Luxations de la cheville et de larrière-pied Elles sont rares Tibio-astragaliennes ou talo-crurales...

Luxations de la cheville et de l’arrière-pied

Elles sont rares

• Tibio-astragaliennes ou talo-crurales (exceptionnelles)

• Sous-astragaliennes ou sous-Taliennes (les plus fréquentes)

• Médio-tarsiennes (exceptionnelles)

• Énucléations de l’astragale (exceptionnelles) = triple luxation

Stade 2 Stade 3 (énucléation post-int)

Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues

avec les fractures de l’astragale

La stabilité est apportée par l’ostéosynthèse

(vis ou broches)

Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues

avec les fractures de l’astragale

La nécrose de l’astragale existe dans 50 % des cas

Les luxationspéri-taliennes

2 articulations + Sinus du tarse

Rappel anatomique

Dessins JL Besse

LIGAMENTS

• Talo - Calcanéen latéral

• Talo - Calcanéen post.

• Interosseux (ligt en haie)

Dessins JL Besse

Médio-tarsienne (Chopart)

1 – Articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne)

Dessins JL Besse

Dessins JL Besse

Ligament bifurqué (en Y de Chopart)

Faisceau interne

calcanéo-naviculaire ext.

ligt Calcanéo-Cuboidien dorsal

ligt bifurqué (en Y de chopart)

ligt Glénoidien

(Calcanéo- Naviculaire inf.)

MEDIO-TARSIENNE : vue supérieure

ligt Interosseux.

Faisceau externe

calcanéo-cuboidien int.

commun aux 2 articulations

insertion calcanéenne

puissant - solide

1 - faisceau interne : Calcanéo-scaphoïdien externe

2 - faisceau extene : Calcanéo-cuboïdien interne

Dessins JL Besse

Vascularisation Artère pédieuse et tibiale post.

1 - Pédicule antérieur et supérieur (a. Pédieuse)

2 - Pédicule interne (a. Tibiale post.)

3 - Pédicule inférieur = arcade sinus du tarse +++ (pédieuse + tibiale post.)

4 - Pédicule postérieur (a. péronière) inconstant

Dessins JL Besse

Biomécanique

Les art. sous-talienne + médio-tarsienne

forment un complexe articulaire mécaniquement lié,

assimilable à 1 seule articulation à 1 degré de liberté

Axe de Henke

Dessins JL Besse

• Flexion Plantaire

• Supination

• Adduction

Les 3 articulations

Talo-crurale + Sous-talienne + Médio-tarsienne

Ont 2 mouvements combinés

• Flexion Dorsale

• Pronation

• Abduction

INVERSION ÉVERSION

Luxations Tibio-astragaliennes

Traumatismes violents (flexion plantaire + torsion de la cheville)

Plusieurs formes de luxations :

- interne

- postérieure

- antéro-supérieure

- externe

Exemple de luxation interne

Luxations Tibio-astragaliennes

Souvent ouvertes (30 % à 50 %)

Lésions tendineuses (Achille - extenseurs - fibulaires )

Lésions des pédicules pédieux et/ou tibial postérieur

nerf fibulaire superficiel et/ou sural

Luxations Tibio-astragaliennes

Traitement des luxations tibio-astragaliennes

Réduction en Urgence ± Réparation vasculaire

• Réduction + plâtre 45 jours

• ± Réparation ligamentaire en fonction de

la stabilité obtenue après réduction

Évolution des luxations tibio-astragaliennes

• Instabilité chronique possible

• Arthrose (50%)

* Lésions ostéochondrales initiales

* Lésions de l’art. tibio-péronière inférieure

* Surtout en cas de luxation ouverte

Luxations sous-astragaliennes

ou «sous-taliennes»

Les plus fréquentes des luxations péri-taliennes

Luxation de l’ensemble calcanéo-pédieux au dessous du talus maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire

Luxations sous-astragaliennes

1 / Accidents du trafic

2 / Chutes de haut

3 / Sports : Sauts, torsions

Le déplacement du pied sous-talien peut être :

EXTERNE ou INTERNE

Luxation externe

Luxation interne

Dessins JL Besse

• Traumatisme en inversion et équinisme du pied

•1er degré = luxation Talo-Naviculaire

( rupture ligt. Talo - naviculaire dorsal)

• 2ème degré = luxation Sous-Talienne

( rupture ligt. interosseux)

1 / Luxations internes (85 %)

Inversion forcée en flexion

(rupture des ligaments externes et du ligt en haie)

Inversion forcée en flexion

(rupture des ligaments externes et du ligt en haie)

