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L’HépatiteCen2019Changerlesmodèlesdesoinspouréradiquer
JournéesEndoscopieLIVE– 1er février2019DrPaulineGuillouche
Hépato-gastro-entérologue
Avant2017
Oùsontpasséslespatients?
Aujourd’hui
Avons-nousguéritoutlemonde?!
Danslasalled’attentedel’HGElibéralouhospitalier…
NON!
Oùsontpasséslespatients?
Danslarue,danslessquats,ensituationprécaire,dansleshébergementstemporaires,danslesZAD
Usagers de drogue – DétenusMode de contamination principal : par le sang +++Usage de drogues par voie intraveineuse, sniff ouconsommation de crack :• partage de matériel d’injection (seringue, cuillère,filtre, eau, coton, tampon)• par voie nasale (partage de la paille)
Quisont-ils?(1)
Pillonel Jetal.BullEpidemiol Hebd 2012Tohme RAetal.Hepatology 2010
Lesusagersdedrogue=LEréservoirdel’infectionenFrance
PrévalenceVHCchezUD
• EtudeCOQUELICOT2011– Échantillonaléatoirede1418UD
PiocheC.etal« Estimationdelaprévalencedel’hépatiteCenpopulationgénérale,Francemétropolitaine,2011 »BEHn°13-14/17mai2016EtudeCOQUELICOT2011Weill-Barilletetal.Rev Epidémiol SantéPublique2016Jauffret-Roustide Metal.EstimationdelaséroprévalenceduVIHetdel’hépatiteCchezlesusagersdedroguesenFrance.Premiersrésultatsdel’enquêteANRS-Coquelicot2011.BullEpidémiol Hebd.2013
Fléchissement de la séroprévalence globale du VHC (44 %) en comparaison à 2004 (60 %)
45000UDIavecARNVHC+
• Contamination par le VHC souvent au début du parcoursd’injection
• Le jeune UD = très à risque car inexpérimenté et peuinformé
• Une séroconversion VHC est 10 fois plus fréquente lorsde la 1ère année qu’après 5 ans d’UD
• Les toutes 1ères injections se font dans 2/3 des cas parune autre personne
• Souvent plus « ancienne »• Et donc possiblement porteuse du VHC• Et sans matériel propre dans 62% des cas
MaherLetal.Addiction2006Royetal.Addiction2002
HuntNetal.Grugs Educ Prev Policy1998
ParticularitésduVHCchezUD
Population psychiatriqueSéroprévalence de l’hépatite C : 5 à 7%75% des patients hospitalisés à temps plein ou en hôpital de jourde psychiatrie présentaient des facteurs de risque d’infection parle VHCSouvent population précaire, incarcérée, avec usage passé ouactif de droguesLongtemps tenus à l’écart du traitement en raison des effetsindésirables de l’Interferon
Quisont-ils?(2)
ChiuYLPsychiatry Res.2017Dec;258:217-220.RosenbergSDAmJPublicHealth.2001Jan;91(1):31-7.
LangJPAnnMedInterne2002Nov;153(7Suppl):2S22-30Benassi S.PrévalencedeshépatitesBetCchezlespatientssouffrantdetroubles
psychiatriques.Thèsedemédecine,psychiatrie.UniversitédeStrasbourg,octobre2009.
MigrantsSéroprévalence de 2 à 5% selon leur origineParce qu’ils sont originaires de zones avec uneprévalence importante du VHCEt parce qu’ils sont UD pour certains
Quisont-ils?(3)
Comitémédicalpourlesexilés(Comede);Observatoiredel’accèsauxsoinsdelamissionFrance.Rapport2011.
Roudot-Thoraval Fetal.Paris:69esJournéesdel’AFEF,2011.
Objectifsfrançais
• Obtenir le plus rapidement possible l’élimination de l’infection par le virus del’hépatite C (VHC) en France, si possible avant 2025.
• L’élimination est définie comme une diminution de 90 % des nouvellesinfections, associée à une réduction de la mortalité liée au VHC de 65 %.
RecommandationsAFEFpourl’éliminationdel’infectionparlevirusdel’hépatiteC,enFrance.Mars2018.
• Entre 2014 et 2018, un traitement a été initié chez plus de 60000 personnes
• Le nombre de patients qui restaient encore à traiter en juin2018 peut être estimé à 110 000
Janv2014 Janv2015 Janv2016 Janv2017 Janv2018 Juin20180
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000 170000161458
148231134190
115278 108593
MelinP,Saint-Dizier,AASLD2018,Abs.1571actualisé
EpidémiologieenFrance
LacascadedepriseenchargeduVHC
110000
50000
2018
2016
• Stratégie de dépistage ciblé, en informant mieux lepublic et les médecins :– Campagnes d’information sur VHC grand public /professionnels– Incitation de tous les médecins (MG et MS) à dépister(CSAPA, CAARUD, PASS, prisons)– Nouveaux outils : TROD, buvards (non remboursés…)• Elargir les stratégies de dépistage à tous les adultesau moins une fois dans leur vie en associant à VHB etVIH (non validé par l’HAS)
1.Améliorerl’identificationdespatients
• Pour les patients les plus vulnérables / plus éloignésdu soin :
– Parcours de soins adaptés selon la typologie despatients– Participation de médiateurs en santé, acteurs dumédico-social (équipe dépendante)– Consultations avancées avec évaluation de la fibrose(fibroscan®) (dépend des ressources locales)• Simplifier l’accès aux soins :– Élargissement des prescripteurs (en projet – 2019 ?)
