionnellement

• Travail en collectivité (jeunesse handicapée)

• Sujets maladie chronique du foie

• Homosexuels masculins

• Voyages en zone d’endémie

• Havrix (vaccin inactivé)

• Havrix 360 et Havrix 720 (sujet de moins de 15 ans)

• Havrix 1440 (sujet de plus de 15 ans)

• Twinrix anti hépatite A et anti-hépatite B

Vaccin VHB

• 1964 : Blumberg => Antigène Australia (marqueur d’une hépatite virale post-transfusionnelle)

• 1975 : Philippe Maupas (tours) premières vaccinations par Ag Australia (HBs), purifié à partir de plasmas de porteurs chroniques

• 1986 : premier vaccin commercialisé (génie génétique)

• Vaccination avec Ag HBs• injection SC J0, 1 mois et 6 mois

• personnels de santé

• enfants scolarisés (polémique : sclérose en plaques)

• Immunité chez 95 à 98% des vaccinés

• Protection si Ac anti-HBs > 10 UI/l

Septembre 2004

Risque : 1/500 000Intérêt vaccination des nourrissons : absence de myéline

6. Traitement des hépatites B et C (chroniques)

Traitements antiviraux

• Traitement des hépatites B chroniques :

(interféron + vidarabine) lamivudine (3TC, antirétroviral)adéfovir (si résistance au 3TC)

• Traitement des hépatites C chroniques :

peg-interféron + ribavirine

Si hépatite fulminante ou cirrhose décompensée

⇒Transplantation hépatique

Risque de récidive +++ si transplantation suite àhépatite chronique C ou B

Virus TT : 1997 / Japon

hépatites transfusionnelles non-A, non-B, non-C

Etc…