Vue externe

Vue interne

Luxation sous-talienne et médio-tarsienne

2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979

• MECANISME

Pied fixé en éversion

Inclinaison latérale brutale

abduction + rotation externe

• 1er degré = luxation sous-talienne et talo-Naviculaire

( rupture du LLI puis du ligament interosseux)

• 2ème degré = luxation talo-calcanéo-naviculaire-externe

(rupture ligament. talo-naviculaire dorsal)

2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979

Dessins JL Besse

EXTEXT

Photos JL Besse

Lésions associées aux luxations sous-taliennes

Inversion* Lésion du LLE

* Fracture de la malléole externe

Équinisme

* Fracture postérieure du Talus

tubercule post-ext (Cloquet Shepherd)

Lors de la luxation Talo - Naviculaire :* Fracture Naviculaire

* Fracture de la tête du Talus

Fractures associées (20 % des cas)

Exemple de luxation associée du Lisfranc et d’une fracture du talus

Photos JL Besse

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes

Contrôle après réduction

Réduction sous AG : Traction sur le talon en Flexion plantaire et éversion

Embrochage percutané

Plâtre 45 J

Photos JL Besse

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes

Embrochage percutané

Plâtre 45 J

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes

Embrochage percutané

Plâtre 45 J

Dans les cas instables, les 3 articulations sont stabilisées par les broches

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes

Photos JL Besse

Traiter les lésions associées

Photos JL Besse

60 % à 80 % de douleurs et /ou de raideurs

Luxations internes : évolution en général bonne

Luxations externes : pronostic plus réservé

(lésions associées plus fréquentes - traumatismes violents)

Arthrose fréquente

Évolution des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes

Photos JL Besse

LUXATIONS MÉDIO-TARSIENNES pures

Très rares

PARTIELLES

internes

externes (+ rares)

TOTALES

plantaires

dorsales

Luxations médio-tarsiennes (Chopart)

4 formes de luxations :

• internes

• externes

• plantaires

• dorsales

Luxation externe Luxation interne

Luxation plantaire

• Le pied est raccourci

• La voûte plantaire

est effacée (plantaire)

ou exagérée (dorsale)

Luxations médio-tarsiennes (Chopart)

Luxation dorsale

Luxations médio-tarsiennes (Chopart)

Réduction

Contrôle radioscopique

ou chirurgical

Broches percutanées

Plâtre 6 semaines

Complications

Fractures associées fréquentes

Fract de la tête du talus

Fract naviculaire

Interpositions tendineuses

Luxation plantaire :

jambier ant. , tendons extenseur

Luxation dorsale :

jambier post.

• Favorable, le plus souvent

• Arthrose médio-tarsienne (ouverture cutanée, fractures associées)

Évolution des luxations médio-tarsiennes

Énucléation du TALUS

Triple luxation du Talus

3 à 4 % des lésions du talus

Traumatismes violents (défénestration - accidents du trafic)

2 formes cliniques :

Forme antéro-externe

Forme postéro-interne (rare)

Exemple d’énucléation externe

Exemple d’énucléation interne

Exemple d’énucléation externe de l’astragale

• L’ouverture cutanée est fréquente > 75 % des cas• Lésions associées

* tendineuses

* osseuses (pilon tibial, malléoles…)

1/ Traitement avec conservation de l’astragale

Nécrose secondaire constante mais souvent bien tolérée

* Talus lavé, réintégré et stabilisé par des broches

* Antibiothérapie

3 ans3 ans

La nécrose secondaire est constante et suivie de graves séquelles (perte des connections vasculaires)

Exemple de luxation interne suivie de nécrose avec évolution favorable

Autre exemple de réduction maintenue par broches avec évolution favorable

Photos JL Besse

2 / Traitement non conservateur

Astragalectomie

mauvais résultats : bascule en varus, raideur, douleurs

Triple arthrodèse d’emblée

consolidation difficile à obtenir car l’astragale n’est plus vascularisé

Arthrodèse tibio-calcanéenne

- d’emblée : avec utilisation d’auto-greffe ou allogreffe

- en 2 temps : fixateur externe puis greffe

énucléation ouverte de stade 3

Astragalectomie

+ arthrodèse calcanéo-cuboidienne

+ lambeau libre (gd dorsal)

Photos JL Besse

F.D.

F.P..

1 an

Astragalectomie

+ arthrodèse calcanéo-cuboidienne

+ lambeau libre (gd dorsal)

On a pu péserver une petite mobilitéPhotos JL Besse

Luxations associées

Luxation sous-talienne et MT + Lisfranc

Luxations métatarso-phalangiennes

Luxations associées

Fin