2.Améliorerl’accèsautraitement
Réduirelesétapesdusoinpourdiminuerlenombredeperdusdevue
Dépistageprisedesang
Chercherlesrésultats
RDVavecl’hépato
AllerauRDV
Effectifinitial100%
SuivreleTT
Guérison
PatientsARNVHC+
Effectiffinal10%
Perdusdevue
Perdusdevue
Perdusdevue
Perdusdevue
Perdusdevue
Dépistageprisedesang
Chercherlesrésultats
RDVavecl’hépato
AllerauRDV
X
Effectifinitial100%
SuivreleTT
Guérison
PatientsARNVHC+
Effectiffinal90%
XXX
TESTandTREAT
ChangerlesmodèlesdesoinsQuelsmodèlesfonctionnent?
• Depuis mars 2016, tous les médecins généralistespeuvent prescrire le traitement
• Nombre de patients traités entre mars 2016 et juin2017 : 44 382
• Prescription par des généralistes dans 46 % des cas• Prescription par les généralistes plus fréquente– Dans les zones rurales– Dans les zones à forte population indigène
• 16 mois : 7,9 % personnes infectées par le VHC ont ététraités
L’expérienceAustralienneTraitementsprescritsparlesMG
è L’ouverture de la prescription aux généralistes permet l’accès au traitementdes populations plutôt défavorisées, loin des zones urbaines
ScottN,Australie,EASL2018,Abs.THU-052actualisé
• Randomisation des UDIV VHC+ pour une prise en charge thérapeutique del’hépatite C soit dans une structure de soins primaires, soit dans un centreexpert.
• 97 % des patients avaient un antécédent d’injection de drogue et 49 %s’étaient injectés dans les 6 derniers mois.
L’expérienceAustralienneLapriseenchargeduVHCdanslesstructuresd’addictologieaugmentel’accèsautraitement
5952
3934 32
15
57
38
25
17 1611
0
10
20
30
40
50
60 CentreprimaireCentretertiaire
Participan
ts
Randomisés Bilanéligibilitécomplété
Eligible AADdébuté EvaluablepourRVS12
RVS12
74%vs39%
WadeA,Australie,EASL2018,Abs.THU-410actualisé
• Cohorte de 31 patients écossais SDF• Age moyen : 41 ans, 70 % de patients F0F1 et < 10 % cirrhotiques• Usagers de drogues actuels : 19,4 %• Traitement par TSO : 83,8 %• Dispensation quotidienne/hebdomadaire : 83,3 %/16,7 %
L’expérienceEcossaise
0
10
20
30
40
50
60
70
RVS12 Perdusdevue Echecvirologique*
65,4
23,1
12,5
Patie
nts(%)
n=17 n=6 n=3
Efficacitéchez26 patientsayantcomplétéletraitement23%deperdusdevue
DavidsonK,Ecosse,EASL2018,Abs.THU-049actualisé
è Prise en charge deproximité simplifiéemultidisciplinaire.
è Implication importante despharmaciens de ville dans laprise en charge en Ecosse.
• EtudeàlacliniqueJohnHopkinsHIV,Baltimore,USA• 144UDI,VIH+/VHC+,nontraitéspourleurhépatite,randomisésen3brasselonle
typed’accompagnementautraitement:soinshabituels(SH),SH+incitationsfinancières,SH+pairs-mentors
• Objectif principal de l’étude : proportion de patients débutant les AAD
L’expérienceAméricaineL’engagement dans le traitement par AAD semble améliorépar les pairs
Proportiondepatientsdébutantletraitement
67 %
83 % 76 %
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SH SH+pairsmentors
SH+incitationfinancière
• Parmiles110patientsayantdébuté leTT:
• 100ontatteintlaRVS12– 10n’ontpasatteintlaRVS12
• 1réinfection(1b→1a)
• 2rechutes
• 6arrêtsprématurésdutraitement(5<28jours)
• 1décès
WardK,Etats-Unis,AASLD2017,Abs.76actualisé
• Equipe mobile hépatites créée en juillet 2013
• Equipe multidisciplinaire :
– 1 Hépato
– 3 IDE dont 1 IDE coordonateur
– 1 travailleur social
– 1 éducateur
– 1 secrétaire
• Sites extra-hospitaliers et camping-car aménagé
• Populationscibles:– UD– SDF– Migrants– Détenus– Populationpsychiatrique
L’expériencePerpignanaise
Lesrésultats2013- 2017
RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018
100,00 94,0081,00 78,00 77,00
0,00
50,00
100,00
ARNVHC+ Fibroscanetdépistageréalisés
Décisiontraitements
Traitementsdébutés
Guérison
Cascadedesoins
• PrincipeduRDVunique• « Allervers »grâceaucampingcar
• En5heures:– DépistageTROD– ChargeviraleCepheid GeneXpert (<2h)– DépistagedeFibroseFibroscan Mobile– Educationthérapeutique– Prescriptiondutraitement
• Pasdeperdusdevuepossible!
Testtotreat depuisMars2018
RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018
LesrésultatsMars– Aout2018
RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018
9sessions
52patientséligibles
51patientsontparticipé
29(57%)avaientunARN+
27(93%)ontdébutéuntraitement
Conclusion
Conclusion
L’objectifestl’éradicationduVHCen2025,Pourcelailfauttraiternosmalades,Pourlestraiterilfautlesdépister.
https://dubruitcontrelhepatitec.com/
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